病历书写培训2019

病历书写的基本原则
• 客观、真实、准确、及时、完整、规范 • 在本规范中最为重要的条款 • 新版增加“规范”
•
客观性是病历的的根本属性和要求
• 病历应当客观真实反映医疗过程
– 询问到的情况要如实记载
• 但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理
– 检查获得的信息要真实
• 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准 确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录
三测单）。 〉 8、年龄：应写患者十足年龄，即周岁，不是虚岁。
〉
一、病案首页
〉 9、婚姻情况：漏填、错填（注意与入院记录保持一致） 〉 10、出院时间及实际住院天数---漏填、错填。 〉 11、病案质量及质控医师---由质控科填写，病历质量检
查表（最后一页）科控-质控员由科主任填写。
一、病案首页
〉
一、病案首页
14、住院号与首页不一致。 15、进修医师、实习医师、编码员、副主任医师一栏空 缺普遍。如果没有可填内容，可用“—”表示。
二、入院记录
〉 主要问题 〉 1、一般情况：入院记录未到“时”； 〉 记录超时：例如： 〉 1月5日9:55 入院，1月6日14:00记录；入院记录时间同首志；时间
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病历规范书写的重要性2
• 病历的功能在扩展
– 作为刑事或者民事伤害案件中的证据 – 商业保险理赔的根据 – 医保付费凭据 – 医疗鉴定依据 – 医院评审的重要依据 – 医疗损害赔偿诉讼医方，举证的重要证据
病历规范书写的重要性3
• 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷 时的原始证据作用及在医保付费时的凭据作用日显突出。因此对病 历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的 需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔 以及法律的约束。
〉
二、入院记录
〉 主要问题
〉 8、辅查：无辅助检查的医院名称和/或时间，本院的要有时间如：
我院门诊（2016.05.1）：鼻内镜提示......
〉 9、入院诊断及签名：
〉 1) 风湿性心瓣膜病（病因诊断）
〉
主动脉瓣关闭不全（病理形态诊断）
〉
左心功能不全，心功能Ⅲ级（病生诊断）
〉 2）亚急性感染性心内膜炎（并发症）
1、不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误、左右弄反。 2、不全面、不严谨，不注意细节。 3、没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考。 4、重点、特点不突出，缺乏归纳提炼。
病历作为医疗事故技术鉴定的重要依据
• 作为医疗事故技术鉴定的主要依据有：
– 医患双方陈述 – 证人证言 – 其他证据 – 病历材料
1 • 3、有药物过敏史填①错误，应②，过敏药名未填（明确
具体药物的，如头孢噻肟钠注射液，应写具体药物和剂型，不能写
头孢类）； • 4、非死亡病人尸检填②错误，应“一”；
一、病案首页
〉 5、入院病情填写错误。 〉 6、患者出生日期与身份证：月日不一致 〉 7、入出院时间：应具体到时分钟。注意一致性（首页、入院记录、
病历规范书写的重要性5
病历是反映病人情况的全程记录，它不仅反映病人的病情特点，也反映了一个医生的专业素养，更体现了医疗机 构的医疗与管理水平。
病历书写存在一些通病：
• 写病历是当医生的基本功。病历所涵盖的内容，应该是包括了疾病发生、 发展、诊治的全过程。只有对病情详细观察，对检查结果详加记录，并 经过归纳、分析，附加了医生的智慧和心血，才算写好一份病历。医生 训练必须是“从写病历开始”病历书写存在一些通病：
头痛； •会诊单无主治医师或以上医师签名； •白细胞低----实验室误差？
三、病程记录
• Hb44g未输血无说明； • 抗菌药物使用不合理，单纯真菌性外耳道炎/神经性耳聋
使用头孢抗生素。 头孢+左氧氟沙星联用无充分理由说明。 • 质子泵抑制剂：国家已加强监管，不能滥用。（医院每 月须将抗生素及质子泵抑制剂使用情况上报，过度使用 将受到上级部门处罚）
三、病程记录
• 主要问题 • 注意病志时间的延续性，避免因单纯复制造成低 级错误。如8月9日 10点入院，病志时间8月8日11 点。 • 左右不清：行“左分泌性中耳炎”？实为右；
• 医嘱与病志不一致：医嘱增用血塞通，病志说治疗不变？
三、病程记录
主要问题 •叙述突兀：头痛缓解，但之前病志、入院记录均无描述有
〉 12、首页术者、一助、二助与手术记录、手术安全核查表、麻醉 记录不一致。
〉 13、切口愈合等级：漏填、错填。注意切口等级与抗生素使用相 关，如果I类切口，除术前0.5-2h使用外，一般不常规使用抗生素。
一般鼻腔、鼻窦、耳道、咽喉道手术属于二类切口。愈合情况针对的是皮肤 的愈合，鼻窦术后愈合等级写其他。
三、病程记录
主要问题 • 重要操作无记录或记录不全：鼓膜穿刺等。 • 术后第一天查房记录非主刀医师； • 术前、术后均需要三级查房； • 重要医嘱停用（长期医嘱）无病志；病志中克林霉素但无医嘱； • 非上级医生查房病志，写遵嘱执行；
三、病程记录
• 上级医生查房病志无当日病情； • “疼痛明显”却无处理措施、理由（术后1、2、3天）； • 查房病志：张三查房，李四签名。 • 住院一周内，主任（副）主任1周1次查房，主治医师1周
〉 3）肠蛔虫症（伴发疾病）
〉 另外关于诊断排序：主要诊断在前、次要诊断在后，本科疾病在前，
他科疾病在后，已治疗的在前，未治疗的在后。
二、入院记录
〉 主要问题 〉 10、补充、明确、修正、删除诊断：
〉
无时间；主治医师以上方可修正及补充诊断。
〉
入院记录要有主治（或以上）医师签名。
〉
二、首次病程记录
〉 •12岁以下患者未写生长发育史 ；
〉 •女性患者无月经史；
〉 •女性患者孕产情况不具体。
〉
儿童患者未按要求写儿童病历。
〉 12岁以下建议写儿童病历。
二、入院记录
〉 主要问题 〉 6、体格检查单纯复制，把异常病人的体格检查简单复制到正常病人病
历中。
〉 7、体格检查：扁桃体不大？P88次/分、HR92次/分，律齐？P90次/分、 HR70次/分？（除房颤等外，心率与脉搏应一致）。无耳、鼻、口、咽、 肝、脾、肾、神经系统、肛门外生殖器、病侧肢体、健侧肢体检查； （膀胱输尿管行程 ；肛周肿物无指检 ； 脑梗塞无额纹、口角、步态、 肢体检查，心脏查体无触诊检查）。
点刺试验结果。 • 诊断慢性咽炎/慢性鼻炎/鼻中隔偏曲却无任何症状描述或分析。
（注意症状、体征与诊断的一致性，任何诊断必须有足够依据支 持） • 如诊断鼻中隔偏曲，虽有体征（鼻中隔左偏等），但无症状，则 不能诊断“鼻中隔偏曲”。
二、首志
• 诊疗计划：计划不全；检查治疗不具体 ；治疗不全；外 用药未写诊疗原则 ；顺序不当；
• 中医药治疗，无舌脉象，应有辩证如：“风热脾虚”； • 多项检查无依据：如行特殊检查应注明原因。 • 不做X线胸片，直接做CT-----不当； • 首志双签名不妥。 • 病历分型要规范，鼻出血等病为B型，疑问诊断为C型
三、病程记录
主要问题 • 检验、检查结果无回报或回报不全，阳性结果未分析、
判断、处理及结果记录、复查等； • 重要医嘱变更无记录、分析； • 会诊意见未记录；
2次查房记录。
四、其他
主要问题： • 首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断及治疗分析，首次
主任（副）医师查房记录无分析讨论。 • 首次病程记录、首次主治及主任医师查房记录雷同。 • 安全核查表无手术医师签名； • 医嘱添加、更改药物，病志无记录； • 涂改；
三、病程记录
• 住院告知书无患者签名； • 不规范缩写（NS；GS；GNS；Nacl；Kcl）； • 无执业医师签名； • 病例讨论，7人参加仅2人发言，无总结意见、主持人未
二、入院记录
〉 主要问题 〉 4、既往史： 〉 ①.时间顺序错乱； 〉 ②.疾病无年限 ； 〉 ③.高血压病无最高血压； 〉 ④.缺传染病史、输血史、食物药物过敏史、手术史； 〉 ⑤.前后矛盾（冠心病1年又否认）。如：“冠心病史1
年，****否认冠心病、高血压病史”
二、入院记录
〉 5、
〉 •个人史、月经史、婚育史、家族史（个人史不全）
应说明充分理由。更改抗生素注明理由，围手术期抗生 素使用不合理。
病程记录
〉 漏回报、错回报结果：
〉 漏报大小便常规比较普遍。部分病历大小便常规提前回 报。
〉 少数病历漏回报肝肾功能、血脂情况。 〉 血型普遍漏回报。
四、其他
〉 概念问题
〉
〉 •高血压与高血压病；
〉
〉 •降脂与调脂；
〉
〉 •委托书：大于18岁，小于70岁需要委托书。儿童病历 由家长签手术同意书即可，不需要委托书。
签名； • 有创检查治疗，缺同意书。包括鼓膜穿刺术。
•
三、病程记录
• 术前小结缺项：应包括内容：简要病情、术前诊断、手 术指征、拟施行手术方式名称、方式、麻醉方式、注意 事项，并记录手术者术前查看患者相关情况。
• 术前、术后24小时内无主刀医师查房记录。 • 病程中未体现抗生素合理使用相关内容：如联合抗生素，
〉 医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历
〉 医疗机构及其医务人员不得完善病历
〉 影响病历真实性的三大硬伤 • 采用刮、粘、涂、描、盖、贴等方法修改病历 • 病历缺页、缺资料 • 重抄病历、完善病历
病历的正确修改方式（住院医师、护士）
〉 病历书写过程中出现错 字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮 、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
正确修改例：
......注意有无 溃疡 出 血...…
错误修改例：
■■ ......注意有无
出
血...…
一、病案首页
基本要求 1、不能空项、错填； 2、凡栏目中有“□”的，填写相应阿拉伯数字； 3、无可填内容则填写“—”。
（一）病案首页
• 主要问题 空项、错填。 • 1、联系人填患者本人； • 2、药物过敏填“一”错误，必选“①”或“②”；首页
主要问题 • 过于繁杂；注意正确的格式，参照病历书写规范。应把既往史记录其
中。 • 首志记录时间错误：与入院时间相同或超过8小时
• 拟诊讨论无内容 ；
• 查因诊断时须有鉴别诊断： 应主要分析可能疾病
• 鉴别诊断选择不当；
二、首志
主要问题
• 主诉与诊断矛盾； • 诊断依据不足：鼻痒、喷嚏1周，诊断“过敏性鼻炎”，而无过敏原
病历书写培训
WYP 2019.11
病历规范书写的重要性1
• 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是 最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关“医疗侵权损害 案件”实施“医疗机构举证”的制度，以及《医疗事故处理条例》等 法律、法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的、 沿袭了多年的病历书写要求，受到新形势、新情况的冲击和挑战， 如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。
逻辑错误，5日入院，3日记录 。
〉 2、主诉无症状/体征，未体现患者就医目的（主诉未体现患 〉 者症状或体征，如鼻咽癌术后3年）。主诉不能超过20个字。 〉 主诉要能引出第一诊断，主诉与诊断要相匹配。 〉 诊断与检查、用药、治疗、手术相匹配。
二、入院记录
• 3、现病史：应记录患者主要症状特点及其发展变化，伴 随症状，诊疗经过等。①症状描述不具体：如鼻塞（间 歇性/持续性？左/右？轻度/重度？）；头痛（程度、部位、 时间、加重或缓解因素）；②缺重要伴随症和阴性症： 如鼻窦炎是否伴有耳闷、堵塞感、听力下降等伴随症状， 是否有发热、咳嗽等阴性症状，③遗漏诊疗经过及病情 的发展变化过程。
• 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值， 树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。
病历规范书写的重要性4
• 医院领导在病案管理上要转变观念 • 医院在病案管理上要采取的4个措施
– 护士站的病历应该加强防盗措施 – 重视病案室的负责人任命 – 病历阅读人受到限制 – 专人传送病历
• 鉴定会上，经常的情况是，医患双方的陈述及各自提供 的证据矛盾重重。
• 最终，双方妥协以病历为准鉴定 • 医疗事故技术鉴定，实质上就是病历分析
《侵权责任法》关于病历规定
• 第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构 有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范 的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。