病历质量管理规定

病历质量管理规定

为进一步提高病历质量管理水平，特制定我院病历质量管理暂行规定如下：

一、病历质量管理

住院病历和门（急）诊病历根据国家《中医病历书写基本规范》书写，进行质量管理，确定病历质量等次。

（一）住院病历三级质控

1、一级质控

（1）一级质控员：各科室治疗小组组长。

（2）质控内容：

负责做好本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。

2、二级质控

（1）二级质控员：科主任、护士长。

（2）质控内容：

①科主任、护士长对本科室的病历质量负责，科主任对本科室质控医师质控过病历，每月对每份病历进行复查，把复查的结果报到医务科。

②所有出院病历须在病人出院后7天内完成二级质控，并归档至病案室。

3、三级质控

（1）三级质控员：医院聘任的病历质控员。

（2）质控内容：

①每季度抽查全院每科室归档病历的10份（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。

②每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改。

（二）门（急）诊病历质控

医务科每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出门诊中医单病种台帐。

二、医疗质量持续改进

1、每季度病历检查结束，医务科召开的病历质量检查反馈会，会上将病案和反馈单反馈给每一位书写医师，当场整改，同时对普遍存在的问题进行解释、说明，并提出明确、具体的要求，对病历书写医师提出的问题进行解答、交流、探讨；医务科对于90分以下病历的书写医师进行个别谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见。

2、每季度刊出病历质控分析汇总，下发至相关临床科室，要求各科学习，贯彻整改措施，促使医疗质量得到持续改进。

三、奖惩规定

1、对每份病历（包括运行病历、归档病历）进行质量评定。≥

90 甲级病历、80-89 乙级病历、≤79.9为丙级病历为基础，对

于病历不合格者进行以下处理：

（一）丙级病历

1.每年度出现1份丙级病历／人，低聘职称6月、扣科室5℅奖金。

2.每年度出现2份丙级病历／人，低聘职称1年、扣科室10℅奖金。

3.每年度出现3份丙级病历／人，低聘职称1年、停职培训2月，经考试合格后再重新上岗。停职期间扣个人30℅工资，扣科室15℅奖金。

（二）乙级病历

1.每年度出现＜5份／人乙级病历，每份扣当事人50元。

2.每年度出现 5份／人乙级病历，通报医院，扣个人3个月奖金，扣科室5℅奖金。

3.每年度出现＞6份／人乙级病历，低聘职称6个月，扣科室10℅奖金。

4.每年度出现＞10份／人乙级病历，低聘职称一年，扣科室 15 ℅奖金，个人停职培训2月，经考试合格后再重新上岗。停职期间扣30℅工资。

（三）每年度每个人累计扣医疗质量（包括医技科室）20分，按一份丙级病历管理处理，以此类推。

2、病区出院（死亡）病历必须在病人出院（死亡）24h内整理完成，并进行一级质控，于48h内归档。死亡病历于7天内完成死亡讨论并回收到病案室。凡未按时归档病历者，每份未归档病历扣医疗质量2分，之后往后顺延一天扣0.5分。逾期一周未按时归档，扣科室5℅奖金。涉及医疗纠纷（事故）的病历，未按规定期限归档或遗失，按责任性医疗争议（事故）处理，并扣医疗质量20分。

3、医疗质量管理委员会每三个月对病历进行一次质量评比。设优秀病历一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名（先进病历质量均在≥95分），设末位3名。

一等奖：奖励500元

二等奖：奖励200元

三等奖：奖励100元

每年度评比两次获得一等奖者，晋升加1分，奖励科室500元；评比位于末位者，每份扣医疗质量5分，扣科室奖金200元。