微创技术治疗胫骨中下段骨折

微创技术治疗胫骨中下段骨折

目的：探讨微创技术联合锁定钢板（LCP）治疗胫骨中下段骨折的疗效。方法：运用微创技术联合LCP治疗38例胫骨中下段骨折，观察骨折愈合情况。结果：所有患者均骨性愈合，其中21例在2个月内愈合，11例在4个月时愈合，6例在6个月时愈合。结论：微创技术联合LCP治疗胫骨中下段骨折具有创伤小、固定可靠、软组织损伤少、血供破坏少、骨折愈合快等优点。

标签：胫骨中下段骨折；微创手术；锁定钢板

胫骨为人体重要的承重骨，因其位于皮下，软组织覆盖少，易遭受暴力而骨折，尤其是中下段骨折多见，由于营养动脉损伤，血运差，易出现骨折不愈合，再加上既往切开复位内固定的方法进一步损伤皮肤、皮下组织、骨膜，更易出现骨折延迟愈合及不愈合[1]。近年来兴起的微创经皮锁定钢板内固定技术（MIPPO）被认为符合BO生物学内固定理念，具有固定牢固，血运破坏少，骨折愈合快等优点，正在被越来越多的骨科医师所接受[2]。笔者所在科自2008年4月-2012年1月，应用MIPPO技术治疗胫骨中下段骨折38例，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例患者均为新鲜骨折，男24例，女14例，年龄32～61岁，平均46.5岁。骨折原因：车祸伤22例，高处坠落伤10例，重物砸伤4例，扭伤2例。本组病例均为闭合性骨折，骨折以AO分型：A1 5例，A2 14例，A3 19例。其中28例为入院当天行急诊手术，10例因局部皮肤条件差，肿胀明显，有张力性水泡形成，选择于消肿后（7～10 d后）手术。

1.2 方法

选择硬外麻醉或全麻，患者平卧于手术台上，常规消毒铺巾，在C臂X线机透视下先行手法复位，点状复位钳经皮辅助复位并固定，主要恢复下肢力线、长度、对位，纠正旋转及成角畸形，无需解剖复位，若同时伴有腓骨骨折，先切开复位固定腓骨，可恢复胫骨长度，若复位不满意，必要时行有限切开复位（本组有限切开3例），选择合适长度锁定钢板，C臂X线机透视下确定钢板位置，保证远近两端均能固定3～4枚锁定螺钉，且不骚扰骨折线，确定位置后，在内踝上方沿钢板远端做3～4 cm切口，避开大隐静脉，分离至骨膜，由此处将锁定钢板插入皮下，皮下触摸矫正钢板位置，使其贴伏胫骨内侧，C臂X线机透视下移动钢板至骨折接近于钢板中央，远端通过锁定套筒打入3～4枚锁定螺钉，近端钉孔位置在皮外应用同种规格锁定钢板定位，用0.5 cm小切口插入锁定套筒，打入3～4枚锁定螺钉，避免骚扰骨折线。固定完毕C臂X线机透视确认骨折对位、对线，钢板螺钉位置好，则缝合切口，无需放置引流，无需外固定。

1.3 术后处理

术后患肢抬高，给予消肿、抗骨质疏松药物治疗，3～5 d左右行踝关节功能锻炼，患肢不负重，每月复查X线，了解骨折愈合情况。

2 结果

手术时间为50～80 min，平均65 min，术中出血量60～180 ml，平均120 ml。切口愈合良好，仅1例有限切开切口因皮肤条件差而延迟愈合，经积极换药辅以VSD技术最终于1个月时完全愈合，随访骨折愈合好，未出现感染及骨髓炎。病例术后均获随访6～12个月，6个月内愈合率100%，其中21例在2个月内愈合，11例在4个月时愈合，6例在6个月时愈合。本组病例一般置入锁定螺钉6～9枚，平均7.5枚，所有患者钢板及螺钉无松动、断裂，按Johner-Wruhs方法评分[3]，优29例，良7例，中2例，差0例，优良率94.7%。

3 讨论

胫骨骨折多由于车祸、高处坠落伤、直接撞击、砸伤等高能量暴力引起，其中85%的患者合并有腓骨骨折，由于胫骨内侧软组织少，血供差，出现皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨折延迟愈合甚至不愈合及关节功能障碍等并发症的发生率高，而传统切开复位内固定手术，使用普通解剖型钢板往往只能放置在胫骨外侧，需较长的切口、广泛剥离，加重了骨折端血液循环的损伤，不利于骨折愈合；外固定架长时间固定则会出现钉道感染、螺钉松动、关节僵硬等问题。

近年来，随着微创手术及BO理念的提出，采用MIPPO技术治疗胫骨骨折的方法逐渐发展起来，所谓BO理念即生物学接骨（biological ostesynthesis），其核心就是保护骨的血运。采取的策略有：间接复位、功能复位、低弹性模量固定物的应用和减少或避免内固定物对骨折血运的干扰破坏[4]。间接复位包括手法复位、牵引复位、克氏針撬拨复位、点状复位钳固定复位等，术前常规测量骨折区域长度、对侧肢体长度、力线等作为参照，间接复位并不困难，如确实复位困难，可选择有限切开复位（本组中3例行有限切开复位）。复位标准为功能复位，无需追求解剖复位，笔者认为只需达到对线良好，下肢无短缩、旋转、成角畸形即可。

锁定钢板（LCP）作为新一代的钢板螺钉系统，具有以往钢板所不具备的多种优点：（1）LCP不需预弯，重量轻，能尽量减少对软组织的刺激，降低术后骨、皮肤发生坏死的可能。（2）LCP具有加压孔和锁定孔，螺钉分别为普通螺钉和锁定螺钉，可灵活应用，普通螺钉可对骨折端起加压作用，锁定螺钉尾端螺纹与钢板锁定孔螺纹锁定，可使接骨板与螺钉形成一个整体，通过锁定螺钉与接骨板的稳定对骨折进行整体固定，类似于内置的外固定架作用，固定牢固可靠，可早期功能锻炼。（3）锁定接骨板可不需要精确的塑形，钢板与骨质间留有间隙，不会压迫骨膜而影响到骨折的血运。对于LCP的选择，从生物力学角度考虑，应尽可能降低接骨板和螺钉的负荷，避免循环负荷导致疲劳性断裂，一般认为LCP

应足够长，螺钉数量应较少，Gautier等[5]提出了接骨板跨宽及螺钉密度两个概念。接骨板跨宽指接骨板长度与整个骨折区长度的比值，螺钉密度指置入螺钉的数目与总螺孔数的比值。对于粉碎性骨折，接骨板跨宽应>2～3；对于简单骨折，跨宽应>8～10。螺钉密度应<0.4～0.5，因此出于安全，每端至少置入3枚螺钉，而螺钉应避开骨折线，防止螺钉刺激骨折线，造成骨质吸收，骨折不愈合。本组病例一般置入锁定螺钉6～9枚，平均7.5枚，无一例出现骨折不愈合、退钉、钢板断裂。

总之，微创经皮锁定钢板技术治疗胫骨中下段骨折符合BO理念，避免了较大范围的软组织剥离，对局部软组织和骨折端的血运破坏少，可有效保护骨折局部的生物学环境，为骨折端提供了坚强的固定，有效减少了手术并发症，提高了骨折愈合率，不论从外观还是治疗效果都优于传统的切开复位内固定术。

参考文献

[1]Vives M J，Abidi N A，Ishikawa S N，et al.Soft tissue injuries with the use of safe corridors for transfixion wire placement during external fixation of distal tibia fractures：an anatomic study[J].J Orthop Trauma，2001，15（8）：555-559.

[2]刘健全，王大平，熊建义，等.锁定加压钢板在胫骨远端骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（9）：891-892.

[3]Johner R，Wruhs O.Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983，178（3）：7-25.

[4]邱贵兴.骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：383-396.

[5]Gautier E，Sommer C.Guidelines for the clinical application of the LCP[J].Injury，2003，34（2）：63-76.