髋关节置换术中的神经血管损伤(一)

髋关节置换术中的神经血管损伤神经血管损伤是全髋关节置换术不常见的并发症，然而一旦发生却相当难处理。

为了避免神经血管结构损伤，需要全面了解有关解剖和损伤机制。

术前设计、改进术中技术及术后密切的随访是减少神经血管损伤的先决条件。

在全髋关节置换术手术中随时可发生神经血管损伤。

在给患者摆体位、手术解剖、组织松解、复位和脱位操作、取出旧的假体、假体安放前骨的准备、假体放置、用骨水泥和螺钉固定、用钢丝加固股骨大转子，及因术中操作不当引起术后迟发性血管损伤已有报道。

为了避免全髋关节置换术中神经血管损伤，需要全面了解手术野周围有关解剖结构行程和位置。

一、血管损伤髂外动静脉髂外动脉是髂总动脉在L5-S1椎间盘水平分叉后的前分支，它斜向下沿腰大肌的内侧缘，在髂外静脉的前外侧伴行，腰大肌位于髂外动脉与前柱的内面之间沿着弓形线从近侧开始下降，肌纤维逐渐减少至远处于髂耻隆突处变成腱性结构，此处正对髋臼前上部分。

髂外静脉与髂外动脉相伴行，在近端，静脉走行于动脉的内后方；在远侧，相对于髋臼前上部分，静脉沿着腰大肌内缘走行于动脉的内下方，只有少量肌肉和筋膜介于静脉和骨盆边缘间，它位于骨盆前柱及壁层腹膜之间，沿骨盆边缘相对固定。

在全髋置换术的全过程髂外动静脉损伤已有报道，所报道的髂外静脉损伤不如髂外动脉损伤常见。

给患有动脉粥样硬化的病人放置体位可能因血栓形成导致肢体局部缺血或因斑块栓塞致远侧肢体坏死，这种情况在翻修术中可能发生，因为血管已挛缩或受疤痕束缚。

如果踝部多普勒测压低于５０mmHg或存在临床缺血症状，为了避免这种潜在并发症，全髋关节置换术前，应进行血管外科会诊。

手术入路中，血管位于骨盆内，在用牵开器置于前柱上暴露髋臼时可被损伤，特别是有粥样硬化性血管疾病更易发生血管损伤。

目前尚不清楚的是血管损伤是因牵开器，还是因使髋关节脱位所采用的操作手法，因为反复脱位造成髂外动脉栓塞或假性动脉瘤形成。

当牵开器置于髋臼横韧带近侧髋臼前缘上太靠内侧时，极有可能导致损伤，这种危险当沿着前柱在近侧放置牵开器时而减少，因前柱处血管被介入腰肌所保护。

使用骨水泥髋臼假体在准备好髋臼后，为了固定需要在髂骨、坐骨及耻骨上支扩孔及钻孔，在髋臼内面从内侧过度扩孔可导致髂外静脉损伤，钻孔时突破到骨盆内，从髋臼前壁缺损挤入过量骨水泥，因聚合物热量或直接压迫均可引起闭塞性髂外动脉损伤。

血栓形成通常需要行血栓切除、搭桥、结扎或修补，有人建议用骨水泥限制物或骨移植来避免髋臼假体置入时过度挤入骨水泥。

非骨水泥髋臼假体通常需要使用螺钉固定，在螺钉固定中，髂外静脉被划破导致大的腹膜后血肿，从而需要清除血肿及血管修补，在髋臼后壁使用螺钉固定能避免损伤。

髂外血管迟发损伤的发生是由于髋臼假体移动，骨水泥刺可导致压迫性闭塞、动脉瘤形成、假动脉瘤形成及血管腐蚀，这些迟发损伤通常是可避免的，细致的骨水泥技术能避免骨水泥挤出。

当从前面牵开组织暴露髋臼时，牵开器应置于前柱的近侧骨组织，避免过度靠内侧放置。

在髋臼翻修术中，骨水泥通过髋臼前上壁穿透到髂外血管周围，攀住这些血管，当拔出髋臼假体时造成骨水泥撕裂髂外血管，甚至髂内血管也相似地被挤出的骨水泥损伤。

在翻修手术前，需要进行术前评价，采用标准斜位放射照相，动脉造影术或造影剂增强CT扫描来评估在除去髋臼假体时血管损伤的可能性，在取出髋臼假体前可和血管外科医师协作，预先从腹膜后暴露髂外血管系统。

股动脉是髂外动脉经过腹股沟韧带后的延伸，它从髋关节囊前内侧经过，二者之间被髂腰肌腱分开，股静脉在接受股深静脉及大隐静脉的属支后经过腹股沟韧带深面成为髂外静脉，股动脉在关节囊处位于股静脉外侧，更易受损伤。

全髋关节置换术盆外血管损伤报道最多的是股血管损伤。

当于侧卧位，为患有动脉粥样硬化血管疾患的病人摆体位，在耻骨联合和后方的骶骨间用设备固定骨盆时，必须仔细操作以免压迫股血管，可膨胀的袋状体位器也能导致腹股沟压力过大，体位放好及充气前后应触摸足背动脉以确保不压迫腹股沟内的股血管。

手术入路中，最常引发股血管损伤机制是牵开器放置不当，这种情况可发生于前外侧入路，此时牵开器太靠内远离髋臼缘前下部，用杠杆操纵牵开器可导致股动脉内膜损伤，切除髋臼前下骨赘及疤痕化关节囊也导致股动脉损伤。

在髋臼假体固定中，从前内侧挤出过多的骨水泥导致假性动脉瘤形成、血栓形成及股动脉的周围动脉栓塞，骨水泥聚合产生的热量是内膜损伤最可能的原因，延长的骨水泥刺压力导致术后血管腐蚀及假动脉瘤形成，动静脉瘘形成。

用骨水泥固定期间，可以通过在该区域放置叠垫或者在聚合作用前除去髋臼前侧多余的骨水泥来避免损伤。

术中没有什么出血的全髋关节置换术术后会出现局部缺血，究其原因，一是患有动脉粥样硬化，二是反复牵拉即脱位及复位手法操作，导致术中出血少，术后肢体部分缺血。

Stamatakis等已证明：在脱位操作中，可发生股静脉的完全闭塞。

当行短缩肢体延长纠正明显的髋挛缩时，可由于在被疤痕束缚的粥样硬化的股血管上进行牵引而致血管损伤，比较术前术后动脉造影照片可显示以前扭曲的粥样硬化血管变直，在患有动脉粥样硬化血管疾患的病人中，完全恢复长度或纠正屈曲挛缩必须谨慎，在患有动脉硬化的病人中，于先前的髋关节手术后，又行全髋置换后腿长度恢复时，因牵引所致的血管损伤已有报道。

当怀疑有明显的血管疾病时，需要术中体积扫描监护或血管科会诊。

股深血管股深动脉起源于腹股沟韧带下约3.5cm的股动脉外侧面，它在股动脉后方耻骨肌和长收肌之间经过，然后行于长收肌和短收肌之间，旋股外侧动脉起源于股深动脉近端外侧，它在缝匠肌和股直肌深面行向外侧，在股外侧肌上段表面分成升支和降支，旋股内侧动脉通常起源于股深动脉后内侧，但也可能起源于股动脉，它在耻骨肌髂腰肌之间，从内侧环绕股骨，并从后侧沿着转子间线出现于股方肌上缘。

在全髋关节置换术中，股深血管极少受损伤，而在髋臼前下缘牵开器放置太靠内侧会导致旋股内侧动脉假性动脉瘤形成，在该区域挤出的骨水泥也可导致旋股内侧动脉损伤，该动脉经常在股方肌上缘受损伤，但除非损伤比较靠近起点，极少导致大出血。

翻修术中，切去疤痕和关节囊也会导致旋股外侧动脉损伤。

闭孔血管闭孔动静脉通常一起横跨骨盆外侧壁，表面被壁层腹膜覆盖，静脉在最下侧，闭孔内肌及筋膜位于这些结构外侧，闭孔动静脉在闭孔上外侧部相接近，在此处他们经闭膜管出骨盆，这些结构在闭孔膜处相对固定，包绕腹膜并相对不变。

有1例报道在翻修术中，假体头运动时因骨赘或骨水泥刺划破血管所致闭孔动脉损伤。

如果髋臼前下部份被触及或在髋臼横韧带之下将牵开器放入闭孔外上区域也可发生损伤。

臀上动脉是髂内动脉的后分支，在从坐骨切迹上部经过时最接近后柱，在经梨状肌上孔出骨盆时相对固定，腹膜外脂肪组织囊在这些结构和髋臼后柱间从而提供了组织空位。

由于在坐骨切迹范围内固定螺钉发生臀上动脉破裂，当末端尖锐的牵开器插向切迹方向时也可发生损伤，在该点臀上血管距骨2mm。

为了减少经髋臼拧入螺钉时臀上血管损伤，应用手指轻轻触到切迹，而不用器械伸入该区。

臀下和阴部内血管臀下和阴部内血管是髂内动脉前支的终末支，这些血管在梨状肌和尾骨肌之间出骨盆进入臀区，他们在坐骨棘水平离后柱最近。

阴部内血管在环绕坐骨棘从坐骨小切迹再入骨盆时，稍稍离开后柱，臀血管在坐骨大孔较低部分的梨状肌下通过，如果使用过长螺钉行髋臼假体固定，这些血管也可发生损伤，这些螺钉露出后柱的长度必须在5mm以下，因这些结构与骨相距至少5mm。

象限系统很多有关解剖和手术的报告及教科书展示了环绕髋臼和股骨近端的神经和血管，使用髋臼象限系统可很容易地理解髋臼解剖及周围神经和血管，该系统用髋臼内一个固定点（一般为髋臼中心点）作参考来确定骨盆内结构的位置。

对于初次髋关节置换术或在翻修术中，当原骨性髋臼仅部分完整及髋臼凹可能不存在时，从髂前上棘划一条线来将髋臼分成等二部分，如果这条线在中点被其垂直线二等分，即形成４个象限。

象限可用于为经髋臼置放螺钉划分安全区和危险区，也可作为牵开器放置向导，为行移植物固定的髋臼固定孔钻孔作向导，或评估某一特定髋臼区的骨厚度。

在前象限使用固定螺钉，固定孔或辅助安全牵开器可能会危及闭孔神经、动静脉。

闭孔神经血管位于前下象限，这些结构附带少量软组织或肌肉，这些保护性填充物位于骨盆骨附近，因前象限缺乏骨，损伤的危险更大。

每当可能时，应避免以骨水泥或经髋臼螺钉接触相对于前象限的内侧髋臼骨，牵开器放在前柱之上时应仔细操作。

在过度扩孔，安放骨水泥固定孔或经髋臼螺钉安放中，髋臼的边缘区经常被累及。

髋臼假体偶而由于移植失败发生内移，该髋臼内区与沿上四边形表面的闭孔神经、动静脉相对。

由于相对于这些结构的比较小的闭孔内肌老化和较浅的髋臼骨厚度，损伤的危险增加。

后象限则不同，坐骨神经和臀上神经血管路径与后上象限相对，臀下和阴部内结构与后下象限相对，与前象限的薄骨相比，后象限中心区的骨厚度是25mm以上，在这些区域可相对安全地置放螺钉和固定孔。

另外，在用牵开器和螺钉固定时，坐骨神经可轻轻地牵开以减少损伤的可能性，坐骨切迹易于触及，从而有利于神经血管的保护。

臀下和阴部内神经血管在坐骨棘水平触不到，如果牵开器沿后柱骨放置，因神经血管可相对活动从而被保护。

象限系统为定位髋臼周围神经和血管结构提供了有益的指导，神经血管损伤机制的知识及利用解剖标志确定解剖结构的能力有助于外科医师减少全髋关节置换术中的神经血管损伤。

二、神经损伤全髋关节置换术伴随神经麻痹的发生率为0－3%，翻修术伴随的发生率为2.9%－7.6%，坐骨神经麻痹（腓总神经麻痹或无胫神经麻痹）占这些损伤的大多数，这些病人中的一部分表现出功能恢复且恢复得很好，很多人则遗留严重损害和伤残。

Weber等报道了2012例连续性全髋关节置换术周围神经损伤的发生率为0.7%。

在一组术前术后行肌电扫描研究的28例病人（30个全髋关节置换术）的前瞻性研究中，同是这些研究人员，他们报告神经损伤的发生率为70%。

尽管这些病人中多数没有损伤的体征，且一年随访中都正常，对潜在的神经损害仍不可低估。

病理Sundar Land对神经损伤的病因学做了广泛研究，全髋关节置换术似乎与三个发病因素相关：(1)压迫、(2)牵引及(3)局部缺血。

虽然已知的神经损害的原因很明显，仍有必要意识到有二种以上的因素在最终临床表现上有相加作用。

肢体延长2.5cm可能是术后腓总神经麻痹的原因，但牵开器压迫或广泛的周围神经分离可能会降低神经耐受随后的延长（牵引）阈，由于各种因素的相关作用依病人而异，尚难以提出如何预防这些并发症。

压迫性神经损伤可能继发于牵开器放置或血肿形成，最终临床表现可从短间隔的暂时传导阻滞发展为继发于神经内膜鞘内轴索破裂的不可逆性神经损伤，损害程度取决于作用力，力的作用时间及周围软组织对力消散的数量。