病历书写培训2019
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病历书写的基本原则
• 客观、真实、准确、及时、完整、规范 • 在本规范中最为重要的条款 • 新版增加“规范”
•
客观性是病历的的根本属性和要求
• 病历应当客观真实反映医疗过程
– 询问到的情况要如实记载
• 但不是简单再现患方陈述,有加工,医师应当作规范、技术处理
– 检查获得的信息要真实
• 虽然不能保证检查方法绝对正确,也不能保证观察到的结果绝对准 确,但应当在确实实施的前提下获得相应结果,才能予以记录
三测单)。 〉 8、年龄:应写患者十足年龄,即周岁,不是虚岁。
〉
一、病案首页
〉 9、婚姻情况:漏填、错填(注意与入院记录保持一致) 〉 10、出院时间及实际住院天数---漏填、错填。 〉 11、病案质量及质控医师---由质控科填写,病历质量检
查表(最后一页)科控-质控员由科主任填写。
一、病案首页
〉
一、病案首页
14、住院号与首页不一致。 15、进修医师、实习医师、编码员、副主任医师一栏空 缺普遍。如果没有可填内容,可用“—”表示。
二、入院记录
〉 主要问题 〉 1、一般情况:入院记录未到“时”; 〉 记录超时:例如: 〉 1月5日9:55 入院,1月6日14:00记录;入院记录时间同首志;时间
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病历规范书写的重要性2
• 病历的功能在扩展
– 作为刑事或者民事伤害案件中的证据 – 商业保险理赔的根据 – 医保付费凭据 – 医疗鉴定依据 – 医院评审的重要依据 – 医疗损害赔偿诉讼医方,举证的重要证据
病历规范书写的重要性3
• 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷 时的原始证据作用及在医保付费时的凭据作用日显突出。因此对病 历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的 需要,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔 以及法律的约束。
〉
二、入院记录
〉 主要问题
〉 8、辅查:无辅助检查的医院名称和/或时间,本院的要有时间如:
我院门诊(2016.05.1):鼻内镜提示......
〉 9、入院诊断及签名:
〉 1) 风湿性心瓣膜病(病因诊断)
〉
主动脉瓣关闭不全(病理形态诊断)
〉
左心功能不全,心功能Ⅲ级(病生诊断)
〉 2)亚急性感染性心内膜炎(并发症)
1、不注意核对基本信息,犯低级而致命的错误,如性别有误、左右弄反。 2、不全面、不严谨,不注意细节。 3、没有个性化分析,盲目拷贝,缺乏思考。 4、重点、特点不突出,缺乏归纳提炼。
病历作为医疗事故技术鉴定的重要依据
• 作为医疗事故技术鉴定的主要依据有:
– 医患双方陈述 – 证人证言 – 其他证据 – 病历材料
1 • 3、有药物过敏史填①错误,应②,过敏药名未填(明确
具体药物的,如头孢噻肟钠注射液,应写具体药物和剂型,不能写
头孢类); • 4、非死亡病人尸检填②错误,应“一”;
一、病案首页
〉 5、入院病情填写错误。 〉 6、患者出生日期与身份证:月日不一致 〉 7、入出院时间:应具体到时分钟。注意一致性(首页、入院记录、
病历规范书写的重要性5
病历是反映病人情况的全程记录,它不仅反映病人的病情特点,也反映了一个医生的专业素养,更体现了医疗机 构的医疗与管理水平。
病历书写存在一些通病:
• 写病历是当医生的基本功。病历所涵盖的内容,应该是包括了疾病发生、 发展、诊治的全过程。只有对病情详细观察,对检查结果详加记录,并 经过归纳、分析,附加了医生的智慧和心血,才算写好一份病历。医生 训练必须是“从写病历开始”病历书写存在一些通病:
头痛; •会诊单无主治医师或以上医师签名; •白细胞低----实验室误差?
三、病程记录
• Hb44g未输血无说明; • 抗菌药物使用不合理,单纯真菌性外耳道炎/神经性耳聋
使用头孢抗生素。 头孢+左氧氟沙星联用无充分理由说明。 • 质子泵抑制剂:国家已加强监管,不能滥用。(医院每 月须将抗生素及质子泵抑制剂使用情况上报,过度使用 将受到上级部门处罚)
三、病程记录
• 主要问题 • 注意病志时间的延续性,避免因单纯复制造成低 级错误。如8月9日 10点入院,病志时间8月8日11 点。 • 左右不清:行“左分泌性中耳炎”?实为右;
• 医嘱与病志不一致:医嘱增用血塞通,病志说治疗不变?
三、病程记录
主要问题 •叙述突兀:头痛缓解,但之前病志、入院记录均无描述有
〉 12、首页术者、一助、二助与手术记录、手术安全核查表、麻醉 记录不一致。
〉 13、切口愈合等级:漏填、错填。注意切口等级与抗生素使用相 关,如果I类切口,除术前0.5-2h使用外,一般不常规使用抗生素。
一般鼻腔、鼻窦、耳道、咽喉道手术属于二类切口。愈合情况针对的是皮肤 的愈合,鼻窦术后愈合等级写其他。
三、病程记录
主要问题 • 重要操作无记录或记录不全:鼓膜穿刺等。 • 术后第一天查房记录非主刀医师; • 术前、术后均需要三级查房; • 重要医嘱停用(长期医嘱)无病志;病志中克林霉素但无医嘱; • 非上级医生查房病志,写遵嘱执行;
三、病程记录
• 上级医生查房病志无当日病情; • “疼痛明显”却无处理措施、理由(术后1、2、3天); • 查房病志:张三查房,李四签名。 • 住院一周内,主任(副)主任1周1次查房,主治医师1周
〉 3)肠蛔虫症(伴发疾病)
〉 另外关于诊断排序:主要诊断在前、次要诊断在后,本科疾病在前,
他科疾病在后,已治疗的在前,未治疗的在后。
二、入院记录
〉 主要问题 〉 10、补充、明确、修正、删除诊断:
〉
无时间;主治医师以上方可修正及补充诊断。
〉
入院记录要有主治(或以上)医师签名。
〉
二、首次病程记录
〉 •12岁以下患者未写生长发育史 ;
〉 •女性患者无月经史;
〉 •女性患者孕产情况不具体。
〉
儿童患者未按要求写儿童病历。
〉 12岁以下建议写儿童病历。
二、入院记录
〉 主要问题 〉 6、体格检查单纯复制,把异常病人的体格检查简单复制到正常病人病
历中。
〉 7、体格检查:扁桃体不大?P88次/分、HR92次/分,律齐?P90次/分、 HR70次/分?(除房颤等外,心率与脉搏应一致)。无耳、鼻、口、咽、 肝、脾、肾、神经系统、肛门外生殖器、病侧肢体、健侧肢体检查; (膀胱输尿管行程 ;肛周肿物无指检 ; 脑梗塞无额纹、口角、步态、 肢体检查,心脏查体无触诊检查)。
点刺试验结果。 • 诊断慢性咽炎/慢性鼻炎/鼻中隔偏曲却无任何症状描述或分析。
(注意症状、体征与诊断的一致性,任何诊断必须有足够依据支 持) • 如诊断鼻中隔偏曲,虽有体征(鼻中隔左偏等),但无症状,则 不能诊断“鼻中隔偏曲”。
二、首志
• 诊疗计划:计划不全;检查治疗不具体 ;治疗不全;外 用药未写诊疗原则 ;顺序不当;
• 中医药治疗,无舌脉象,应有辩证如:“风热脾虚”; • 多项检查无依据:如行特殊检查应注明原因。 • 不做X线胸片,直接做CT-----不当; • 首志双签名不妥。 • 病历分型要规范,鼻出血等病为B型,疑问诊断为C型
三、病程记录
主要问题 • 检验、检查结果无回报或回报不全,阳性结果未分析、
判断、处理及结果记录、复查等; • 重要医嘱变更无记录、分析; • 会诊意见未记录;
2次查房记录。
四、其他
主要问题: • 首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断及治疗分析,首次
主任(副)医师查房记录无分析讨论。 • 首次病程记录、首次主治及主任医师查房记录雷同。 • 安全核查表无手术医师签名; • 医嘱添加、更改药物,病志无记录; • 涂改;
三、病程记录
• 住院告知书无患者签名; • 不规范缩写(NS;GS;GNS;Nacl;Kcl); • 无执业医师签名; • 病例讨论,7人参加仅2人发言,无总结意见、主持人未
二、入院记录
〉 主要问题 〉 4、既往史: 〉 ①.时间顺序错乱; 〉 ②.疾病无年限 ; 〉 ③.高血压病无最高血压; 〉 ④.缺传染病史、输血史、食物药物过敏史、手术史; 〉 ⑤.前后矛盾(冠心病1年又否认)。如:“冠心病史1
年,****否认冠心病、高血压病史”
二、入院记录
〉 5、
〉 •个人史、月经史、婚育史、家族史(个人史不全)
应说明充分理由。更改抗生素注明理由,围手术期抗生 素使用不合理。
病程记录
〉 漏回报、错回报结果:
〉 漏报大小便常规比较普遍。部分病历大小便常规提前回 报。
〉 少数病历漏回报肝肾功能、血脂情况。 〉 血型普遍漏回报。
四、其他
〉 概念问题
〉
〉 •高血压与高血压病;
〉
〉 •降脂与调脂;
〉
〉 •委托书:大于18岁,小于70岁需要委托书。儿童病历 由家长签手术同意书即可,不需要委托书。
签名; • 有创检查治疗,缺同意书。包括鼓膜穿刺术。
•
三、病程记录
• 术前小结缺项:应包括内容:简要病情、术前诊断、手 术指征、拟施行手术方式名称、方式、麻醉方式、注意 事项,并记录手术者术前查看患者相关情况。
• 术前、术后24小时内无主刀医师查房记录。 • 病程中未体现抗生素合理使用相关内容:如联合抗生素,
〉 医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历
〉 医疗机构及其医务人员不得完善病历
〉 影响病历真实性的三大硬伤 • 采用刮、粘、涂、描、盖、贴等方法修改病历 • 病历缺页、缺资料 • 重抄病历、完善病历
病历的正确修改方式(住院医师、护士)
〉 病历书写过程中出现错 字时,应当用双线划在错 字上,保留原记录清楚、 可辨,并注明修改时间, 修改人签名。不得采用刮 、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
正确修改例:
......注意有无 溃疡 出 血...…
错误修改例:
■■ ......注意有无
出
血...…
一、病案首页
基本要求 1、不能空项、错填; 2、凡栏目中有“□”的,填写相应阿拉伯数字; 3、无可填内容则填写“—”。
(一)病案首页
• 主要问题 空项、错填。 • 1、联系人填患者本人; • 2、药物过敏填“一”错误,必选“①”或“②”;首页
主要问题 • 过于繁杂;注意正确的格式,参照病历书写规范。应把既往史记录其
中。 • 首志记录时间错误:与入院时间相同或超过8小时
• 拟诊讨论无内容 ;
• 查因诊断时须有鉴别诊断: 应主要分析可能疾病
• 鉴别诊断选择不当;
二、首志
主要问题
• 主诉与诊断矛盾; • 诊断依据不足:鼻痒、喷嚏1周,诊断“过敏性鼻炎”,而无过敏原
病历书写培训
WYP 2019.11
病历规范书写的重要性1
• 当前,对医务人员书写病历的要求,受到多方面的影响,特别是 最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关“医疗侵权损害 案件”实施“医疗机构举证”的制度,以及《医疗事故处理条例》等 法律、法规,重新规制了新的医疗事故处理机制,更使传统的、 沿袭了多年的病历书写要求,受到新形势、新情况的冲击和挑战, 如何使病历书写适应当前形势的需要,是医务人员面临的新课题。
逻辑错误,5日入院,3日记录 。
〉 2、主诉无症状/体征,未体现患者就医目的(主诉未体现患 〉 者症状或体征,如鼻咽癌术后3年)。主诉不能超过20个字。 〉 主诉要能引出第一诊断,主诉与诊断要相匹配。 〉 诊断与检查、用药、治疗、手术相匹配。
二、入院记录
• 3、现病史:应记录患者主要症状特点及其发展变化,伴 随症状,诊疗经过等。①症状描述不具体:如鼻塞(间 歇性/持续性?左/右?轻度/重度?);头痛(程度、部位、 时间、加重或缓解因素);②缺重要伴随症和阴性症: 如鼻窦炎是否伴有耳闷、堵塞感、听力下降等伴随症状, 是否有发热、咳嗽等阴性症状,③遗漏诊疗经过及病情 的发展变化过程。
• 因此,医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值, 树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。
病历规范书写的重要性4
• 医院领导在病案管理上要转变观念 • 医院在病案管理上要采取的4个措施
– 护士站的病历应该加强防盗措施 – 重视病案室的负责人任命 – 病历阅读人受到限制 – 专人传送病历
• 鉴定会上,经常的情况是,医患双方的陈述及各自提供 的证据矛盾重重。
• 最终,双方妥协以病历为准鉴定 • 医疗事故技术鉴定,实质上就是病历分析
《侵权责任法》关于病历规定
• 第58条 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构 有过错:
(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范 的规定;
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。