养老院老年人健康档案
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老年人健康档案
（模板）
县（市、区）乡（镇）村居民组
姓名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建档人：
建档时间：年月日
个人基本信息表
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～