胸腔积液

胸膜渗出液至少具有下列特征之一： (1)胸液与血清中蛋白之比＞0.5,胸腔积液蛋 白量通常＞3.0g/dl； (2)胸液与血清中乳酸脱氢酶之比＞0.6； (3)胸液乳酸脱氢酶＞2/3的正常血清值上限. 漏出液不具以上特征，一般白细胞计数＜ 1000/μl，糖含量＞60mg/dl, 胸液与血清糖含量之比＞1.0. 临床表现提示 可能为漏出液时，不需测胸液糖含量.


是一种少见的原发性胸膜肿瘤，占整个胸 膜肿瘤的5%。可发生于任何年龄，但以40 岁以上多见。男性2倍于女性。右侧胸腔比左 侧常见。 病因 长期接触石棉易诱发恶性间皮瘤，其发病 数比一般人群高100~300倍。从接触石棉到 发现间皮瘤，时间可长达13~45年。

临床表现


大多数患者，初期症状为持续性 胸痛和进行性气促，疼痛甚至可是 本病的唯一症状。肿瘤逐渐将肺包 裹且侵犯胸壁，在75%的病人引 起胸腔积液. 对原因不明的胸腔积液及胸膜痛患 者，尤其应该引起怀疑。
2、胸膜活检 经皮胸膜活检在胸 膜肉芽肿和恶性疾病的诊断中具有 很高的价值， B超引导活检和影象学引导下活检。 必要时经胸腔镜或剖胸直视下活检。

3、支气管镜检查
五、几种常见病因所致胸腔积液的特点


结核性胸膜炎������ 在我国，是胸腔积液最常见病因������ 特点： 多见于青壮年������ 可伴有结核中毒症状、 PPD皮试强阳性������ 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势������ 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA ＞45U/L，胸水培养率低������ 胸膜活检阳性率：60%~80% ������ 抗结核治疗有效。

四、诊断与鉴别诊断������
步骤：
症状 初步诊断 确定有无胸腔积液 体征
胸部X线
证实诊断
胸水 物理检查
B超检查
胸水 化学检查
病因诊断
诊断：（一）确定有无胸腔积液
症状: 胸痛：与呼吸相 关 呼吸困难：最常 见 咳嗽������ 干咳为 主 发热
体征: 气管偏向健侧������ 患 侧胸廓饱满������ 语颤 减弱或消失。������ 积液区叩诊浊音或实 音。������ 积液区呼吸音和语音 传导减弱或消失。 早期 胸膜摩擦感和胸 膜摩擦音。
几种常见病因所致胸腔积液的特点



类肺炎性胸腔积液������ 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛������ 血象:中性粒细胞计数或比例升高������ 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降 低,涂片或培养可发现细菌������ 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹������ 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷

癌性胸腔积液������
Байду номын сангаас
原发病治疗：化疗局部放疗������ 胸腔积液治疗：
胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂， 胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等。


胸腔镜胸膜固定术：
胸腔镜手术下彻底将胸水抽吸干净，并充分 分离粘连，使肺复张，然后喷入消毒滑石粉，进 行胸膜固定，控制胸水的产生 。

胸膜间皮瘤




(1)胸水癌胚抗原(CEA): 测定结果CEA>l0-15µg/L，有助于癌性胸 水的诊断。 (2)胸水结核抗体: 阳性，有助于结核性胸水的诊断。 (3)胸水结核PCR检查: 阳性，有助于结核性胸水的诊断。 (4)胸水找瘤细胞: 阳性，可确诊为癌性胸水。
(5)胸水铁蛋白(Ft): Ft >500~1000mg/L，有助于癌性胸水诊断。 (6)胸水腺苷脱氨酶(ADA): >40U/L，有助于结核诊断。 (7)胸水透明质酸酶: 明显增高，可证实为恶性胸膜间皮瘤 (8)胸水中找LE细胞,或C3、C4补体水平: LE细胞阳性，C3、C4补体水平下降，有 助于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎诊断。

CT显示胸膜不规则增厚. 胸水为浆液性或血性渗出液，约1/3病 人胸水糖＜50mg/dl(＜2.78mmol/L)，
pH＜7.2.



胸水细胞学检查可发现恶性细胞，不 易与腺癌区别. 胸膜针刺活检也难以作出诊断 常需剖胸活检或通过胸腔镜直视下活 检，即电视辅助胸腔手术(VATS)]以 明确诊断
渗出液与漏出液的鉴别



渗出性胸腔积液 病因 炎症(-般炎症与结核)，结蒂组织病、 恶性肿瘤、变态反应性疾病 病侧 多为一侧 外观 多为混浊，为浆液性纤维性，或 脓性、血性，乳糜性 凝固性 多自凝，沉渣多 比重 >1.018 Rivalta试验 阳性 总蛋白 >25g/L 胸液总蛋白/血清蛋白 >0.5 葡葡糖 明显低于血浆 胸液葡萄糖/血糖 <1 有核细胞计数 >0.5X109//L 细胞分类 以淋巴细胞为主，常提示慢性， 亦可以中性粒细胞为主 LDH >200ug/L 胸液LDH/血清LDH >0.6 细菌 可找到结核菌或其它病原菌 溶菌酶 >200ug/L




（二）
、证实诊断
1、胸部X线检查


少量积液 (0.3-0.5L)， X线仅见肋膈 角变钝
胸部X线检查
中量积液： 为外高内低的弧 形积液影；液影 掩盖一侧膈面至 相当于下肺野范 围可视为中量。

胸部X线
������
大量积液： 外高内低的弧形 液影超过下肺野 范围可视为大量。
胸部X线检查
胸腔积液

是胸膜表面间质的液体过 多漏出或渗出并积蓄在胸膜腔。 胸腔积液不是一种疾病，而是 全身性疾病或胸膜疾病的一种 后果。
一、胸膜腔������

.
胸水的循环机制




正常情况下������ 胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤 过。������ 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重 吸收。������ 胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引 流为胸液排泄的主要途径, 无胸水形成. 当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时， 胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之 间的压力梯度
几种常见病因所致胸腔积液的特点






癌性胸水������ 多见于中老年������ 病程短，胸痛明显，常伴有痰 血、消瘦������ 体征上可有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、 上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹胸水 LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L， ADA不高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效。
漏出性胸腔积液 非炎症性疾病，心衰、肝硬化 营养不良 多为双侧 清或微混浊，淡黄色，浆液性 不自凝，常无沉渣 <1.017 阴性 <25g/L <0.5 与血浆含量相近 ≥1 <0.lXl09/L 以淋巴细胞为主，间皮细胞 内皮细胞<15-20% <20ug/L <0.6 无致病菌 <200ug/L

胸腔积液（物理检查）




漏出液：清晰透明淡黄色 渗出液：浑浊深黄色 乳状胸水：多为乳糜胸。 巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿破溃入胸腔可能。 黑色胸水：可能为曲霉感染。 淡或暗红色、血性：呈洗肉水样，多见于肿瘤、 结核和肺栓塞。 黄绿色胸水：见于类风湿关节炎。 绿色胸水：见于铜绿假单胞菌感染 淡黄色脓性：见于化脓性感染


胸腔穿刺注意事项������ 首次抽液不超过700ml ，以后抽液量不 超过1000ml/次，过多或过快抽液可能诱 发肺水肿������ 肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 ������ 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺 素皮下注射。
胸腔积液的治疗
化脓性胸膜炎������ 抗菌治疗：选用敏感抗生素������ 积极抽吸脓液（可用生理盐水或2 ％苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式 引流������ 慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者: 胸膜手术剥离������ 营养支持
该肿瘤对化疗和放疗反应欠佳， 手术是最有效的治疗。 预后取决于诊断时的肿瘤分期、 组织学类型、淋巴结状态和切缘。




单一疗法对于改变MPM的自然史并没有 效果。因此，医疗人员开始考虑进行包括 手术联合放疗、化疗或免疫疗法在内的综 合治疗。 顺铂和丝裂霉素C对于控制远处肿瘤复发 具有一定的效果。 有研究显示，在顺铂和吉西他滨治疗以及 顺铂/培美曲塞后使用54Gy辅助性半侧胸 廓放疗可改善预后。

血性胸水很少有诊断性价值.



大于15%的漏出液和超过40%的渗出液可 为血性. 仅需1ml血液即可使500ml胸水呈 血性. 肉眼血性胸水的红细胞＞100000/μl； 血性胸水提示创伤,恶性肿瘤或肺栓塞. 血性胸水的红细胞比容＞50%提示为血胸.
明确胸腔积液性质和病因，其它实验室检查项目
胸腔积液的治疗



1、结核性胸膜炎������ 一般治疗������ 抗 结核治疗������ 胸穿抽液: 原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹 和粘连。������ 糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在
抗痨基础上,强的松20-30mg/d,疗程4~6周。

维生素B6的应用
胸腔积液的治疗

胸水的循环机制

任何原因使胸 水的产生超过 吸收或吸收的 减少则导致胸 腔积液。
三、胸腔积液的病因和发病机制
病理情况下������ : 胸膜毛细血管静水压增高������ 如充血性心衰 毛细血管渗透性增加������ 如炎性疾病 毛细血管内胶体渗透压降低������ 如低蛋白血症 胸腔内负压增加 如肺不张 胸腔渗透压增加 如胸膜的肿瘤及炎症 淋巴管阻塞 如丝虫病
������ 包裹性积液 边缘光滑饱满， 不随体位而变动
胸部X线检查

叶间积液
2、B超表现
������
能诊断100ml的少量 胸腔积液.
B超显示 透声良好的液性暗区。
检查可用于穿刺定位。
（三）胸腔积液的病因诊断
1、 胸腔积液的病因诊断������ 结合病史特点和体征判断������ 胸穿抽液: 鉴别 漏出液 渗出液 漏出液，无需进一步检查：病因主要是 静水压增高和低蛋白血症，常见于心 衰、肝硬化、肾病综合征等。������ 渗出液，需要进一步检查明确病因。 ������

胸腔积液的病因


(一)渗出液 形成主要原因有 ①感染性: ②非感染性: ③恶性肿瘤、 ④风湿性疾病:
⑤其他 淋巴引流障碍性疾病: 长期的胸膜腔负压: 内分泌异常： 医源性疾患

胸腔积液的病因及发病机制
(二)漏出液 形成的主要原因: ①血浆胶体渗透压降低， ② 毛细血管内流体静脉压升高， ③ 淋巴管阻塞，。 ④腹液经膈肌裂孔进入胸腔。