建筑施工项目安全生产标准化评定申请表
《陕西省建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》
附件三受理编号：受理时间：陕西省建筑施工企业安全生产标准化考评申请表企业名称（章）：填报日期：年月日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的考评主体填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。
如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附承诺书本单位承诺，在申请建筑施工企业安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。
如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：□优良□合格□不合格法定代表人：单位盖章：年月日建筑施工企业安全生产标准化考评申请表建筑施工企业安全生产标准化年周期自评表汇总于本表，并将分项评分表附后。
近三年内企业承建项目安全生产标准化考评结果汇总表附表1-1建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（＿年＿月）工程项目名称：自评机构检查时间年月日2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
附表1-2建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表（＿年第＿季度）注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。
附表1-3福建省建筑施工安全生产标准化项目自评表项目名称：项目地点：申请单位： (盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
附表1-4福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表项目名称：项目地点：自评单位： (盖章)提交日期：年月日福建省住房和城乡建设厅注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。
建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
项目经理： （公章）
年 月 日
监理单位意见
总监理工程师： （公章）
年 月 日
建设单位意见
建设单位项目负责人： （公章）
年 月 日
考评主体受理意见
受理人： （公章）
年 月 日
注：评价分数=项目自评平均分×0.6＋企业评价平均分×0.4
建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
填表日期年月日
工程名称
施工许可证号
工程地址
建筑面积结构类型结构Fra bibliotek数基础类型
工程造价
开工日期
竣工日期
施工单位
资质类别及等级
项目经理
监理单位
资质等级
总监理工程师
建设单位
项目负责人
项目安全生产
业绩和事故情况
安全生产业绩情况：
安全生产事故情况：
评价分数
自评等级
施工单位意见
广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表(模板)
序号
自评内容自评情况1源自每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评
无 有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况
（包括通报表扬、表彰奖励）
无 有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况
（包括通报批评、行政处罚）
无 有
4
建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：
XXXXXXX工程
工程地点：
XXXXXXX
施工单位：
XXXXXXXX
监督机构：
XXX市工程建设安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
XXXXXXX工程
工程地点
XXXXX
施工
许可证号
XXXXX
建筑规模
XXXXXXm2
工程造价
XXXXX万元
无 有
5
落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况
无 有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无 有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料
无 有
施
工
单
位
考
评
申
请
本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：
优良 合格 不合格
法定代表人（签名）：（公章）
年 月 日
建
设
单
位
审
核
意
见
（公章）
年 月 日
监
理
单
施工安全核评申请表
建设工程安全监督站编制
体结构施工应在每完成10层时，分别评价一次，结构封顶时还应进行一次评价；市政基础设施施工工 程在结构施工阶段，每3个月评价一次，直至结构完工。 (四)装饰施工评价。在外脚手架拆除前。 (五)竣工评价。工程竣工验收交付使用前。 三、施工单位必须按阶段及时申请验评，不申请验评或不按阶段申请的，安全监督机构将对该阶段作不合 格处理。
施工安全核评申请表
工程名称 施工单位 监理单位
工程地址 项目经理 现场监理
联系电话 联系电话
我司施工的 分)，现申请给予
现场 监理 人员 意见
镇区 安监 机构 验评 结论
经验评，达到
（
）。
市安 监站 验评 结论
经验评，达到
（
）。
，经公司自检评分，达到
工程，现已完成 分(其中文明施 工
阶段安全评价。
申请单位（章）
年月日
分（其Байду номын сангаас文明施工
签名：
年月日
分），本阶段评定等级为
验评人员：
年月日
分（其中文明施工
分），本阶段评定等级为
验评人员：
年月日
说明： 一、本申请表一式4份，连同自检评表(即《建筑施工安全评分汇总》)一并上报安全监督机枪（施工单位、
监理单位各存1份）。 二、安全评价按下列五个阶段进行。 (一)施工准备评价。在施工现场完成场地平面布局、围闭、临时用电、给排水、办公和生活设施后进行。 (二)达标评价。该阶段的评价应在工程施工至下列进度时进行。 1、房屋建筑工程地下室基坑施工超过3米深度时； 2、地下室设计深度不足3米或无地下室的房屋建筑工程，施工至第三层楼面结构时； 3、市政基础设施工程开工一个月后或完成工程量15%时。 (三)结构施工评价，10层以下的房屋建筑工程封顶时还应进行一次评价；10层以上的房屋建筑工程，其主
广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表(模板)
专业承包
单位
单位名称
XXXX
法定代表人
XXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXX
专职安全员
XXX
安全生产
许可证编号
XXXX
合同造价
XXXXX万元
劳务分包
单位
单位名称
XXXX
法定代表人
XXXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXX
专职安全员
XXX
安全生产
许可证编号
XXX
合同造价
XXXX万元
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
开工日期
20XX年X月X日
竣工日期
建设单位
单位名称
XXXXXX
法定代表人
XXX
项目负责人
XXXX
监理单位
单位名称
XXXXXX
法定代表人
XXXX
总监理工程师
XXXX
施工
总包单位
单位名称
XXXXXXX
法定代表人
XXX
技术负责人
XXX
项目负责人
XXXX
专职安全员
XXXXX
安全生产
许可证编号
XXXX
合同造价
法定代表人（签名）：（公章）
年 月 日
建
设
单
位
审
核
意
见
（公章）
年 月 日
监
理
单
位
审
核
意
见
（公章）
年 月 日
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资料仅供参考！
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广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM2-1、商铺AS-1、2 工程地点：广利院主
施工单位：广东中信建江工程有限公司
监督机构：肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：鼎湖·总统御山庄·商务办公楼AM3-1～AM3-6 工程地点：广利院主
施工单位：广东永达建筑有限公司
监督机构：肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
建筑施工企业安全生产 标准化考评申报表
附件4受理编号：受理时间：重庆市建筑施工企业安全生产标准化考评申报表申报企业：（公章）资质等级：联系人：联系电话：申请日期：重庆市城乡建设委员会制1填表说明一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、如需加页，一律使用A4纸。
五、本表填写一份，按建筑施工企业基本情况统计表、企业近三年承建项目台账、项目考评结果汇总表、建筑施工企业标准化综合评价表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。
奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。
六、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。
承诺书本单位承诺，所提交的建筑施工企业安全生产标准化年度自评资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。
如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
法定代表人（签字）：单位盖章：年月日建筑施工企业基本情况统计表附录B施工企业安全生产评价汇总表(需要近三年的)评价类型：□市场准入□发生事故□不良业绩□资质评价□日常管理□年终评价企业名称：经济类型：资质等级：上年度施工产值：在册人数：附录A 施工企业安全生产评价(需要近三年的)安全生产管理评分表表1施工企业安全生产评价企业市场行为评分表表4表4-1企业近三年承建项目台账及项目考评结果汇总表（年度至年度）申报企业名称：申报时间：年月日注：根据工程数量实际情况可增加表格数量。
表4-2重庆市建筑施工企业安全生产标准化综合评价表企业名称: 法定代表人：联系方式：2．此表序号1中，企业每年依据JGJ/T77标准开展自评时，若3个年度均自评为合格，则序号1的自评结果为合格；若3年度内有1个年度自评为基本合格或不合格，则序号1的自评结果以最低年度自评结果为准；3．此表序号2中，企业近3年承建项目安全生产标准化考评情况是指城乡建设主管部门或其委托的安全监督机构对项目的安全生产标准化考评结果情况。
建筑施工项目安全生产标准化评定申请表
5
落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况
无 有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无 有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料
无 有
施
工
单
位
考
评
申
请
本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：
优良 合格 不合格
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：
工程地点：
施工单位：
监督机构：
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
工程地点
施工
许可证号
建筑规模
m2（延米）地上层，
地下层
工程造价
万元
开工日期
竣工日期
建设单位
单位名称
法定代表人
项目负责人
监理单位
单位名称
法定代表人
总监理工程师
施工
总包单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
专业承包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
劳务分包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
备注：如项目专业承建或劳务分自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评
建设工程项目施工安全生产标准化工地申请表 (1)
申请单位公章
年 月 日
建设工程项目所在地的市（区、县）建筑业(建设、安全)协会或建设工程安全监督机构的推荐意见
公章
年 月 日
省、自治区、直辖市(有关行业、解放军)建筑业(建设、安全)协会或国资委管理建筑业企业集团的推荐意见
公章
年 月 日
省、自治区、直辖市（有关行业、解放军）建设工程安全监督机构的意见
公章
年 月 日建设工程Fra bibliotek目施工安全生产标准化工地
申 请 表
申请单位
申请工程
申请日期
中国建筑业协会建筑安全分会制
申请工程
项目经理
建设地点
结构类型
开工日期
工程造价
合同工期
工程规模
形象进度
申请单位
法定代表人
注册资金
资质等级
联 系 人
联系电话
电子邮箱
传 真
通信地址
邮政编码
建设单位
法定代表人
监理单位
工程总监
省级施工工地安全生产标准化建设情况
广东省建筑施工项目安全生产标准化评定申请表
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：鼎湖•总统御山庄•商务办公楼AM2-1商铺AS-1、2工程地点：广利院主
施工单位：广东中信建江工程有限公司
监督机构：肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：鼎湖•总统御山庄•商务办公楼AM3-1〜AM3-6工程地点：广利院主
施工单位：广东永达建筑有限公司
监督机构：肇庆市鼎湖区建设工程施工安全监督站
广东省住房和城乡建设厅制。
陕西省建筑施工项目安全生产标准化申请表
附件2
受理编号：受理时间：
陕西省建筑施工项目
安全生产标准化考评申请表
项目名称：
企业名称(盖章)：
填报时间：年月日
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；
二、受理编号、时间由项目考评主体填写；
三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。
建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；
四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；
五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。
承诺书
本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。
如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级
□优良□合格□不合格
法定代表人签字单位盖章
年月日
建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录
精品
可编辑
建筑施工项目安全生产标准化月自评表
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。
精品
建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表
精品
企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表
注：季度检查时，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。
可编辑
精品。
建筑安全生产标准化施工项目考评申报表
企业申报用表受理编号：受理时间：
建筑安全生产标准化
施工项目考评申报表
申报单位（公章）
项目名称 ___________________
申请日期 ___________________
住房和城乡建设厅制
填表说明
一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、本表可在建设工程安全质量监督管理局网站
( )下载。
五、如需加页，一律使用A4纸。
六、本表填写一份，按工程基本情况、建筑施工项目安全检查月评汇总表、建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表、项目安全管理奖惩评分表、项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表的顺序装订成册。
七、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有
内容须如实填写，同时提供word电子版。
工程基本情况
建筑施工项目安全检查月评汇总表
建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表
项目安全管理奖惩评分表
注：奖励分值为正，处罚分值为负，得分累计上限为10分，下限为-10分。
奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附本评分表后，原件退回。
项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表。
建筑施工项目安全生产标准化评定申请表
评定申请表
工程名称：
工程地点：
施工单位：
监督机构：
广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称
工程地点
施工
许可证号
建筑规模
m2（延米）地上层，
地下层
工程造价
万元
开工日期
竣工日期
建设单位
单位名称
法定代表人项目负责人Fra bibliotek监理单位
单位名称
法定代表人
总监理工程师
施工
总包单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
专业承包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
劳务分包
单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产
许可证编号
合同造价
万元
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
项目自评
序号
自评内容
自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评
无 有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况
（包括通报表扬、表彰奖励）
无 有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况
（包括通报批评、行政处罚）
无 有
4
建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况
法定代表人（签名）：（公章）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
有
5
落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况
1无1有
6
项目发生生
项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料
厂无厂一有
施工单位考评申请
本企业所施工的工程项目已经完工，
现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自 评总结如下：
—优良—合格—不合格
法定代表人（签名）：（公章）
年月日
建 设 单 位 审 核 意 见
（公章）
年月日
监 理 单 位 审 核 意
（公章）
年 月日
项目自评
序号
自评内容
自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评
1无1有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况 （包括通报表扬、表彰奖励）
1无1
有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况 （包括通报批评、行政处罚）
1无1
有
4
建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产 许可证编号
合同造价
万元
专业承包 单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产 许可证编号
合同造价
万元
劳务分包 单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产 许可证编号
合同造价
万元
参考医学 备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
参考医学
广东省建筑施工项目安全生产标准化
评定申请表
工程名称：
工程地点：
施工单位：
监督机构：
广东省住房和城乡建设厅制
参考医学
工程概况
工程名称
工程地点
施工 许可证号
建筑规模
m（延米）
地上层，
地下层
工程造价
万元
开工日期
竣工日期
建设单位
单位名称
法定代表人
项目负责人
监理单位
单位名称
法定代表人
总监理工程师
施工 总包单位