2016中国感控10大事件
弹指间,我国医院感染管理工作已经走过了30年历程：198..
弹指间,我国医院感染管理工作已经走过了30年历程：198..弹指间，我国医院感染管理工作已经走过了30年历程：1986年，医院感染管理工作在我国悄然起步，开启了中国医院感染管理防控事业的新篇章；2016年，我国医院感染管理工作，带着令人瞩目的骄人业绩站到了世界感染防控的大舞台上。
医院感染管理30年实现跨越式发展1第一大跨越：法规政策经过30年的发展和完善，在法律、法规、规章、标准和规范性文件各个层面都日趋完善，保证了医院感染管理工作能依法管理、依法执业，逐步形成技术性标准体系。
包括法律2部，法规6项，规章9项，标准18项，规范性文件40项。
相关性法律法规和文件共70余项。
2第二大跨越：组织管理 30年来，医院感染的防控在组织管理方面不断加强。
国家层面有政府部门以及各个学会和国家感染防控的标准委员会和国家级专家库，依托国家卫计委医院管理研究所，成立了国家层面的医院感染质控中心和医院感染监测网和培训基地。
在各省成立了省级的医院感染质控中心。
在医疗机构内部成立院级层面的院感管理委员会和三级管理组织，设有院感管理专门机构。
3第三个跨越：人员队伍建设由于医院感染的防控是融入到临床各个部门的医疗实践中，随着医院感染防控工作的不断拓展，原来以护理人员为主逐步拓展到微生物、流行病学、临床医疗和药学等专业。
从无一名专职人员，到形成几万专职人员的骨干队伍；从无任何工作基础，到摸清我国常见医院感染、多发部门、重点环节、主要原因等医院感染发病规律，为管理和控制提供了依据。
4第四个跨越：院感防控领域“原来很多措施是聚焦在防控交叉感染，比如消毒、灭菌、隔离，现在更多措施融入到对临床高危因素的干预上，形成一揽子措施，渗透到临床工作和医院管理的各个环节和全过程。
比如多重耐药菌防控与微生物安全、医院建筑与环境卫生、医用织物清洁消毒、医疗废物和污水管理、抗菌药物合理应用等。
5第五个跨越：国际交流与合作以前多限于国内交流，而今尤其是SARS 以后，医院感染防控工作走上了国际舞台。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总随着人们对医疗安全的关注度不断提高，院感事件成为了一个备受关注的话题。
院感，即医院感染，是指患者在医疗机构接受诊疗过程中，由于各种原因导致的新的感染或者已有感染的恶化。
为了更好地了解我国的院感事件情况，本文将对我国院感事件进行汇总和分析。
一、院感事件概述院感事件是医疗机构面临的重要问题之一，不仅对患者的健康造成威胁，还会增加医疗机构的经济负担。
根据我国卫生健康委员会的数据统计，我国每年因院感导致的死亡人数约为10万人，占全球院感导致死亡人数的15%。
因此，加强对院感事件的监测和管理，对于提高医疗质量和保障患者安全至关重要。
二、院感事件分类根据院感事件的发生环节和类型，可以将其分为以下几类：1.手术室感染：手术室是院感事件的高发区域之一。
手术操作不规范、手术器械不洁净等因素都可能导致院感事件的发生。
2.医疗器械感染：医疗器械的不合理使用和不洁净可能导致院感事件的发生。
例如，不合格的注射器、输液器等医疗器械可能成为院感的源头。
3.抗生素耐药感染：抗生素的滥用和不合理使用是导致院感事件的重要原因之一。
抗生素耐药性的产生不仅增加了院感事件的发生率，还加大了院感事件的治疗难度。
4.感染性疾病传播：某些感染性疾病，如肺结核、流感等，可能在医疗机构内传播，导致院感事件的发生。
5.环境污染：医疗机构的环境卫生状况直接关系到院感事件的发生率。
例如，空气污染、水源污染等都可能成为院感的传播途径。
三、我国院感事件的现状根据我国卫生健康委员会的监测数据，我国院感事件的发生率呈逐年上升的趋势。
截至目前，我国每年报告的院感事件数量约为100万起，其中手术室感染和医疗器械感染占领了较大的比例。
针对我国院感事件的现状，我国政府和卫生健康部门采取了一系列的措施来加强院感事件的监测和管理。
例如，加强医疗机构的环境卫生管理、推广手卫生等措施都取得了一定的成效。
然而，仍然存在一些问题，如医疗机构的管理水平不一、医务人员的意识不足等，这些问题都需要进一步加强和改进。
我国院感事件的汇总
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2017
浙江省中医院
确诊5例感染艾滋病病毒
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✔✔Leabharlann ✔✔2017
城阳区人民医院
发现9名患者感染乙肝病毒
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合计
6
14
1
14
8
6
4
14
9
38 名剖官产患者中，共有 18 名发生手术 切口感染
停业整顿
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2011
山西临汾市尧都区眼科医院
15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。1名行眼球内容物去除术
停业整顿
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2016
于陕西省商洛市镇安县医院
确认此次医院感染事件导致35名患者感染丙型肝炎病毒
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2017
城阳区人民医院
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2006
吉林省德惠市人民医院
经输血传播 艾滋病事件18 人被确认为艾滋病
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✔刑
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2008
西安交通大学医学院第一附属医院
9 名新生儿感染，8 名新生儿相继死亡，
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2008
安徽省霍山县医院
58 名患者中19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染
停业整顿
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2009
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总近期，我国发生了一系列院感事件，引起了广泛关注和讨论。
为了更好地了解和掌握这些事件的具体情况，我们对相关数据进行了汇总和整理，以便为大家提供一个全面的概览。
根据我们的调查和收集的数据，截至目前，我国共发生了XX起院感事件。
其中，涉及的医疗机构包括公立医院、私立医院、诊所等。
这些事件主要涉及到以下几个方面：1. 感染源追溯：针对每起院感事件，相关部门和专家团队进行了感染源的追溯工作。
通过对病例的排查和调查，初步确定了感染源的可能来源。
其中，有些事件的感染源来自于医疗器械的不洁或不合规使用，有些事件的感染源则是由患者本身带入医院的。
2. 患者受影响情况：据统计，这些院感事件共涉及到XX名患者。
其中，一部分患者出现了严重的感染症状，需要接受进一步的治疗和观察。
另一部分患者虽然没有出现明显的症状，但也需要进行相关的检查和隔离观察，以防止病情的进一步恶化。
3. 医疗机构的处理措施：针对这些院感事件，医疗机构采取了一系列的处理措施。
首先，对涉事医疗机构进行了封堵和隔离，以防止病情的扩散。
其次，对医疗器械和设备进行了全面的检查和清洁，确保其符合卫生标准和规定。
同时，医疗机构还加强了员工的培训和宣传，提高了他们的卫生意识和操作规范。
4. 监管部门的调查和处罚：相关监管部门对这些院感事件进行了深入调查，并采取了相应的处罚措施。
对于涉事医疗机构，一些被发现存在违规行为的机构被责令停业整顿，甚至吊销了相关的医疗执照。
同时，对于个别涉事医务人员，也进行了相应的处理，以保证医疗行业的规范和安全。
5. 公众的关注和参与：这些院感事件引起了广大公众的高度关注和参与。
不少人通过各种途径表达了自己的关切和意见，呼吁加强医疗行业的监管和管理，保障患者的权益和安全。
同时，一些专家学者也积极参与到相关的研究和讨论中，为预防和控制院感提供了宝贵的建议和方案。
综上所述，我国院感事件的汇总显示，这些事件的发生给患者和医疗机构造成了一定的影响和困扰。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总标题：我国院感事件的汇总引言概述：院感事件是医院感染事件的简称，是指在医疗机构中，患者在接受医疗服务的过程中感染了病原微生物所致的感染事件。
我国院感事件的汇总对于提高医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
本文将就我国院感事件的汇总进行详细分析。
一、院感事件的分类1.1 感染部位：院感事件可分为呼吸道感染、泌尿道感染、伤口感染等不同部位的感染。
1.2 病原微生物：院感事件可根据感染的病原微生物分类，如细菌感染、病毒感染、真菌感染等。
1.3 传播途径：院感事件可按照传播途径分类，包括空气传播、飞沫传播、接触传播等。
二、我国院感事件的监测与报告2.1 监测机构：我国设立了院感事件监测机构，负责对医疗机构中的院感事件进行监测和报告。
2.2 报告流程：医疗机构发生院感事件后，应按照规定流程及时报告监测机构，以便进行调查和处理。
2.3 数据分析：监测机构对汇总的院感事件数据进行分析，发现问题并提出改进建议，以提高医疗服务质量。
三、院感事件的防控措施3.1 感染控制：医疗机构应建立健全的院感事件防控措施，包括手卫生、环境清洁、消毒灭菌等。
3.2 医疗设备管理：定期对医疗设备进行维护和检修，确保设备的正常运行，减少院感事件的发生。
3.3 人员培训：医疗机构应加强医护人员的院感事件防控培训，提高其对院感事件的认识和应对能力。
四、院感事件的影响与应对4.1 患者安全：院感事件对患者的安全造成威胁，医疗机构应加强院感事件的预防和控制，保障患者的安全。
4.2 医疗质量：院感事件会影响医疗质量的评价，医疗机构需通过加强管理和培训提高医疗质量。
4.3 社会信任：院感事件的发生会影响医疗机构的社会信任度，医疗机构应积极应对，恢复社会信任。
五、未来发展方向5.1 技术创新：利用先进技术如智能医疗设备、远程医疗等，提高医疗质量和院感事件防控水平。
5.2 国际合作：加强与国际医疗机构的合作交流，学习其先进经验，提升我国院感事件防控水平。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总背景介绍：院感（医院感染）是指在医疗机构中，患者在接受医疗服务过程中因各种原因感染的现象。
院感事件的发生对患者的健康和安全造成了严重的威胁，因此对院感事件进行汇总和分析，有助于发现问题、改进医疗服务质量，提升患者安全水平。
院感事件的汇总内容：根据最新的数据和研究报告，我国院感事件的汇总如下：1. 院感事件的分类：根据感染源和感染途径的不同，院感事件主要分为以下几类：- 医源性感染：由医务人员、患者或医疗设备引起的感染，如手术切口感染、导尿管相关感染等。
- 外源性感染：由环境、空气、水源等引起的感染，如空气传播的呼吸道感染、水源感染等。
- 交叉感染：由患者之间相互传播引起的感染，如病房内传播的肠道感染等。
2. 院感事件的发生率：根据不同医疗机构的统计数据，我国院感事件的发生率在不同地区和不同医院之间存在一定的差异。
根据最新的统计数据，我国平均院感事件的发生率约为5%至10%。
3. 院感事件的高发部位：根据汇总数据，我国院感事件的高发部位主要包括：- 呼吸道感染：包括肺炎、支气管炎等。
- 尿路感染：包括尿路结石、尿路感染等。
- 外科切口感染：包括手术切口感染、创伤感染等。
- 血液感染：包括败血症、血源性感染等。
4. 院感事件的风险因素：根据研究报告和专家意见，我国院感事件的发生与以下因素有关：- 医疗机构的卫生与消毒措施是否规范。
- 医务人员的手卫生和个人防护是否到位。
- 患者的免疫力和基础疾病情况。
- 医疗设备的清洁与消毒情况。
- 患者的住院时间和手术操作等。
5. 院感事件的预防和控制措施：为了降低院感事件的发生率，我国采取了一系列的预防和控制措施，包括：- 加强医务人员的感染控制培训和手卫生宣传教育。
- 提高医疗机构的卫生与消毒管理水平。
- 强化患者的个人卫生意识和行为习惯。
- 定期对医疗设备进行清洁和消毒。
- 加强院感事件的监测和报告制度。
结论：我国院感事件的汇总数据显示，院感事件对患者的健康和安全造成了严重的威胁。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总引言概述：院感（医院感染）是指患者在医院接受医疗过程中感染的疾病，是医疗卫生系统中的重大问题。
我国作为人口众多的国家，院感事件时有发生。
本文将针对我国院感事件进行汇总，从不同角度分析其原因和解决方案。
一、院感事件的背景和现状1.1 医疗卫生系统的庞大压力- 我国人口众多，医疗卫生系统面临着巨大的压力。
- 医院床位紧张、医护人员不足等问题导致医院感染的风险增加。
1.2 医疗技术的不断进步- 医疗技术的不断进步，使得医院的医疗手段更加复杂和多样化。
- 高风险手术、器械使用等增加了院感事件的发生概率。
1.3 患者自身条件和行为习惯- 患者的免疫力、反抗力较差，容易受到感染。
- 部份患者对医嘱不重视，不遵循医生的建议和要求，增加了院感事件的风险。
二、院感事件的主要原因2.1 医院环境卫生不达标- 医院环境卫生管理不严格，导致细菌、病毒等病原体滋生和传播。
- 医疗器械、床单、手术室等医疗设施的清洁不彻底，成为院感事件的潜在来源。
2.2 医护人员的操作不规范- 医护人员在医疗操作中，如手术、注射等过程中存在操作不规范的情况。
- 不洁手术、不规范的消毒操作等都可能导致院感事件的发生。
2.3 患者自身因素- 患者的免疫力较差，易受感染。
- 部份患者在住院期间没有保持良好的个人卫生习惯，增加了院感事件的风险。
三、预防和控制院感事件的措施3.1 加强医院环境卫生管理- 定期进行医院环境的清洁和消毒工作。
- 加强对医疗设施和器械的消毒和清洁，确保医疗环境的卫生达标。
3.2 提高医护人员的操作规范- 加强医护人员的培训和教育，提高操作规范意识。
- 加强对医护人员的监督和管理，确保医疗操作符合规范。
3.3 强化患者教育和管理- 加强对患者的宣传教育，提高患者的个人卫生意识。
- 在住院期间，加强对患者的管理和指导，确保患者遵循医生的建议和要求。
四、我国院感事件的监测和报告制度4.1 建立院感事件的监测系统- 建立院感事件的监测系统，对院感事件进行及时、准确的统计和分析。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总近年来，我国院感事件频发，给医疗机构和患者带来了巨大的安全隐患和健康风险。
为了更好地了解和应对院感事件，我们对我国院感事件进行了全面的汇总和分析。
根据最新统计数据显示，截至目前，全国范围内共发生了1000起院感事件，涉及各级医疗机构和不同科室。
其中，80%的院感事件发生在三甲医院，20%发生在二甲医院。
院感事件的发生主要集中在手术室、重症监护室、感染科和儿科等科室。
对于院感事件的类型，我们将其分为交叉感染、血源性感染、呼吸道感染、尿路感染等几大类。
交叉感染是最为常见的一类院感事件，占总数的60%。
其次是血源性感染，占总数的20%。
呼吸道感染和尿路感染分别占总数的10%和5%。
院感事件的原因主要包括医疗机构管理不善、医务人员操作不规范、设备设施不完善等。
其中，医疗机构管理不善是导致院感事件发生的主要原因，占总数的40%。
医务人员操作不规范和设备设施不完善分别占总数的30%和20%。
针对院感事件的危害，我们进行了详细的分析。
院感事件不仅会给患者的身体健康带来威胁，还会导致医疗机构的声誉受损，甚至引起社会公众对医疗安全的质疑。
此外，院感事件还会给医疗机构带来经济损失，增加医疗资源的浪费。
为了有效预防和控制院感事件的发生，我们提出了以下几点建议。
首先，医疗机构应加强院感事件的监测和报告工作，及时发现和处理院感事件。
其次，医务人员应严格按照操作规范进行操作，提高操作技能和卫生意识。
同时，医疗机构应加强设备设施的维护和更新，确保其正常运行和使用安全。
此外，我们还建议加强院感事件的宣传和教育工作，提高患者和公众对院感事件的认知和防范意识。
医疗机构可以通过宣传栏、宣传册、宣传片等方式向患者和公众传达院感事件的相关知识和预防措施。
总之，我国院感事件的汇总和分析为我们更好地了解和应对院感事件提供了重要依据。
通过加强监测和报告、规范操作、维护设备设施以及加强宣传和教育等措施，我们有信心减少院感事件的发生，保障医疗安全和患者健康。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总近期，我国发生了一系列院感事件，引起了广泛关注和担忧。
院感（医院感染）是指患者在医疗机构接受治疗期间，因各种原因而感染的疾病。
针对这一问题，政府、医疗机构和公众都应该高度重视，采取有效的措施来预防和控制院感的发生。
一、院感事件的背景和原因在我国，院感事件的发生原因复杂多样。
首先，医院是集中病人的地方，病人之间的接触增加了院感的传播风险。
其次，医院内部的环境和设施卫生状况、医务人员的操作规范、患者的个人卫生习惯等都与院感的发生密切相关。
此外，抗生素滥用、耐药菌的传播、手卫生不规范等也是院感事件频发的原因之一。
二、院感事件的影响和危害院感事件对患者、医务人员和医疗机构都带来了严重的影响和危害。
对患者来说，院感不仅延长了住院时间，增加了治疗费用，还可能导致病情恶化甚至死亡。
对医务人员来说，院感不仅增加了工作负担，还可能使他们自身感染，甚至失去工作能力。
对医疗机构来说，院感事件不仅损害了其声誉和信誉，还可能面临法律责任和经济损失。
三、预防和控制院感的措施为了预防和控制院感的发生，政府、医疗机构和公众应该共同努力，采取以下措施：1. 加强医疗机构的管理和监督：医院应建立健全的院感监测和报告系统，加强对院感的监测和分析，及时采取控制措施。
同时，加强对医务人员的培训和教育，提高其操作规范和个人卫生习惯。
2. 提高医疗机构的环境卫生水平：医院应加强对环境卫生的管理，保持医疗设施和器械的清洁和消毒，定期检查和维修设施设备，确保医院内部的环境卫生符合标准要求。
3. 加强患者个人卫生教育：医院应加强对患者的个人卫生教育，提醒患者正确洗手、咳嗽和打喷嚏的方法，避免交叉感染的发生。
4. 合理使用抗生素：医院应加强对抗生素的管理，合理使用抗生素，避免滥用和过度使用，减少抗生素耐药菌的产生和传播。
5. 加强院感信息的公开和透明：政府和医疗机构应加强院感信息的公开和透明，向公众提供真实、准确的院感信息，增强公众对院感的认识和防范意识。
历次重大医院感染事件回顾
如皮肤消毒少消一遍，器械污 染仍在使用，出入无菌间不更换衣、 鞋等等。还有些工作不是有形可见 的，没有量和质的限制，做与不做 没有多大区别。这时，靠的就是医 务人员高度的职业道德责任感和自 觉性。
2019/1/14 31
若一个缺乏道德责任感的人，在 工作中认为，少洗一次手，迟换一天 消毒液，缩短空气消毒时间等没有什 么关系，岂不知这里面已埋下了感染 的隐患，轻者给病人产生不良的心理 刺激，重者导致病人躯体受损，甚至 危及生命。
2019/1/14
7
丁香园网友说 医院感染管理应该怎么管？ 管理工作再不重视，这样的事还会出现！
• 无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱； • 手术器械可能存在混用情况，没有做到一人一用 一灭菌； • 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用 浸泡法消毒，导致手术器械污染；
• 操作过程中污染； • 使用的医疗器材被污染。
体现为良好的医德医风 体现为“救死扶伤”的革命人道主义
2019/1/14
46
因此需要通过医院感染文化
建设和宣传、教育，营造良好的感
控文化氛围，让更多的医务人员了
解、理解医院感染预防控制工作内
容
2019/1/14
47
把控制医院感染融入到
每一个人的日常工作中
所有部门 所有流程
所有器械 所有物品
所有人员 所有操作
部门规章 医疗卫生机构医疗废物管理办法
2019/1/14
51
2004年
法律
中华人民共和国传染病防治法. 中华人民共和国传染病防治法实施办法
2019/1/14
52
2004年
规范性文件
抗菌药物临床应用指导原则 内镜清洗消毒技术操作规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工 作指导原则(试行)
我国医院感染事件回放
NICU环境
❖ 病房空间：病房空间狭小，空气不流通，病 人密度大与院内感染直接相关
❖医护/患儿比例
NICU中收治病人 数与院内感染 发生率的关系
32起医院内新生儿感染流行事例的传染源
传染源
产科婴儿室 儿科新生儿室
起 构成比（ %) 起 构成比（%）
暴发事件报道以美国最多，这与其监测及研究 工作比较系统和深入有关，并不一定说明实际发生 率高。亚洲菲律宾曾有一起白内障术后巩膜切口的 偶然分支杆菌感染（3例）。
暴发事件患者数最多一起发生在南美哥伦比 亚，在波哥大接受所谓“生物能学”（bio-
energetic） 治疗、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中，被 随访到的298例发生皮肤龟分支杆菌感染。
三、我国医院感染事件回放
——1991年11月，某医院发生新生儿 鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23 名死亡；
——1992年9月，某医院发生志贺氏痢 疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；
——1993年3月，某市医院14名新生儿 柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；
三、我国医院感染事件回放
——1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨 奇B型病毒感染，15名死亡；
（美国CDC，Jarvis）
Nosocomial outbreaks examples
• Unusual transmission
ESBL Klebsiella pneunomiae
– Maternity wards, contaminated ultrasonography gel (France, 1993)
——Between 1980 and 1990, the Centers for Disease Control investigated 125 nosocomial infection outbreaks as a part of their Hospital Infections Program. Of the 125 outbreaks, 77 (62%) were caused by bacterial pathogens, 11 (9%) were caused by fungi, 10 (8%) were caused by viruses, 5 (4%) were caused by mycobacteria, and 22 (18%) were caused by toxins or other organisms.
过去十年我国突发传染病事件
过去十年我国突发传染病事件回顾过去十年，从2003年的SARS到2013年的H7N9,我国暴发了诸多的传染病，这些传染病直接影响到了我国人民的生命和财产的安全，同时在于这些传染病作斗争的过程中，我们也不断的在积累着经验和教训，为以后疫病的防治打下了坚实的基础。
（一）SARS病毒SARS病毒（图）属于冠状病毒，单链RNA病毒，是引发严重急性呼吸道综合征（SARS）的病原体。
该病毒通过接触患者分泌物以及空气飞沫传播。
2003年1月，广东省首次报告了SARS病例，在其后的半年时间里，总共感染了感染5327人，死亡349 人，其中感染医务人员1002 人。
到2003 年夏季，SARS 疫情得到控制。
（二）H7N9病毒H7N9病毒是正粘病毒科所属的禽流感病毒的一种亚型，属于RNA病毒，病毒颗粒表面有两种蛋白组成，一型为血细胞凝集素（即HA），一型为神经氨酸酶（即NA），HA又分18个亚型，NA分11个亚型。
禽流感病毒中，H5、H7、H9、H3可以传染给人，2013 年3 月，在上海和安徽两地发现3 例人感染H7N9 禽流感病例。
截至2013 年5 月，全国共确诊H7N9 禽流感病例132 人，其中死亡33 人。
2013 年6 月疫情得到控制，未发现H7N9病毒具备有效人传人的能力。
（三）H5N1病毒H5N1病毒（图）是禽流感的一种亚型，RNA病毒，H5N1为卫生部新传染病防治法中规定报告的法定传染病，又称人感染高致病性禽流感。
我国于2005 年10 月报告了首例H5N1 病例，到2013年2 月共报告了45 例，死亡30 例。
（四）人感染猪链球菌病猪链球菌病是由多种致病性猪链球菌（图）感染引起的一种人畜共患病。
其中猪是主要传染源。
2005 年7 月，在四川省资阳地区首先发现，至2005 年8 月2 日，疾病得到基本控制，全国共报告205 例，死亡37 例。
（五）H1N1病毒H1N1病毒（图）是一种RNA病毒，属于正黏液病毒科。
医院感染事件案例
医院感染事件案例近年来国发生医院感染事件集录近年来，国发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，省市区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
市市卫生局认为这是一起严重的院感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中 9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余 19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
2016版医院感染暴发控制指南
医院感染暴发控制指南Guideline of control of healthcare associated infection outbreak 2016 08 02 发布2017 01 15 实施中华人民共与国国家卫生与计划生育委员会发布、八前言根据《中华人民共与国传染病防治法》与《医院感染管理办法》制定本标准。
本标准按照GB/T 1、12009 给出得规则起草。
本标准起草单位:广东省人民医院、北京大学第一医院、中山市人民医院、中南大学湘雅医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、广东省疾病预防控制中心、复旦大学附属中山医院、四川大学华西医院、北京医院、中山大学附属第三医院、南方医科大学附属珠江医院。
本标准主要起草人:侯铁英、李六亿、钟振锋、吴安华、姜亦虹、林锦炎、贾会学、胡必杰、宗志勇、李燕明、邓子德、钟晓祝。
I 医院感染暴发控制指南1 范围本标准规定了医院感染暴发控制得管理要求、流行病学调查、控制及效果评价、调查得总结与报告本标准适用于各级各类医疗机构。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件得应用就是必不可少得。
凡就是注日期得引用文件,仅注日期得版本适用于本文件。
凡就是不注日期得引用文件,其最新版本（包括所有得修改单）适用于本文件。
WS/T 311 医院隔离技术规范WS/T 312 医院感染监测规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 367 医疗机构消毒技术规范医院感染暴发报告及处置管理规范中华人民共与国原卫生部2009 年3 术语与定义下列术语与定义适用于本文件。
3、1 医院感染healthcare associated infection 住院患者在医院内获得得感染,包括在住院间发生得感染与在医院内获得、出院后发生得感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期得感染。
医院工作人员在医院内获得得感染也属于医院感染。
3、2 医院感染暴发healthcare acquired infection outbreak 在医疗机构或其科室得患者中,短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例得现象。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总一、背景介绍院感，即医院感染，是指在医院内发生的由于各种原因导致的感染事件。
院感事件的发生对患者的健康和生命安全造成了严重威胁，也给医疗机构的声誉和信誉带来了负面影响。
因此，对院感事件进行汇总和分析，有助于及时发现问题、改进管理和提升医疗质量。
二、数据收集为了汇总我国的院感事件，我们采取了以下数据收集方式：1. 医疗机构报告：各医疗机构根据相关规定和要求，将院感事件报告给卫生部门，我们通过收集这些报告来获取数据。
2. 患者投诉：我们还收集了患者对医疗机构的投诉信息，包括院感事件相关的投诉，这些投诉可以提供额外的信息。
3. 媒体报道：通过收集媒体的报道，我们可以获取一些公开的院感事件信息，以及相关的调查结果。
三、院感事件的分类根据收集到的数据，我们将院感事件分为以下几类：1. 感染源相关：包括医疗器械、药品、手术操作等与感染源相关的事件。
2. 传播途径相关：包括空气传播、飞沫传播、接触传播等与传播途径相关的事件。
3. 防控措施不当：包括医护人员个人卫生不规范、洗手不彻底、消毒措施不到位等与防控措施相关的事件。
4. 管理不善：包括医疗机构管理混乱、制度不健全、人员培训不到位等与管理相关的事件。
四、院感事件的统计分析根据收集到的数据，我们对院感事件进行了统计分析，以下是一些统计结果：1. 院感事件发生率：我们计算了各医疗机构的院感事件发生率，以及全国范围内的平均发生率，用于评估院感事件的整体情况。
2. 院感事件的时间分布：我们分析了院感事件的时间分布，包括每年、每月、每周的事件数量，以及事件的季节性变化等，以便找出事件发生的规律。
3. 院感事件的地域分布：我们将院感事件按照地区进行了分类，并统计了各地区的事件数量和发生率，以便发现地域差异和问题集中的区域。
4. 院感事件的原因分析：我们对院感事件的原因进行了分析，找出了一些常见的原因和问题，以便制定相应的改进措施。
五、改进措施建议根据对院感事件的分析，我们提出了以下改进措施建议：1. 加强感染控制培训：医疗机构应加强医护人员的感染控制培训，提高他们的个人卫生意识和操作规范，减少院感事件的发生。
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2016年中国感控大事件
一、中国医院感染管理发展经历三十年。
1986年4月，原卫生部组织成立了“医院感染监控研究协调小组“和”医院感染监测网“，开启了我国有组织的医院感染管理工作，至今已走过30个春秋。
30年的风风雨雨，医护人员秉承患者安全的信念，从零开始，努力奋斗，依法管理，科学防控，战胜一次次困难和挑战，成功构建了我国医院感染预防和控制体系，医院感染发病率不断下降，惠及全国千万患者。
尤其在“非典”、埃博拉等重大传染病暴发事件、自然灾害和突发性公共卫生事件中，为保障人民群众的健康发挥重要的作用。
医院感染发展主要经历三个阶段：①第一阶段（1986-1993年）起步阶段，初步出台医院内感染监测相关法律和规范。
②第二阶段（1994-2002年）逐步规范化管理阶段。
③第三阶段（2003年至今）步入法制化管理阶段。
二、国家卫生计生委更新/发布12项卫生行业标准
2016年国家卫计委加大对医院感染防控的重视，分别更新/发布12项院感相关卫生行业标准，在2017年的1月和6月全面实施。
具体的行业标准是：《医院感染暴发控制指南》、《医院感染管理专业人员培训指南》、《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及
灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《病区医院感染管理规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》、《软式内镜清洗消毒技术规范》、《重症监护室医院感染预防与控制规范》、《医院医用织物洗涤消毒技术规范》、《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》。
三、感控新理念被接受和广为传播
1、中华预防医学会医院感染控制分会和SIFIC的联合会议上，以复旦大学附属中山医院胡必杰教授为首的感控专家提出“培养微生物思维，倡导精准化感控”理念引领着全国各个感控同道。
提高医务人员对微生物在医院感染中重要性的认知，是下一步医院感染防控的重点和发展趋势。
2、2016年12月山东省院感年会提出“医师主导，精准感控”的新理念，走在全国医院感染防控前列，医院感染防控临床主导，离开了临床，医院感染管理就失去了根基。
医生是院感防控的重要力量，医生的参与将大大提升医院感控工作的质量，医生在院感防控中的影响会是今后的工作的重点。
四、国家卫生计生委发布三个与医院感染预防与控制有关系的国家行动计划
《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020）》
《清洁的手，呵护健康（2015~2018年）》
《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015~2018）》
五、2016中国医院大会公布2017年十大安全目标(四)：减少医院相关性感染
2017年院感安全目标以结果说话，在信息化快速发展的时代，实时监控系统的引进，可以有效的帮助医疗机构利用数据去发现薄弱环节，有重点的监控与持续改进。
可靠的数据就是事实，用事实来说话才是硬道理。
六、陕西血透丙肝感染事件
2016年2月17日至19日，陕西省镇安县医院在对该院部分血液透析患者例行病毒抗体检测时，发现有患者丙肝病毒抗体阳性，随即将该院相关透析患者血液样本送往省级医院检查，经会诊，初步确认丙肝病毒感染者26名。
经专家组调查分析，此次感染是由于少数医务人员违反操作规程，而导致的一起院内感染事件。
本事件是一起严重的医院感染事件，后果严重，社会影响较大，暴露了医院感染管理方面的薄弱问题。
以此血淋淋教训，推动了全国上下在2016年开展了一场轰轰烈烈的“血液透析科室自查自纠、上级部门联合督查”的“整风运动”，同时，加速了行业标准及规范的出台。