养老院健康档案
很实用！养老机构如何做好健康档案管理（含具体表格和实施措施）
很实用！养老机构如何做好健康档案管理（含具体表格和实施
措施）
整理：万仁涛；图片为作者拍摄。本文约3300字
图为厚朴养老团队在河南周口某养老机构开展养老服务质量大检查；图片拍摄于2019年12月27日
规范化管理，是很多养老机构挂在嘴边但又无从下手的一件事。
2019年以来，我们受几个地市民政部门委托，根据民政部《养老院服务质量检查指南（115项）》要求，在河南省多个地级市开展养老服务质量大检查。走访了三四百家不同性质、不同规模的养老机构，我发现，很多院长都迫切希望快速提升机构服务质量，快速实现规范化管理。
在检查过程中，我们发现，有些养老机构在适老化无障碍、消防等“硬件”方面满足不了国家要求，这种整改是需要花费大笔资金的；
有些养老机构在人员配置上面不充足，人员要求不达标，这个是需要花费时间来补充提升的；
实现规范化管理，要么花大钱，要么花大把时间才能见效。那么，应该从哪里下手成本最低又见效最快？
我认为，从内部的流程管控开始，是最容易突破的。这其中，至为关键的一环，就是老年人的健康档案管理。
健康档案，我的感觉是在日常管理中很容易被忽视，但是，一盒档案挂着两头：一头是机构，一头是老年人。把这个事情做好了，在某种程度上自然能带动机构的规范化管理。
那么，养老机构健康档案管理应该怎么做到规范化？结合我们开展养老服务质量大检查的观察与多个地方出台的相关标准，我做了如下梳理，供大家参考。
建立健康档案有啥基本要求？
所谓的健康档案，就是对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等不同形式的历史记录。
养老院老年人健康评估档案
养老院老年人健康评估档案
1. 背景
随着人口老龄化趋势的加剧，养老院成为了许多老年人的主要居住选择。为了确保养老院的老年人能够获得适当的护理和医疗服务，养老院需要建立健康评估档案，以综合评估老年人的健康状况和需求。
2. 目的
养老院老年人健康评估档案旨在收集、整理和记录老年人的健康信息，以便养老院可以更好地了解老年人的健康状况，制定个性化的护理计划，并提供相应的医疗服务。该档案还可用于老年人的跟踪监测和评估效果，以便不断优化服务。
3. 内容
养老院老年人健康评估档案应包括以下内容：
3.1 个人信息
记录老年人的基本个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
3.2 健康史
记录老年人的过往疾病史、手术史、药物使用史等与健康状况相关的信息。还应包括家族病史，如遗传性疾病或其他与老年人健康相关的家族成员状况。
3.3 生活方式
记录老年人的日常生活方式，包括饮食惯、作息规律、体育锻炼等。这些信息有助于评估老年人的生活质量和健康风险因素。
3.4 心理状况
评估老年人的心理健康状况，包括认知能力、自理能力、情绪状态等。这些信息有助于确定老年人的心理护理需求和提供相应的支持。
3.5 体格检查
记录老年人的身体检查结果，包括血压、心率、体重指数等。此外，还应包括皮肤状况、视力听力等检查结果，以全面评估老年人的身体健康状况。
3.6 其他评估工具
根据实际情况，养老院可以选择适当的评估工具，如老年人生活质量评估表、疼痛评估工具等，以补充评估档案内容并提供更全面的健康评估。
4. 保密与使用
养老院应确保老年人健康评估档案的保密性，妥善保存老年人
养老院健康档案模板
老年人健康档案
姓 名：
建档日期：
基本信息
基本 信息 姓 名： 性 别：□男 □女 出生日期： 年 月 日
年 龄： 岁 国 籍：
出生地： 省（区、市） 市 区
籍 贯： 省（区、市） 市 民族：
身份证号：
婚 姻：□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □其他
现 住 址： 省（区、市） 市 区（县）
电话： 邮编：
户口地址： 省（区、市） 市 区（县） 邮编： 原工作单位： 职业：
监护人姓名： 关系： 电话： 单位：
付费 方式 □城镇职工基本医疗保障 □城乡居民基本医疗保险 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他
入住机构时间： 年 月 日 离开机构时间： 年 月 日 住机构 天
入住机
构时身
体状况
离开机
构时身
体状况
离开机构原因：□回家 □转其他养老机构 □转院就医 □死亡 □其他
签名：年 月 日
健康体检记录
姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 民族： 文化程度： 入住方式：□步行 □轮椅 其他：□拐杖 □助行器 □假肢 □
费用支出方式：□职工医保 □居民医保 □大病统筹 □商业保险 □公费 □自费
平时就医情况：医院门诊 医院住院 社区医院
症状：□无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸艰难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视力含糊 □手脚麻木 □尿急 □尿痛 □便秘 □腹泻
□恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □乳房胀痛 □其他：
病史
既往史：□无□有：
家族史：□无□有： 过敏史：□无□有：
普通状况及生活方式
生活自理
能力
□可自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理
养老机构入住老人健康档案
表3-1 入住老人健康档案
区域房号床号入住日期
姓名性别出生年月民族
籍贯过去职业护理等级
家庭住址供病史者
基本情况：
现病史：
既往史：（曾患疾病，既往体质）
体格检查：
体温℃、，脉搏次/分钟、呼吸次/分钟、血压
一般情况（1.以慢性体征为主；2.皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、神经反射情况）
实验室检查：
初步诊断：
诊疗计划：
医师签名：年月日
养老院老年人健康档案
编号
案档老年人健康
居民组村县（市、区）乡（镇）
姓名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建档人：
日月年建档时间：
个人基本信息表
□□□□□-编号□□□姓名：
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；
4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。?
程度等级评估事项内容与评分．
(完整版)养老院老年人健康档案
编号
老年人健康档案县（市、区) 乡（镇）村居民组
姓名：
户籍地址：
联系电话:
责任医生：
建档单位：
建档人：
建档时间：年月日
个人基本信息表
姓名:编号□□□-□□□□□
健康体检表
姓名:编号□□□-□□□□□
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理; 4～8分者为轻度依赖;9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理.
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度是为了保障养老院居民的健康和生活质量，
科学管理和监测养老院居民的健康状况而建立的一种制度。养老院是老年
人的福利机构，为老人提供居住、饮食、医疗、康复、护理等服务。健康
档案管理制度的建立，可以更好地掌握居民的健康状况，提供个性化的护
理服务，提早预防和治疗疾病，保障老人的身体健康和生活质量。
一、档案建立和管理
养老院健康档案的建立是第一步，所有入住养老院的居民都应建立个
人档案，包括基本信息、疾病史、过敏史、药物使用情况等内容。档案可
以以电子形式或纸质形式存在，需要设立专门的档案室进行管理，确保档
案的完整性和保密性。
二、入住前的健康评估
在居民入住养老院之前，应进行健康评估，包括身体检查、常规化验、影像学检查等，以确定老人的健康状况和疾病风险。评估的结果将成为制
定个性化护理计划和治疗方案的依据。
三、定期健康检查
养老院应建立定期健康检查制度，对居民进行全面身体检查，包括血压、血糖、血脂、心电图等指标的监测。根据老人的年龄和健康状况，制
定相应的检查频率。检查的结果要及时记录在个人档案中，并作为调整护
理计划和治疗方案的依据。
四、药物管理
养老院居民多有长期用药的情况，因此需要建立规范的药物管理制度。包括药物的购买、存储、分发等环节，要保证药物的安全和正确使用。居
民的药物使用情况要详细记录在个人档案中，以便医生和护士能够随时查
询和评估。
五、疾病管理和康复护理
养老院居民常常存在慢性疾病或康复需求，需要进行专门的疾病管理
和康复护理。每个居民都要制定个性化的疾病管理计划和康复护理方案，
养老院健康档案资料
养老院健康档案资料
养老院老年人健康档案表格
基本信息：
床号。姓名。性别。年龄。民族：
入院日期。家庭住址：
入院方式。□步行□轮椅□平车□背入
病史采集、体检：
病史采集和体检由以下人员中的一位完成。□养老中心医生□养老中心护士□其他医务人员
联系人电话与老人关系态度。□关心□不关心□无人照顾
过敏史。□无□有：
既往病史。□无□有：
个人特殊嗜好。□无□有：
家族遗传及传染病史。□无□有：
大小便。□正常□异常：
意识状态。□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他自主能力。□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查：TPRBP体重
阳性体征。□无□有：
重要的辅助检查。□无□有：
心脑血管。□无□有：
呼吸系统。□无□有：
消化系统。□无□有：
神经系统。□无□有：
其他。□无□有：
老人及护理员注意事项：
评估等级。□低分险□中度分险□高度风险
处置结果。□入住□医院治疗
护理等级。□特1护理□特2级护理□特3级护理□重症护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间。提供资料者签名：
评估人签名。评估时间：
注：此表用于新入住养老中心老人。
医护方案：
医师签名。年月日
老人健康记录单
床号。姓名。性别。年龄。诊断。入住日期：
体温脉搏呼吸血压日期
次/分次/分 mmHg 时间
皮肤管路
病情变化及处理措施
识情况护理
注：此表用于所有养老中心老人。
医师查房记录单
床号。姓名。性别。年龄。诊断。入住日期：时间查房记录及指导意见
医师签名：
注：此表用于所有养老中心老人。
老人口服药单
床号。姓名。性别。年龄。诊断。入住日期：
药品名称规格剂量用法服药次数开始日期停止日期备注
养老院老年人健康档案
2023-11-10
目录
• 健康档案概述 • 养老院老年人健康档案建立 • 养老院老年人健康档案应用 • 养老院老年人健康档案的数字化与智能化 • 养老院老年人健康档案的改进与优化建议 • 养老院老年人健康档案案例分析
01 健康档案概述
健康档案的定义
健康档案定义
健康档案是指记录老年人健康信息的文件和资料，包括病史 、体检结果、诊断、治疗、护理等信息，用于记录和跟踪老 年人的健康状况，为养老院提供个性化的护理和医疗服务。
方便跟踪健康状况
通过定期检查和更新健康档案，可 以跟踪老年人的健康状况，及时发 现并处理问题。
健康档案的分析与利用
统计分析
养老院可以利用健康档案进行统 计分析，了解老年人的整体健康 状况和常见疾病，为制定更好的
保健计划提供依据。
个性化保健计划
根据老年人的个体差异和健康档 案，可以为每个老人制定个性化
数字化健康档案可以实现多部门、多机构 之间的信息共享，方便医生和患者之间的 沟通和协作。
智能化健康档案的应用
智能分析
智能化健康档案可以通过数据挖掘和分析 ，为医生提供更加准确和全面的诊断依据
。
个性化治疗
智能化健康档案可以根据患者的病情和需 求，提供个性化的治疗建议和方案，提高
治疗效果和患者满意度。
政策支持
养老院健康档案管理制度
养老院健康档案管理制度
一、背景介绍
随着人口老龄化的加剧和社会发展的进步，养老院成为了老年人生活中的重要组成部分。为了确保养老院内老人的健康和安全，建立一套科学、规范的养老院健康档案管理制度显得尤为重要。
二、目标与意义
养老院健康档案管理制度的核心目标是全面了解老人的身体状况，及时发现和应对老年人可能存在的健康问题，保障老人的健康和生活质量。同时，健康档案管理制度还可以为老年人的医疗服务提供有力的支撑，使医务人员能够更加准确地制定个性化的医疗方案。
三、档案建立与管理
1. 档案的建立
养老院应当在老人入住时建立个人健康档案，包括个人基本信息、身体状况、疾病史、过敏史、用药情况等内容。并在建档过程中，将老人个人意愿、权利和利益尊重为基础，保护老人的隐私和个人信息安全。
2. 档案的管理
养老院应设立专门的档案管理部门，负责对老人健康档案进行统一管理。对档案管理人员进行相关培训，提高其档案管理与保密意识。定期对档案进行维护和整理，确保档案的完整性和真实性。
四、档案记录与更新
1. 档案记录
养老院对老人的个人健康信息应按照规定的格式和要求进行记录，包括老人的身体检查结果、用药情况、体重、血压等基本健康指标。同时，还应记录老人的日常活动量、饮食情况和精神状态等，以全面掌握老人的健康状况。
2. 档案更新
每个老人的健康档案应定期进行更新，建立起老人健康信息的动态管理机制。养老院可以通过定期体检、医疗记录和老人自述等途径，获取老人最新的健康信息，并及时更新到健康档案中。
五、档案的使用与共享
1. 档案的使用
养老院医务人员可以根据老人的健康档案，制定个性化的医疗方案和护理计划。同时，老人的健康档案也可以为老人自身提供参考，帮助他们及时关注和了解自身的健康状况。
养老院老年人健康档案
…
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
老年人健康档案
（模板）
县（市、区）乡（镇）村居民组^
姓名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建档人：
建档时间：年月日
、
个人基本信息表
编号□□□-□□□□□
姓名：
-
健康体检表
3
4
5]
6.
非免疫规划预防接
种史
名称接种日期接种机构
）
1
2
/
3
健康评价1体检无异常□2有异常
异常1
（
异常2
异常3
异常4
健康指导?
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
—
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项内容与评分
程度等级
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分
养老院健康档案管理制度
第一章总则
第一条为加强养老院健康档案管理，提高养老院医疗服务质量，保障老年人身体健康，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》和《医疗机构管理条例》，结合养老院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于养老院内部所有健康档案的管理。
第三条健康档案管理应遵循以下原则：
1. 实事求是原则：健康档案内容应真实、准确，反映老年人真实健康状况；
2. 规范化原则：健康档案管理应按照国家有关标准和规范执行；
3. 保密原则：保护老年人隐私，确保健康档案信息安全；
4. 信息化原则：逐步实现健康档案的电子化管理。
第二章健康档案的建立与保管
第四条养老院应建立老年人健康档案，一人一档。
第五条健康档案内容包括：
1. 基本信息：姓名、性别、年龄、民族、住址、联系方式等；
2. 病史：既往病史、家族病史、过敏史等；
3. 现病史：发病日期、起病缓急、发病诱因、症状、体征等；
4. 检查结果：各项检查报告、影像学资料等；
5. 治疗记录：治疗过程、用药情况、手术记录等；
6. 随访记录：定期随访情况、健康指导等；
7. 其他相关资料。
第六条健康档案的建立由养老院医务人员负责，责任医生负责审核、签字。
第七条健康档案的保管：
1. 档案存放应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等条件；
2. 档案柜应设置密码，专人负责保管；
3. 档案借阅需经养老院负责人批准，并办理借阅手续；
4. 档案损坏、丢失或泄密，应立即上报，并采取相应措施。
第三章健康档案的使用与维护
第八条健康档案的使用：
1. 医务人员根据工作需要查阅、使用健康档案；
2. 非医务人员需查阅健康档案，应经养老院负责人批准；
养老院老年人健康档案(最新整理)
目 录
• 健康档案建立的目的和意义 • 健康档案的内容和分类 • 健康档案的建立和管理流程 • 健康档案的利用和价值挖掘 • 健康档案的安全和隐私保护 • 健康档案的最新发展和未来趋势
01
健康档案建立的目的和意义
目的
01
全面了解老年人的健康状况
通过建立健康档案，可以全面了解老年人的身体状况、既往病史、过敏
人工智能可以通过机器学习和深度学习等技 术，对健康档案数据进行自动分类、识别和
预测，提高档案管理效率和服务质量。
健康档案在远程医疗和居家养老中的作用和价值提升
要点一
远程医疗的应用
要点二
居家养老的价值提升
通过远程医疗技术，医生可以在线查看老年人的健康 档案，为老年人提供及时的医疗服务。这不仅可以减 轻医疗资源的压力，还可以提高医疗服务的可及性。
合规性和监管要求
符合法律法规
建立健康档案必须符合相关法律法规的规定。
遵守行业标准
按照养老服务行业的相关标准建立健康档案。
接受监管
接受政府和相关部门的监管，确保健康档案的合规性和安全性。
06
健康档案的最新发展和未来趋势
电子化健康档案的普及和应用
电子化健康档案的普及
随着信息技术的发展，电子化健康档案已经 逐渐成为养老院和医疗机构的主流选择。这 些电子档案可以方便快捷地进行查阅、编辑 和共享，提高了工作效率和数据安全性。
养老院员工健康档案制度
养老院员工健康档案制度
随着人口老龄化的加剧，养老院成为许多老年人生活的重要场所。
为了保障养老院员工的健康和工作效能，建立健全的健康档案制度是
必不可少的。本文将探讨养老院员工健康档案制度的重要性、内容和
实施步骤。
一、健康档案制度的重要性
养老院员工健康档案制度的建立对于保障员工的身心健康、提升养
老服务质量有着重要的意义。首先，健康档案可以记录员工的身体健
康状况、疾病史以及其他健康相关信息，为医护人员提供重要参考。
其次，通过定期体检和健康评估，可以及早发现员工的健康问题，采
取相应的预防措施，降低患病风险。最后，健康档案还可以作为员工
个人成长和职业发展的依据，为员工提供更好的晋升和培训机会。
二、健康档案的内容
1. 基本信息：包括员工的姓名、性别、出生日期、身份证号码、联
系方式等基本信息，以便于统计和联系。
2. 健康评估：定期对员工进行健康评估，包括身高体重指数、血压、血糖等常规检查项目，以及心理健康状况的评估等。
3. 疾病史：记录员工过去的疾病史，如慢性病、传染病史等。
4. 家族病史：记录员工直系亲属的疾病史，以了解员工的遗传风险。
5. 职业病史：记录员工从业期间是否患有职业病。
6. 预防接种：记录员工的预防接种情况，包括疫苗接种日期和种类。
7. 健康宣教：记录员工接受健康宣教的情况，包括培训、讲座等。
8. 紧急联系人：记录员工的紧急联系人信息，以便于及时通知家属
或紧急处理突发情况。
三、实施步骤
1. 制定健康档案管理制度：建立专门的制度和标准，明确健康档案
的内容、管理流程以及责任人。
2. 搜集员工健康信息：组织员工进行健康调查和体检，搜集员工的
养老院老年人健康档案
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
老年人健康档案
模板
县市、区乡镇村居民组
姓名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建档人：
建档时间：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
健康体检表
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理;