肿瘤治疗的态度

肿瘤治疗的态度

有过培养细胞经历的医学同道可能也有如下体会：体外养的细胞，恶性程度再高，养上一定的代数，（还得小心伺候者）细胞就再也养不下去了；为什么威力巨大，而且有点恐怖的肿瘤细胞在体内，无论用何种办法都无法彻底根除，在体外也如此弱不禁风？如果体内的条件能象体外培养，我们实际上不用再开发新的药，目前的药已经足够了，随便一个足以杀死癌细胞。问题是为什么药一到体内就不同了呢？癌细胞在体内到底有什么法宝让自己能逃脱这种命运？大家都知道癌细胞能无限增殖、浸润及转移，它的动力是什么？从病理切片下看到的是一团团的癌细胞离开原位组织，“背井离乡”赶去他处。癌细胞是分化不完全的细胞，说明它的生长过程因某种原因打断了，旧细胞还没成熟，新细胞不断增生分裂，这种对人的“恶化”，但对自己确是“进化”有利的，有利于自己能更好的生长和“扩大地盘”。应该说这也是“适者生存”需要。

祖国医学非常讲究平衡和天人合一。其实从生物学角度来讲，人也就是自然界中的一员。疾病和健康都是机体抵抗力和致病因素相互作用的结果，此二者是相辅相成的。关键就在于我们怎去维持她一个平衡状态。肿瘤细胞本身就是机体细胞的一员，只是在机体控制系统紊乱的情况下导致了这些细胞的过度增生。而我们所要求的也就是这些细胞回到他原来应该有的增生状态。其实这也就是一个平衡。但是我们是该去寻求这个平衡点，而不能一味地强调去采取各种方法来杀死这些过度增生的细胞(其实也就是在杀死机体细胞，只是他们变异了而已)。我们现在很多治疗手段：手术、化疗、放疗、免疫、理疗、生物治疗、中医中药治疗等等，也没有能把肿瘤彻底根治掉。那我们的治疗方向是否应该转换一下呢？据统计由于超声技术的进展，80%的妇女都患有子宫肌瘤，但是绝大部分的子宫肌瘤根本不需要处理，一生与它的主人相安无事，很多最后自然消亡。同样的肝内胆管结石也一样存在。对于肿瘤，假如我们不再恐惧，而是用对机体干扰最小的手段，把肿瘤控制在一定范围内，使其与机体共生共存，相安无事，这种带瘤生存的观点也是一种方向。

目前我们对肿瘤的治疗似乎就是在“大围剿”。我们都知道肿瘤治疗的三大方法：手术、化疗、放疗，其他的还有生物治疗、物理治疗、中医中药治疗等等，方法众多。但是对于具体一个病人我们究竟该如何操作呢？

近年来随着技术的进步，化疗药物得到了很大的改进，使得相当一部分肿瘤都得到了更好的化疗效果，得到了更好的生活质量和更长的生存期。过去30年中,尤其近15年来化疗及肿瘤内科相关用药的研究有了高速发展,以非小细胞肺癌为例,第三代化疗药物的临床应用,明确地提高病人的中位生存期,而应用第一代化疗药物对于多数非小细胞肺癌病人是否有益难以评价.化疗目前的进步还不足以称为革命性的,原因是其可能根治的病种并没有增加.10年前,常见肿瘤中以化疗为主要治疗手段可能治愈的疾病如:小细胞肺癌,恶性淋巴瘤,精原细胞瘤等生殖类肿瘤,部份血液肿瘤等,如今还是这几种可以治愈(长期无瘤生存).此前,治疗有效的病例,如非小细胞肺癌,乳腺癌,卵巢癌等生存期延长了,即时疗效提高,部分病例通过化疗的参与增加了治愈机会,如新辅助化疗等.一部分原化疗无效的病例有了新的治疗药物,如靶向治疗药物,但并不能治愈肿瘤。

我们的手术方式在不断地改进，从当初的不敢做而小做，到后来的扩大根治，又到现在的微创手术，这些都体现了人们治疗观念和生存观念的改变。放疗对于大多数肿瘤来说，作为一种没有办法的办法一直在沿用着。而且随着技术的改进，随着适形放疗等先进技术的应用，它的效能也在逐步提高，它的副作用也在逐步减少，然而结果怎样？没有治愈的恶性肿瘤。“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”(to cure sometimes, to relieve often, to comfort always.)这句流传世界医学界的名言提醒我们，很多疾病都是治愈不了的，人总是要死的，但是我们总是可以去帮助病人减轻痛苦。

目前肿瘤治疗存在的问题

1、耐药性问题，如何筛选出对肿瘤敏感的化疗药物？肿瘤多药耐药问题是导致化疗失败的重要原因，其涉及的机制有多种，其中之一是mdr-1 基因与P-gp机制，后者是一种由

mdr-1编码的蛋白，作用相当于药物输出泵，能将细胞内药物泵出细胞外，从而导致肿瘤细胞内药物浓度的降低，产生耐药。在谈到与P-gp相关的典型MDR时，天然来源的药物如ADM、长春碱类等易引起典型MDR，传统对天然来源药物的认识是一般不能引起耐药。中医看病，通过望闻问切，辨证施治，给患者以方药，有可能不同的患者有同一个基本方，但是药味的加减和剂量不同，也就相当与现在的个体化用药。不同的患者不应该服用一个大锅熬的药。天然来源的药物如ADM,是提炼出，不能和传统的草药完全相提并论，它们的MDR,用现代的医学研究来解释。针对耐药问题，多采取药物联合化疗。原则有血液学毒性、单药有效、作用机制与耐药机制不同等等。[周际昌主编的《新编抗肿瘤药物临床治疗手册》（周际昌、谢惠民主编。中国协和医科大学出版社，2004。10月：250）]，

2、毒副作用，严重的毒副作用限制了化疗药物的应用。支持药物的应用很重要。

3、价格与cost－effect，分子靶点药物的发展给肿瘤病人带来了新的希望，但是其价格昂贵，如何使病人从中最大获益值得研究。

4、与其他科室配合问题。老问题了，很多科室都抢着给肿瘤病人化疗，很多医生对化疗药物的毒副作用不了解就盲目的上化疗，这样做对病人不负责任，对医生自己也很危险。

作为医生，在医疗活动当中，我们必须肩负着对各种疑难杂症的攻克和探索的责任，是病人整个治疗过程中的主导者，我们担负着患者机体重新找到平衡这一“行动”的“领导责任”。我们不能照着书本，照着教条给病人“宣布条款”，而应给每一个病人找到一个最好的康复方案，帮助病人从疾病中早日康复。

我提倡以“病人为中心制度”的建立一个体制健全的肿瘤治疗中心，针对每一个病人，由肿瘤中心组织各相关科室医师会诊讨论，制定出相应的治疗方案，由主诊医师最终作出决定，并负责整个方案的实施。就如中山医大吴一龙教授在全国首先倡导的以单病种管理模式一样，集合外科、化疗、放疗、生物治疗和各种新技术于一体的新型模式，形成了集团军力量来处理每一个具体的病人，在体制上保证了多学科综合治疗的顺利实施，同时也保证了病人能得到最好最舒适的治疗和心理照顾。每一个病人兼顾治疗效果和生活质量的治疗方案一揽子计划，形成了肿瘤中心单病种治疗方面的最大治疗效果。这种方式可以使病人得到最大的最好的治疗，也是我们医生逐渐向人文医生转变。

另外我们还倡导了循证医学和多学科综合治疗，推广临床随机试验的研究，并建立单病种的流行病学调查，设计相关电子病历系统，随调随用，长期随访，及时统计分析。为我们的临床工作提供循证依据。我相信在各位同行的共同努力下，功课肿瘤这一难题不是神话。