专项施工方案专家论证审查表
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危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
专业承包单位(公章): 项目负责人(签名): 单位技术负责人(签名): 年 月 日
Байду номын сангаас
施工总承包单位(公 章): 项目负责人（签名）： 单位技术负责人(签 名): 年 月 日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师(签名):
总监理工程师(注册 章): 年 月 日
建设单位对修改情况的核验意见：
项目负责人(签名):
危险性较大工程基本情况：
二、参加专家论证会的有关人员（签名） 类别 专家组组长 姓名 单位（全称） 学历专业 职务职称 手机
专家组成员
建设单位项目负 责人或技术负责 人 监理单位项目 总监理工程师 监理单位专业 监理工程师 施工单位安全 管理机构负责人 施工单位工程技 术 管理机构负责人 施工单位 项目负责人 施工单位项目 技术负责人 专项方案编制 人员 项目专职安全生 产管理人员 设计单位项目 技术负责人
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
GDAQ4314 一、工程基本情况 工程名称 建筑面积 建设单位 ㎡ 结 构 地点 层 数 专业承包单位 层
施工总承包单 位 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别： □深基坑；
□模板工程及支撑体系； □起重吊装及安装拆卸工程； □脚手架；□拆除、爆破工程； □其他
（公章）：
年
月
日
其他有关人员
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表 (续表)
GDAQ4314-1 三、专家组审查综合意见及修改完善情况 专家组审查意见：
论证结论: □通过 专家签名:
□修改通过
□不通过 专家组组长（签名）： 年 月 日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：(对专家提出的意见逐条回复，可另附 页)
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
单位（全称）
学历专业
职务职称
手机
专家组组长
专家组成员
建设单位项目负责人或技术负责人
监理单位项目
总监理工程师
监理单位专业
监理工程师
施工单位安全
管理机构负责人
施工单位工程技术
管理机构负责人
施工单位
项目负责人
施工单位项目
技术负责人
专项方案编制人员
项目专职安全
生产管理人员
设计单位项目
技术负责人
其他有关人员
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
工程名称：GDAQ4314
一、工程基本情况
工程名称
地点
建筑面积㎡结构 Nhomakorabea层数层
建设单位
施工总承包单位
专业承包单位
超过一定规模的危险较大的分部分项工程类别：
□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；□拆除、爆破工程；□其他
危险性较大工程基本情况：
类别
姓名
单位（全称）
学历专业
职务职称
手机
专家组组长
专家组成员
建设单位项目负责人或技术负责人
监理单位项目
总监理工程师
监理单位专业
监理工程师
施工单位安全
管理机构负责人
施工单位工程技术
管理机构负责人
施工单位
项目负责人
施工单位项目
技术负责人
专项方案编制人员
项目专职安全
生产管理人员
设计单位项目
技术负责人
其他有关人员
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
工程名称：GDAQ4314
一、工程基本情况
工程名称
地点
建筑面积㎡结构 Nhomakorabea层数层
建设单位
施工总承包单位
专业承包单位
超过一定规模的危险较大的分部分项工程类别：
□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；□拆除、爆破工程；□其他
危险性较大工程基本情况：
专项施工方案审批表(专家论证)
专项施工方案审批表
工程名称
施工单位
江苏五环建设有限公司
方案名称
模板专项施工方案
专项施工方案简述（本次申报内容系第次修改完善）：
编制人签字：年月日
专家组
意见
组长签字：年月日
审核部门
审核人
审核意见
审核日期
技术
安全质量施工单位审批意见分包单位技术负责人签字（企业公章）：年月日
总包单位技术负责人签字（企业公章）：年月日
监理
单位
意见
项目总监签字（盖章）：年月日
建设
单位
意见
项目负责人签字：年月日
备注
注:专项施工方案附在表后。本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监站各一份。
工程名称
施工单位
江苏五环建设有限公司
方案名称
模板专项施工方案
专项施工方案简述（本次申报内容系第次修改完善）：
编制人签字：年月日
专家组
意见
组长签字：年月日
审核部门
审核人
审核意见
审核日期
技术
安全质量施工单位审批意见分包单位技术负责人签字（企业公章）：年月日
总包单位技术负责人签字（企业公章）：年月日
监理
单位
意见
项目总监签字（盖章）：年月日
建设
单位
意见
项目负责人签字：年月日
备注
注:专项施工方案附在表后。本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监站各一份。
GDAQ4314-危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
人员
项目专职安全生
产管理人员
设计单位项目Hale Waihona Puke 技术负责人其他有关人员
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
(续表)
GDAQ4314-1
三、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
论证结论：
通过
修改后通过
不通过
专家签名：
专家组组长（签名）：
年 月 日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：(对专家提出的意见逐条回复，可另附页)
年 月 日
危险性较大工程基本情况：
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类 别
姓 名
单位（全称）
学历专业
职务职称
手机
专家组组长
专家组成员
建设单位项目负
责人或技术负责人
监理单位项目
总监理工程师
监理单位专业
监理工程师
施工单位安全
管理机构负责人
施工单位工程技术
管理机构负责人
施工单位
项目负责人
施工单位项目
技术负责人
专项方案编制
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
GDAQ4314
一、工程基本情况
工程名称
地点
建筑面积
㎡
结 构
层 数
层
建设单位
施工总承包
单位
专业承包单位
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：
□深基坑； □模板工程及支撑体系； □起重吊装及安装拆卸工程； □脚手架； □拆除、爆破工程； □其他
专业承包单位(公章)：
施工总承包单位(公章)：
项目负责人(签名)：
项目负责人（签名）：
项目专职安全生
产管理人员
设计单位项目Hale Waihona Puke 技术负责人其他有关人员
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
(续表)
GDAQ4314-1
三、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
论证结论：
通过
修改后通过
不通过
专家签名：
专家组组长（签名）：
年 月 日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：(对专家提出的意见逐条回复，可另附页)
年 月 日
危险性较大工程基本情况：
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类 别
姓 名
单位（全称）
学历专业
职务职称
手机
专家组组长
专家组成员
建设单位项目负
责人或技术负责人
监理单位项目
总监理工程师
监理单位专业
监理工程师
施工单位安全
管理机构负责人
施工单位工程技术
管理机构负责人
施工单位
项目负责人
施工单位项目
技术负责人
专项方案编制
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
GDAQ4314
一、工程基本情况
工程名称
地点
建筑面积
㎡
结 构
层 数
层
建设单位
施工总承包
单位
专业承包单位
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：
□深基坑； □模板工程及支撑体系； □起重吊装及安装拆卸工程； □脚手架； □拆除、爆破工程； □其他
专业承包单位(公章)：
施工总承包单位(公章)：
项目负责人(签名)：
项目负责人（签名）：
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）
专业承包单位（公章）： 施工总承包单位（公章）：
项目负责人（签名）： 项目负责人（签名）：
单位技术负责人（签名）： 单位技术负责人（签名）：
年 月 日 年 月 日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）： 总监理工程师（注册章）：
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
GDAQ4314
一、工程基本情况
工程名称
地点
建筑面积
㎡
结 构
污水管工程
层 数
层
建设单位
施工总承包单位
专业承包单位
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：
□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；□拆除、爆破工程；□其他
危险性较大工程基本情况：
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
签名
单位（全称）
学历专业
职务职称手机Leabharlann 专家组组长.专
家
组
成
员
.
.
..
.
建设单位项目负责人或技术负责人
.
.
监理单位项目
总监理工程师
.
.
监理单位专业
监理工程师
.
施工单位安全管理机构负责人
.
施工单位工程技术管理机构负责人
.
施工单位
项目负责人
施工单位
项目技术负责人
专项方案编制人员
项目专职安全生产管理人员
设计单位项目
技术负责人
其他有关人员
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
专业承包单位（公章）： 施工总承包单位（公章）：
项目负责人（签名）： 项目负责人（签名）：
单位技术负责人（签名）： 单位技术负责人（签名）：
年 月 日 年 月 日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）： 总监理工程师（注册章）：
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
GDAQ4314
一、工程基本情况
工程名称
地点
建筑面积
㎡
结 构
污水管工程
层 数
层
建设单位
施工总承包单位
专业承包单位
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：
□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；□拆除、爆破工程；□其他
危险性较大工程基本情况：
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
签名
单位（全称）
学历专业
职务职称手机Leabharlann 专家组组长.专
家
组
成
员
.
.
..
.
建设单位项目负责人或技术负责人
.
.
监理单位项目
总监理工程师
.
.
监理单位专业
监理工程师
.
施工单位安全管理机构负责人
.
施工单位工程技术管理机构负责人
.
施工单位
项目负责人
施工单位
项目技术负责人
专项方案编制人员
项目专职安全生产管理人员
设计单位项目
技术负责人
其他有关人员
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表
施工单位安全管理机构负责人
施工单位工程技术管理机构负责人
施工单位项目负责人
施工单位项目技术负责人
专项方案编制人员
项目专职安全生产管组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
验证结论：□通过□修改通过□不通过
专家签名：
专家组组长：（签名）
年月日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）
超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表
一、工程基本情况
工程名称
地点
建设单位
施工总承包单位
专业承包单位
单项工程类别：
工程基本情况：
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
单位（全称）
专业
职务
职称
手机
专家组组长
专家组成员
建设单位项目负责人或技术负责人
监理单位项目总监理工程师
监理单位专业监理工程师
施工单位意见：
施工总承包单位：（盖章）
项目负责人：
单位技术负责人：
年月日
监理单位意见：
专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（注册章）
年月日
项目法人意见：
项目负责人：（签名）（公章）：
年月日
说明：本表一式份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各一份。
施工单位工程技术管理机构负责人
施工单位项目负责人
施工单位项目技术负责人
专项方案编制人员
项目专职安全生产管组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
验证结论：□通过□修改通过□不通过
专家签名：
专家组组长：（签名）
年月日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）
超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表
一、工程基本情况
工程名称
地点
建设单位
施工总承包单位
专业承包单位
单项工程类别：
工程基本情况：
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
单位（全称）
专业
职务
职称
手机
专家组组长
专家组成员
建设单位项目负责人或技术负责人
监理单位项目总监理工程师
监理单位专业监理工程师
施工单位意见：
施工总承包单位：（盖章）
项目负责人：
单位技术负责人：
年月日
监理单位意见：
专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（注册章）
年月日
项目法人意见：
项目负责人：（签名）（公章）：
年月日
说明：本表一式份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各一份。
专项施工方案专家论证表格
注：1．施工单位参加人员：施工总承包单位和分包单位技术负责人或授权委派的专业技术人员、项目负责人、项目技术负责人、专项施工方案编制人员、项目专职安全生产管理人员及相关人员；2．监理单位参加人员：项目总监理工程师及专业监理工程师；3．建设单位参加人员：项目负责人；4．其他参加人员：勘察、设计单位项目技术负责人及相关人员。
专项施工方案专家论证报告
注：专家论证意见应明确方案是否通过，存在的缺陷和处理建议，实施过程中需要注意的事项等，可另行附页。
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表分部分项工程类别:深基坑工程。
产业园(一期)工程9号建筑污水处理站项目位于光明区，项目西南边为在川美三路，东侧为己建锅炉房和变电站，均为浅基础，东侧圳美十路下有市政管线，北倒为本项日三期用地。
场地内自上而下分布的地层主要有第四系人工填层(0m1)、第四系坡积层(41)、第四系残积层(e)和罗系秒岩(J)。
其具体岩性特征自上而下为素填士、质格士、粉质粘土、全风化岩、强风化和中风化秒岩。
根据地下含水层的性质，场地地下水类型主要有两类:孔取潜水，基岩裂原水。
9号楼污水处理站基抗设计深度计算至基坑底板层底，基坑设计深度为7.6米，开挖基底面积的1513.2n2，基坑支长的168.4米。
基坑支护采用多种支护方式相合，东倒用放坡+D700@4500悬臂桩支护，其余三侧采用放坡士钉墙支护，基坑面积小，工期较短，地质揭露地下水埋深较大，基抗壁及抗这均为透水层。
因此，本基抗主要对东侧临建筑物侧进行止水，拟果用D700@450大直径柱止水。
根据基抗深度、地质条件及周边环境条件，基坑支护安全等级为二级。
专家组审查综合意见及修改完浮情专家组审查意见:(可另附)总体评价该专项随工方案编制依据比较充分，编写内容基本完整。
方案对施工总体部署、主要工程内容、工方法和施工工艺有较为洋细论述，工程质量、安全、文明工保证措施基本能满足有关技术范和规定的要求，施工方案总体合理可行。
建议按专家组意见对方案进行适当的补充。
修改和完善并报理，业主审查合格后可用于现场指导施工。
二，意见和建议1.完善编制依据。
补充勘察、施工图等的完成单位、版次1补充建质函(2018)28号、住建部(20183)37号令和建办质(2018131号文，以及期建规范【201912号文和深建【2018】1号文等政府部门关于危大工程管理规定和深基坑工程管理规定，并以此完善安全专项施工方案。
2.细化基坑周边环境情况，特别是周边建构筑物基础和地下管线情况(管线类型、管材，埋深及距基坑的距离等)，并应做好针对地下管线的保护措随。
表E.0.3-15 超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表
一、工程基本情况
表 E.0.3-15 超过一定规模的危险性较大的单项 工程专项施工方案专家论证审查表
工程名称
地点
建设单位 工程基本情况：
代建单位
施工总承包单位
二、参加专家论证会的有关人员（签名） 类别
专家组组长
姓名
单位（全 称）专业职务职称手机专家组成员
建设单位项目负责人或技术负责人 监理单位项目总监理工程师 监理单位专业监理工程师 施工单位工程技术管理机构负责人 施工单位项目负责人 施工单位项目技术负责人 专项方案编制人员
项目专职安全生产管理人员 设计单位项目技术负责人 其他有关人员
表 E.0.3-15（续）
三、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
论证结论： 通过 修改通过 不通过
专家签名：
专家组组长：（签名）
年月日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）
施工单位意见：
监理单位意见： 专业监理工程师：（签名） 项目法人意见：
施工总承包单位：（公章） 项目负责人：（签名）
单位技术负责人：（签名） 年月日
总监理工程师：（注册章） 年月日
项目负责人：（签名）
（公章）： 年月日
说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机、项目法人签署意见后，施工单位、建 立单位、项目法人各一份。
危险性较大专项施工方案专家论证意见样表
方案
类别
姓名
工作单位
学历/专业
职称/职务
号码
签字
专家组长
专家成员
建设单位
项目技术负责人
监理单位项目
总监理工程师
监理单位
专业监理工程师
施工单位
安全管理负责人
施工单位
工程技术负责人
施工单位
项目负责人
施工单位
项目技术负责人
专项方案
编制人员
项目专职安全
生产管理人员
设计单位
项目技术负责人其他相Leabharlann 人员年 月 日 年 月 日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师签名： 总监理工程师注册章：
年 月 日
建设单位对修改情况的审核意见：
项目负责人签字： 公章：
年 月 日
专家组确认情况：
专家组组长签名:
年 月 日
三、参加专家论证会的有关人员
工程名称
平安金融中心 A1标段电梯安装工程
方案名称
脚手架搭设和拆除方案
一、项目的基本情况：
二、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
论证结论：□通过□修改后通过□不通过
专家签名：
专家组组长签名：
2014年8月23日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：对专家提出的意见逐条回复,可另附页
1、审查意见第1条——见方案第 页到第 页；
2、审查意见第2条——见方案第 页到第 页；
危险性较大分部项工程安全专项施工方案专家论证审查表
评审时间：2013年8月23日
一、工程基本情况
工程名称
地点
角
方案名称
建筑面积
结构类型
类别
姓名
工作单位
学历/专业
职称/职务
号码
签字
专家组长
专家成员
建设单位
项目技术负责人
监理单位项目
总监理工程师
监理单位
专业监理工程师
施工单位
安全管理负责人
施工单位
工程技术负责人
施工单位
项目负责人
施工单位
项目技术负责人
专项方案
编制人员
项目专职安全
生产管理人员
设计单位
项目技术负责人其他相Leabharlann 人员年 月 日 年 月 日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师签名： 总监理工程师注册章：
年 月 日
建设单位对修改情况的审核意见：
项目负责人签字： 公章：
年 月 日
专家组确认情况：
专家组组长签名:
年 月 日
三、参加专家论证会的有关人员
工程名称
平安金融中心 A1标段电梯安装工程
方案名称
脚手架搭设和拆除方案
一、项目的基本情况：
二、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
论证结论：□通过□修改后通过□不通过
专家签名：
专家组组长签名：
2014年8月23日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：对专家提出的意见逐条回复,可另附页
1、审查意见第1条——见方案第 页到第 页；
2、审查意见第2条——见方案第 页到第 页；
危险性较大分部项工程安全专项施工方案专家论证审查表
评审时间：2013年8月23日
一、工程基本情况
工程名称
地点
角
方案名称
建筑面积
结构类型
专家论证专项施工方案审查表
云南楚姚
A5专项施工方案报审表
施工单位：云南交投集团云岭建设有限公司 合同号：
雄高速公路有限公司：
现上报夜间施工专项安全方案 及附件，请予以审查和批准。
承包人： 日期：年 月 日
驻地监理工程师意见：
签字：日期： 年 月 日
工程技术管理处意见：
签字： 日期： 年 月 日
总监理工程师办公室意见：
签字： 日期： 年 月 日
安全保通处意见：
签字：（盖章） 日期： 年 月 日
总工程师意见：
签字： 日 期： 年 月 日
总监理工程师意见：
签字：日 期： 年 月 日
注：本表适用于专家论证的专项施工方案报审
云南楚姚
专项施工方案报审表
致楚姚高速公路第五驻地办：
根据《云南省道路交通安全管理条例》规定，现上报王小冲桥跨线施工专项方案，请予以审查和批准。
附件：王小冲桥跨线施工专项方案
项目技术负责人： 日 期：年 月 日
安全监理工程师意见：
签字：日 期： 年 月 日
驻地监理工程师意见：
签字（盖章）：日 期： 年 月 日
交通主管部门（交警）：
签字（盖章）： 日 期： 年 月 日
交通主管部门（路政）：
签字（盖章）： 日 期： 年 月 日
施工单位：云南交投集团云岭建设有限公司 合同号：
监理单位：武汉中交路桥工程监理有限公司 编 号：
A5专项施工方案报审表
施工单位：云南交投集团云岭建设有限公司 合同号：
雄高速公路有限公司：
现上报夜间施工专项安全方案 及附件，请予以审查和批准。
承包人： 日期：年 月 日
驻地监理工程师意见：
签字：日期： 年 月 日
工程技术管理处意见：
签字： 日期： 年 月 日
总监理工程师办公室意见：
签字： 日期： 年 月 日
安全保通处意见：
签字：（盖章） 日期： 年 月 日
总工程师意见：
签字： 日 期： 年 月 日
总监理工程师意见：
签字：日 期： 年 月 日
注：本表适用于专家论证的专项施工方案报审
云南楚姚
专项施工方案报审表
致楚姚高速公路第五驻地办：
根据《云南省道路交通安全管理条例》规定，现上报王小冲桥跨线施工专项方案，请予以审查和批准。
附件：王小冲桥跨线施工专项方案
项目技术负责人： 日 期：年 月 日
安全监理工程师意见：
签字：日 期： 年 月 日
驻地监理工程师意见：
签字（盖章）：日 期： 年 月 日
交通主管部门（交警）：
签字（盖章）： 日 期： 年 月 日
交通主管部门（路政）：
签字（盖章）： 日 期： 年 月 日
施工单位：云南交投集团云岭建设有限公司 合同号：
监理单位：武汉中交路桥工程监理有限公司 编 号：
施工方案-危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
危险性较大分部分பைடு நூலகம்工程安全专项施工方案专家论证审查表
GDAQ4314
一、工程基本情况
工程名称
地点
建筑面积
㎡
结构
污水管工程
层数
层
建设单位
施工总承包单位
专业承包单位
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：
□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；□拆除、爆破工程；□其他
危险性较大工程基本情况：
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
签名
单位（全称）
学历专业
职务职称
手机
专家组组长
.
专
家
组
成
员
.
.
..
.
建设单位项目负责人或技术负责人
.
.
监理单位项目
总监理工程师
.
.
监理单位专业
监理工程师
.
施工单位安全管理机构负责人
.
施工单位工程技术管理机构负责人
.
施工单位
项目负责人
施工单位
项目技术负责人
专项方案编制人员
专业承包单位（公章）：施工总承包单位（公章）：
项目负责人（签名）：项目负责人（签名）：
单位技术负责人（签名）：单位技术负责人（签名）：
年月日年月日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）：总监理工程师（注册章）：
年月日
建设单位对修改情况的核验意见：
项目负责人（签名）：（公章）：
年月日
项目专职安全生产管理人员
设计单位项目
技术负责人
其他有关人员
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
GDAQ4314
一、工程基本情况
工程名称
地点
建筑面积
㎡
结构
污水管工程
层数
层
建设单位
施工总承包单位
专业承包单位
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：
□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；□拆除、爆破工程；□其他
危险性较大工程基本情况：
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
签名
单位（全称）
学历专业
职务职称
手机
专家组组长
.
专
家
组
成
员
.
.
..
.
建设单位项目负责人或技术负责人
.
.
监理单位项目
总监理工程师
.
.
监理单位专业
监理工程师
.
施工单位安全管理机构负责人
.
施工单位工程技术管理机构负责人
.
施工单位
项目负责人
施工单位
项目技术负责人
专项方案编制人员
专业承包单位（公章）：施工总承包单位（公章）：
项目负责人（签名）：项目负责人（签名）：
单位技术负责人（签名）：单位技术负责人（签名）：
年月日年月日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）：总监理工程师（注册章）：
年月日
建设单位对修改情况的核验意见：
项目负责人（签名）：（公章）：
年月日
项目专职安全生产管理人员
设计单位项目
技术负责人
其他有关人员
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
3、施工计划补充材料设备计划，标明材料设备名称、规格、单位、数量等，应包括安全物 资计划；应补充施工人员计划，计划包含工种名称、人员数量、责任人以及主要职责；
4、方案要细化施工工艺流程、施工方法以及补充坡顶截水沟、基坑底部排水沟、基顶栏杆 等施工方法；
（1）补充细化基坑开挖开挖前的施工准备工作。 （2）补充细化基坑开挖堆土要求，以及施工注意事项。 （3）补充截排水沟设置的位置、工艺、尺寸等。 5、施工安全保证措施应完善： （1）补充施工危险源的辨识、类型以及相应对策。 （2）补充安全组织结构及安全领导小组，建立安全保证制度。 （3）监测监控措施应完善内容，应明确监测项目、频率和预警值等；补充施工过程中的水 平监测监控措施、竖向监测监控措施。 6、验收要求：补充完善验收内容。 7、应急处置措施：按 GB/T29639-2013 的规定完善专项应急救援预案和现场处置方案，并在 施工前组织相关人员进行救援演练。按规定根据本工程危险源完善专项应急预案和现场处置方 案；特别是补充针对坍塌、高处坠落和物体打击及触电事故的现场处置方案；补充应急所需的物 质、简单的医疗装备及相关救急材料，应用图表的形式反映；
超过一定的危险性较大的分部分项工程类别： 深基坑 ; 模板工程及支撑体系 ; 起重吊装及安装拆卸工程 ; 脚手架 ; 幕墙安装 ; 钢 结构（网架，索膜结构）安装 ; 预应力 ; 地下暗挖 ; 项管 ; 水下作业 ; 其他。
1、工程概况应补充生化池基坑开挖周边环境和基坑设计情况描述，补充基坑开挖平面布置 示意图，剖面示意图；
年月日 总监理工程师审核意见：
同意
不同意
签名：
（执业印章）
专家组长对修改情况的复核意见：
施工总承包单位（公章）： 项目负责人签名： 单位技术负责人签名：
4、方案要细化施工工艺流程、施工方法以及补充坡顶截水沟、基坑底部排水沟、基顶栏杆 等施工方法；
（1）补充细化基坑开挖开挖前的施工准备工作。 （2）补充细化基坑开挖堆土要求，以及施工注意事项。 （3）补充截排水沟设置的位置、工艺、尺寸等。 5、施工安全保证措施应完善： （1）补充施工危险源的辨识、类型以及相应对策。 （2）补充安全组织结构及安全领导小组，建立安全保证制度。 （3）监测监控措施应完善内容，应明确监测项目、频率和预警值等；补充施工过程中的水 平监测监控措施、竖向监测监控措施。 6、验收要求：补充完善验收内容。 7、应急处置措施：按 GB/T29639-2013 的规定完善专项应急救援预案和现场处置方案，并在 施工前组织相关人员进行救援演练。按规定根据本工程危险源完善专项应急预案和现场处置方 案；特别是补充针对坍塌、高处坠落和物体打击及触电事故的现场处置方案；补充应急所需的物 质、简单的医疗装备及相关救急材料，应用图表的形式反映；
超过一定的危险性较大的分部分项工程类别： 深基坑 ; 模板工程及支撑体系 ; 起重吊装及安装拆卸工程 ; 脚手架 ; 幕墙安装 ; 钢 结构（网架，索膜结构）安装 ; 预应力 ; 地下暗挖 ; 项管 ; 水下作业 ; 其他。
1、工程概况应补充生化池基坑开挖周边环境和基坑设计情况描述，补充基坑开挖平面布置 示意图，剖面示意图；
年月日 总监理工程师审核意见：
同意
不同意
签名：
（执业印章）
专家组长对修改情况的复核意见：
施工总承包单位（公章）： 项目负责人签名： 单位技术负责人签名：
超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表 (模板)
单位技术负责人：
年月日
监理单位意见：
专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（注册章）
年月日
项目法人意见：
项目负责人：（签名）（公章）：
年月日
说明：本表一式份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各一份。
二、参加论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
单位全称
专业
职务/职称
手机
专家组长
专家组成员
建设单位项目负责人或技术负责人
xxxxxxx
监理单位项目总监理工程师
xxxxxxx监理有限公司
监理单位专业监理工程师
xxxxxxx监理有限公司
施工单位安全管理机构负责人
xxxxxxx有限责任公司
施工单位工程技术管理机构负责人
其他有关人员
三、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审பைடு நூலகம்意见：
论证结论：□通过□修改通过□不通过
专家签名：专家组组长：
年月日
表E.0.3-15（续）
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）
表E.0.3-15（续）
施工单位意见：
施工总承包单位：（公章）
项目负责人：
xxxxxxx有限责任公司
施工单位项目负责人
xxxxxxx有限责任公司
施工单位项目技术负责人
xxxxxxx有限责任公司
表E.0.3-15（续）
类别
姓名
单位全称
专业
职务/职称
手机
专项方案编制人员
xxxxxxx有限责任公司
项目专职安全生产管理人员
xxxxxxx有限责任公司
年月日
监理单位意见：
专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（注册章）
年月日
项目法人意见：
项目负责人：（签名）（公章）：
年月日
说明：本表一式份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各一份。
二、参加论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
单位全称
专业
职务/职称
手机
专家组长
专家组成员
建设单位项目负责人或技术负责人
xxxxxxx
监理单位项目总监理工程师
xxxxxxx监理有限公司
监理单位专业监理工程师
xxxxxxx监理有限公司
施工单位安全管理机构负责人
xxxxxxx有限责任公司
施工单位工程技术管理机构负责人
其他有关人员
三、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审பைடு நூலகம்意见：
论证结论：□通过□修改通过□不通过
专家签名：专家组组长：
年月日
表E.0.3-15（续）
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）
表E.0.3-15（续）
施工单位意见：
施工总承包单位：（公章）
项目负责人：
xxxxxxx有限责任公司
施工单位项目负责人
xxxxxxx有限责任公司
施工单位项目技术负责人
xxxxxxx有限责任公司
表E.0.3-15（续）
类别
姓名
单位全称
专业
职务/职称
手机
专项方案编制人员
xxxxxxx有限责任公司
项目专职安全生产管理人员
xxxxxxx有限责任公司
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
二、参加专家论证会的有关人员（签名）
类别
姓名
签名
单位（全称）
学历专业
职务职称
手机
专家组组长
.
专
家
组
成
员
.
.
..
.
建设单位项目负责人或技术负责人
.
.
监理单位项目
总监理工程师
.
.
监理单位专业监理工程师源自.施工单位安全管理机构负责人
.
施工单位工程技术管理机构负责人
.
施工单位
项目负责人
施工单位
项目技术负责人
专项方案编制人员
专业承包单位（公章）：施工总承包单位（公章）：
项目负责人（签名）：项目负责人（签名）：
单位技术负责人（签名）：单位技术负责人（签名）：
年月日年月日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）：总监理工程师（注册章）：
年月日
建设单位对修改情况的核验意见：
项目负责人（签名）：（公章）：
年月日
项目专职安全生产管理人员
设计单位项目
技术负责人
其他有关人员
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
（续表）
三、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
论证结论：□通过□修改后通过□不通过
专家签名：专家组组长（签名）：
年月日
GDAQ4314-1
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
GDAQ4314
一、工程基本情况
工程名称
地点
建筑面积
类别
姓名
签名
单位（全称）
学历专业
职务职称
手机
专家组组长
.
专
家
组
成
员
.
.
..
.
建设单位项目负责人或技术负责人
.
.
监理单位项目
总监理工程师
.
.
监理单位专业监理工程师源自.施工单位安全管理机构负责人
.
施工单位工程技术管理机构负责人
.
施工单位
项目负责人
施工单位
项目技术负责人
专项方案编制人员
专业承包单位（公章）：施工总承包单位（公章）：
项目负责人（签名）：项目负责人（签名）：
单位技术负责人（签名）：单位技术负责人（签名）：
年月日年月日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）：总监理工程师（注册章）：
年月日
建设单位对修改情况的核验意见：
项目负责人（签名）：（公章）：
年月日
项目专职安全生产管理人员
设计单位项目
技术负责人
其他有关人员
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
（续表）
三、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
论证结论：□通过□修改后通过□不通过
专家签名：专家组组长（签名）：
年月日
GDAQ4314-1
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表
GDAQ4314
一、工程基本情况
工程名称
地点
建筑面积
建设工程安全专项施工方案专家论证审查意见表
**：
确保顺利施工基坑围护代价较大；土方开挖节点过春节不利；土挖-5图中北侧挖机不可行，坑内可用小挖机挖土；土方开挖时做好相关方协调。
审
查
结
论
安全施工基本条件满足现场实际情况；方案基本可行，通过。
日 期：**年12月4日
专家组成员：（签名）
日 期： 年 月 日
支撑应先做在底板上；斜抛撑处需做好挖土施工；应控制好抛撑拆除顺序，建议隔拆或迟拆，尽量减少周边道路位移。
**：
现场土质较好，塔基已到底板处，有少量积水，冠梁已施工，现进行桩基静载荷检测。支撑拆除工艺及坍塌应急预案需补充完善；应控制好抛撑节点施工；做好防水砾砂层下建议采用注浆；做好监测工作；应急预案物资建议增加型钢或槽钢；控制好周边荷载；基坑外侧有楼处先做支撑。
建设工程安全专项施工方案
专家论证审查报告表
工 程 名 称
工程地点
建设单位
施工单位
方案编制单位
台州拓宇建设有限公司
论证内容
基坑土方开挖工程施工方案
结 构 形 式
钢筋砼框架
层 数
6-13层
开 挖 深 度
4.5米、4.7米、5.5米、坑中有
专 家 组 名 单
余挺
职称/职务
工作单位
联系电话
论
证
审
查
意
见
根据**年12月4日专家论证意见汇总如下：
**：
电梯井及北侧集水坑开挖时建议增设松木桩；开挖前对周边管线摸底清楚；做好挖土施工道路铺设；应急预案联系人及电话应与现场实际人员相符。
**：
做好基坑周边监测，东侧影响不大，南西北侧应重视，主要控制好位移在围护质量合格下开始土方开挖；底部传力带应做好施工；尽量减少南北侧水土流失；斜撑施工应仔细；合理进行挖土；控制好周边荷载，减少位移；塔吊在吊装过程中安全问题应补充。
确保顺利施工基坑围护代价较大；土方开挖节点过春节不利；土挖-5图中北侧挖机不可行，坑内可用小挖机挖土；土方开挖时做好相关方协调。
审
查
结
论
安全施工基本条件满足现场实际情况；方案基本可行，通过。
日 期：**年12月4日
专家组成员：（签名）
日 期： 年 月 日
支撑应先做在底板上；斜抛撑处需做好挖土施工；应控制好抛撑拆除顺序，建议隔拆或迟拆，尽量减少周边道路位移。
**：
现场土质较好，塔基已到底板处，有少量积水，冠梁已施工，现进行桩基静载荷检测。支撑拆除工艺及坍塌应急预案需补充完善；应控制好抛撑节点施工；做好防水砾砂层下建议采用注浆；做好监测工作；应急预案物资建议增加型钢或槽钢；控制好周边荷载；基坑外侧有楼处先做支撑。
建设工程安全专项施工方案
专家论证审查报告表
工 程 名 称
工程地点
建设单位
施工单位
方案编制单位
台州拓宇建设有限公司
论证内容
基坑土方开挖工程施工方案
结 构 形 式
钢筋砼框架
层 数
6-13层
开 挖 深 度
4.5米、4.7米、5.5米、坑中有
专 家 组 名 单
余挺
职称/职务
工作单位
联系电话
论
证
审
查
意
见
根据**年12月4日专家论证意见汇总如下：
**：
电梯井及北侧集水坑开挖时建议增设松木桩；开挖前对周边管线摸底清楚；做好挖土施工道路铺设；应急预案联系人及电话应与现场实际人员相符。
**：
做好基坑周边监测，东侧影响不大，南西北侧应重视，主要控制好位移在围护质量合格下开始土方开挖；底部传力带应做好施工；尽量减少南北侧水土流失；斜撑施工应仔细；合理进行挖土；控制好周边荷载，减少位移；塔吊在吊装过程中安全问题应补充。
专项施工方案审批表(专家论证)
监理
单位
意见
项目总监签字（盖章）：年月日
建设
单位
意见
项目负责人签字：年月日
备注
注:专项施工方案附在表后。本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监站各一份。
专项施工方案审批表
工程名称
施工单位
江苏五环建设有限公司
方案名称
模板专项施工方案
专项施工方案简述（本次申报内容系第次修改完善）：
编制人签字：年月日
专家组
意见
组长签字：年月日
审核部门
审核人
审核意见审核ຫໍສະໝຸດ 期技术安全质量
施工
单位
审批
意见
分包单位技术负责人签字（企业公章）：年月日
总包单位技术负责人签字（企业公章）：年月日
单位
意见
项目总监签字（盖章）：年月日
建设
单位
意见
项目负责人签字：年月日
备注
注:专项施工方案附在表后。本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监站各一份。
专项施工方案审批表
工程名称
施工单位
江苏五环建设有限公司
方案名称
模板专项施工方案
专项施工方案简述（本次申报内容系第次修改完善）：
编制人签字：年月日
专家组
意见
组长签字：年月日
审核部门
审核人
审核意见审核ຫໍສະໝຸດ 期技术安全质量
施工
单位
审批
意见
分包单位技术负责人签字（企业公章）：年月日
总包单位技术负责人签字（企业公章）：年月日