保险理赔难整改措施(共6篇)

保险理赔难整改措施（共6篇）篇：保险理赔难原因保险理赔难原因一、投保人（消费者）1.保险知识素养不足消费者的保险知识素养不足，主要体现在投保不谨慎、对保险寄予过高期望和不了解保险经营流程等方面。

由于存在相当比例的投保人是通过熟人介绍购买保险产品的，因此，人们在投保时往往不够谨慎，对合同条款、签名到理赔程序等事项理解不清，从而为理赔纠纷埋下隐患。

一部分消费者认为，购买保险之后即获得了全面保障，对保险合同中免赔额和除外责任部分的内容认识不清，当出险后出现理赔纠纷时，便误认为保险公司蓄意制造理赔困难。

还有部分消费者对保险公司的理赔程序不甚了解，当保险公司进行正常的理赔程序和提出资料收集要求时，消费者往往误认为保险公司故意刁难。

【另外，当第三方协调后的赔款数额(例如，在交警协调下，交通肇事一方应负的赔偿额度)高于保险公司认定的数额时，消费者的心理落差会导致其对保险公司产生不满。

】2.诚实信用程度低由于保险的信息不对称特征，投保人在投保时可能存在逆向选择行为，在投保之后则可能存在道德风险行为。

例如，投保人在投保时可能回避履行如实告知义务，或投保后未履行防灾减损义务、保险标的风险发生重大改变时没有及时告知等。

但是，当发生保险事故后若遭遇拒赔或少陪，则会对保险公司产生不满情绪。

二、保险人1.保险公司的管理理念存在偏差在竞争性激烈的市场环境下，为追求承保利润，保险公司通过惜赔的方式尽量减少可能的赔付，从而造成“理赔难”现象。

在调研过程中，一些基层管理人员甚至认为，“承保容易理赔难”是保险公司当然的经营法则，“否则如何盈利？”，这种意识的存在，导致了现实中难以避免“理赔难”问题的出现。

2.保险公司的管理过程存在瑕疵保险公司管理存在瑕疵，主要体现在销售误导和核保不严格等方面。

销售误导是使消费者对保险寄予过高期望的重要原因之一。

尽管规定了通过电话回访来减少销售误导，但从调研结果可以看出，这一措施的实施情况不尽人意。

一是从回访率看，寿险公司基本实现了100%的电话回访，而财险公司仅通过抽查进行电话回访(抽查率约30%)；二是从回访的内容看，主要针对投保单信息进行确认，较少对“保险责任”、“除外责任”和“免赔额”等方面的具体内容进行确认。

此外，由于业绩压力的存在，保险公司核保过程相对宽松。

核保内容主要针对投保单信息进行确认，对被保险人的风险状况把握程度较低；对被保险人具体风险状况的了解以抽查为主，以健康险为例，抽查率约为2%。

宽松的核保过程为投保人进行逆选择创造了有利条件。

由于上述情况的存在，为后期理赔带来了隐患，导致投保人出险后理赔困难。

3.保险合同的某些条款规定不甚清晰由于保险合同的格式条款特征，投保人处于天然的信息弱势。

保险公司利用制定合同的知识和信息优势，使得一些条款的内容界定不清晰，为理赔纠纷留下了隐患。

例如，财险合同一般都规定了投保人在“保险标的风险发生重大改变时”的告知义务，但对“风险发生重大改变”的具体范围，则很少采用列示的方式进行说明；一些合同规定了保险公司“尽快”或“及时”进行理赔的义务，但理赔过程的具体时间长度并未有清晰的规定。

保险条款规定的模糊性，使得消费者和保险公司对出险后赔付与否、赔付额度大小以及赔付速度等形成了不同的意见，从而可能带来理赔纠纷，为“理赔难”创造了客观条件。

4.新《道交法》的实施使得保险公司利润空间收窄近年来由于新《道路交通安全法》的颁布实施，赔付额度增长幅度远远大于保险费的增长幅度，保险公司出现普遍亏损，这和保险公司作为一个企业的的内在要求是不相吻合的。

保险公司经营难度加大，各家公司对于赔付控制加紧，期望努力挤干水分，降低赔付率。

机动车交通事故责任强制保险责任限额（202X年2月1日前）机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额死亡伤残赔偿限额：50,000元人民币医疗费用赔偿限额：8,000元人民币财产损失赔偿限额：2,000元人民币机动车在道路交通事故中无责任的赔偿限额死亡伤残赔偿限额：10,000元人民币医疗费用赔偿限额：1,600元人民币财产损失赔偿限额：400元人民币机动车交通事故责任强制保险责任限额（202X年2月1日后）机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额死亡伤残赔偿限额：110,000元人民币医疗费用赔偿限额：10,000元人民币财产损失赔偿限额：2,000元人民币机动车在道路交通事故中无责任的赔偿限额死亡伤残赔偿限额：11,000元人民币医疗费用赔偿限额：1,000元人民币财产损失赔偿限额：100元人民币5.保险公司资金管理循环链长保费的资金循环为：县（区）—市—省—总部理赔资金的资金循环为：总部—省—市—县（区）总部通过集中资金来加强管控，基层公司对保费没有动支权，赔付资金不易到位，直接影响了保险理赔工作的效率。

6.保险公司存在理赔人员素质参差不齐的情况近年来保险业飞速发展，保险业需要的各类专业人才相对缺乏，很多公司机构理赔人员中鱼目混珠的不在少数，定损不准，核赔不准，有的思想素质低下，对工作不负责任。

理赔过程中拖赔惜赔、滥赔、人情赔款等现象频频出现。

导致理赔中的纠纷大量出现，或者理赔水分大量增加，行业形象遭受很大的损失。

外部环境1.保险相关行业发展同样不健全一是修理行业商品鱼目混珠，价格混乱，保险公司为了准确赔付，寻找质量好价格低的商品非常耽误时间，这种由于商品质量和价格的差异所带来的不便，客户往往表示不理解，产生纠纷。

二是由于对代理索赔行业没有明确的代理佣金规定，造成代理索赔行为的不规范，他们不是按照正常代理或经纪提取佣金，而是直接克扣保险公司的正常赔款，导致客户对保险公司的理赔产生误解。

2.保险市场秩序并不完全规范由于法制的不健全以及对保险违法犯罪执法力度的不够，保险理赔工作的正常秩序受到了较大威胁，骗赔行为屡见不鲜，使保险公司不得不在理赔工作中谨小慎微，严防假案错案的发生，要求客户提供的证据不断增加。

这对保险正常理赔造成了很大的影响。

3.缺乏跨部门跨行业合作机制由于缺乏跨部门和跨行业的合作机制，理赔过程中涉及到的其他机构或部门，例如医院、公安等没有为保险理赔提供证明的责任和义务，也缺乏相应的信息共享平台，增加了理赔调查的难度，从而在一定程度上拖延了理赔时间，影响了理赔效率。

4.缺乏独立公正的社会监督力量目前，我国还不存在独立公正的社会监督力量对保险理赔过程进行监督和制约。

例如，缺乏独立的保险评级机构，投保人在投保时难以针对保险理赔服务质量对各保险公司进行比较，而仅通过营销员的介绍来获取对保险公司的认识，这在一定程度上为“理赔难”埋下了隐患。

另外，媒体的公正性和客观性有待加强。

调查过程中，保险公司管理人员普遍提到理赔过程存在“好事不出门，坏事传千里”的特征，认为媒体更容易针对一些存在纠纷的理赔案件进行报道，而较少关注数量更多的、优质、高效的理赔案件。

第2篇：保险理赔为何这么难保险理赔为何那么难一说到保险，一说到理赔，大家都紧皱眉头，大家会说，为何投保的时候那么简单，理赔的时候就那么难呢？而且我们会发现，我们投保的时候代理人就像一把火，我们理赔的时候，代理人就像一块冰。

我们发现，每次我们要去理赔的时候，保险公司总是有千言万语拒保，我们常常会感叹，为何受伤的总是我们呢？这个事情为什么会这样，那么，今天就让我带领大家打开保险理赔这扇窗户，通过现实的案例，结合基本的保险知识来看看到底是怎么一回事。

首先来看一个案例：早在06年9月份，李先生在好朋友刘先生（保险代理人）的代理下为其母亲购买了某公司的定期死亡险，保额8万，保险时间5年，当时签单子的时候，出现几个环节，第一：由于李先生和代理人是好朋友，关系非常的好，也对李先生的家庭情况都很了解，所以将保单很快的填好，当代理人问李先生其母亲身体如何事，李先生如实告知其母亲之前患有肺结核，现在好了，已经没事了，可是就在代理人在明知有这么一个重大疾病的情况下，因为保单在核保的时候会有不必要的麻烦，就没有将此情况注明，然后就让李先生签字，李先生就在投保人和被保险人出都签了字，结果到了08年6月份，还在保险期间内，李先生的母亲因病去世，李先生拿着保险单到保险公司理赔，可是在保险公司核查之后发现，李先生的母亲在生前就患有肺结核，但却没有注明此情况，保险公司表示拒赔。

就这样一个案例，我们从投保人、代理人及保险公司三方，来看看，这个理赔难的原因在哪里，责任在哪里：代理人：在我们最终造成理赔难的结果，代理人是第一关的，代理人的选择是至关重要的。

目前中国保险市场上的个人代理人已经超过140万，面对这样一个庞大的大军，我们应该如何选择最好的呢？这里有三个建议：1、首先，这个代理人一定不会去诋毁别家公司，别个产品和别个代理人的，这是人品；2、这个代理人绝对不能是软磨硬泡、夸大其词、满嘴跑火车的，这样的代理人时候一定是事前一盆火，时候一块冰的；3、一定要选择专业性比较强的代理人，而不是选择有人情的代理人，往往签了人情单，遇到理赔的时候却一点人情都没有，专业的代理人，专业度高，又恨热情，服务又好，可以设身处地的站在你的角度考虑，让你花最少的保费得到最大的保障。

所以，做到上面几点，就可以有效的让理赔难这一问题在代理人这一环节得到有效的控制。

投保人：其实投保人在这里也有过错，首先一个，投保人没有在签字之前仔细阅读保险条款，没有注意到代理人是否将自己告知的重要事项写入保单内，另一个，投保人不能再被保险人畜签字保险公司：代理人是代表保险公司代办业务的，代理人明知，则保险公司明知，在整个过程中，代理人眼睁睁看着投保人在被保险人畜签字却没有说的，回保险公司之后也没有像公司交代这一事情，所以就默认保险公司知道这一情况，不能以代签字为由拒绝我的理赔；另外，在这里过程中，代理人没有如实告知重大事情，但投保人已经如实告知了，同样按照刚才的原则，我们认为保险公司也是知道的所以，最终这个案子，法院裁定，保险公司赔付了8万保险金。

通过上面这个案例，我们知道，我们在选择一个代理人和保险公司都是非常重要的，但是作为投保人，我们在签订保险合同的时候，又有哪些原则我们是需要了解和注意的呢？作为我们消费者来说，我们购买保险产品，一定要关注两个责任，除外责任和保险责任。

除外责任，说白了就是发生了这样的情况，保险公司是说什么都不会赔偿的，比如说酒后驾车、自杀、驾驶无牌无证车等等，如果我们前期知道这个问题，我们就不会拍着桌子喊理赔难了。

第二个就是保险责任，比如去年，一个朋友得了肺炎，在医院住院一个月，去保险公司理赔，保险公司拒赔了，然后就打电话我说保险公司就是骗子，我就问题买了什么产品，我听他说了在之后，就买了个重大疾病险，肺炎不属于重大疾病险范围内，然后他却一口咬定是重大疾病，然后我就跟他说，你回家把你家冰箱打开，不出半个小时你就会给冰箱厂家打电话投诉，因为你发现屋里还是那么热，他说不会那么傻的，然后我就说这个你清楚，冰箱是只管箱内温度，不管室内温度的，你要想室外温度也降低一点，那么就去买个空调，那保险也是一个道理，所以大家千万别买个冰箱回家却当个空调来用。