养老院老年人健康档案

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

老年人健康档案

（模板）

县（市、区）乡（镇）村居民组

姓名：

户籍地址：

联系电话：

责任医生：

建档单位：

建档人：

建档时间：年月日

个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生

日期

□□□□□□□□

身份证号工作单位

本人电话联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□

既往史疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月

□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月

手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□

家族史

父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史1无2有：疾病名称□

残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□

生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱

□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

□禽畜栏1单设2室内3室外

□

健康体检表

姓名：编号□□□-□□□□□

体检日期年月日责任医生

内容检查项目

症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一般状况

体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压

左侧/ mmHg

右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm

体质指数

（BMI）

Kg/m2 老年人健康状态

自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自

理能力自我评估

1 可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3 中度依赖（9～18分)

4 不能自理（≥19分）

□老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□

生活方式体育锻炼

锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□

每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年

锻炼方式

饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况

吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□

日吸烟量平均支

开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁

饮酒情况

饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□

日饮酒量平均两

是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□

开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是2否□

饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□

职业病危害因素

接触史1无2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无2有

放射物质防护措施1无2有

物理因素防护措施1无2有

化学物质防护措施1无2有

其他防护措施1无2有

□

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□

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脏器功能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

□

□

□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□

查体

眼底* 1正常2异常□皮肤

1正常 2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其

他

□巩膜1正常 2 黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺

桶状胸：1否2是□

呼吸音：1正常2异常□

罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐

杂音：1无2有

□

□腹部压痛：1无2有

包块：1无2有

肝大：1无2有

脾大：1无2有

移动性浊音：1无2有

□

□

□

□

□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消

失

□肛门指诊*1未及异常2 触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□

妇科*

外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□