肝肿瘤放疗共识和争议--2016年

Result
➢ FFLP: 1- and 2-year for tumors treated with RFA were 83.6% and 80.2% v 97.4% and 83.8% for SBRT.
➢ 基于各种影像引导技术平台的SBRT技术 ➢ IGRT可以自动校正呼吸运动对靶区运动
的影响 ➢ 临床观察疗效显著，是不可手术肝癌的局
部治疗选择手段之一 ➢ 其前景看好……
二、规范如何说？
➢ NCCN-2016 ➢ 中国2016肝肿瘤放疗共识
NCCN：肝癌诊断后的四种评估结果
潜在可手术/肝移植患者：2010NCCN
➢ 肝细胞癌的α/β比值为11.2Gy 。而正 常肝细胞的α/β比值为1~2Gy
肝肿瘤放疗后退缩的临床特点
➢ 肝细胞癌患者在接受照射后，大部分体积缩 小不明显，而多在放疗结束后2～3个月才明 显缩小或完全消失
➢ 其解释是：肝细胞癌受射线的损伤后，会明 显出现瘤细胞的G2 期阻滞，即细胞不进入 分裂周期，肿瘤细胞失去无限增值能力而逐 步死亡或者凋亡
中国肝癌的现状
中国肝癌的2015年新发46.6万，死亡42.2万
CA: Cancer J Clin. 2016;66(2):115-32.
肝肿瘤放疗的放射生物学基础
➢ 肝细胞癌属于放射敏感肿瘤，其平均致 死剂量为54~70Gy。相当于低分化鳞 癌（鼻咽癌）
➢ 细胞实验研究与临床观察的结果皆支 持该观点
肝细胞肝癌
➢ 外放疗可能带来的好处，但肝功能Child-Pugh C是放疗相对禁忌 ➢ 不宜手术小肝癌:SBRT与射频消融一样，作为替代治疗手段 ➢ 窄切缘需要术后辅助放疗 ➢ 接受介入后肿瘤残存者，外放疗可以巩固疗效，延长患者生存期 ➢ 伴有门静脉或下腔静脉癌栓者，应给予外放疗 ➢ 肝外转移的姑息治疗可缓解症状，提高生存质量 ➢ 肝功能为Child-Pugh A者，全肝耐受剂量为28~30 Gy (常规分割)或23 Gy
➢ RFA (n = 161) to 249 tumors or image-guided SBRT (n = 63) to 83 tumors.
➢ Freedom from local progression (FFLP) and toxicity
Daniel R, et al. J Clin Oncol 2016,34(5):452-459.
肝肿瘤放疗的共识和争议
肿瘤放疗中心
讨论内容
➢ 肝肿瘤放疗：过去怎么做？ ➢ 肝肿瘤放疗：规范如何说？ ➢ 肝肿瘤放疗：文献怎么讲？ ➢ 肝肿瘤放疗：未来如何走？ ➢ 肝肿瘤放疗：我们能做啥？
一、我们过去怎样做？
➢ 肝癌放疗的生物学基础 ➢ 肝癌发病的现状 ➢ 放疗技术的演变 ➢ 肝肿瘤的当今主流放疗技术
(4~8 Gy大分割)，V30≤60% ➢ 以上循证级别皆为B1
肝内胆管癌
➢ 小的肝内胆管细胞癌不宜外科手术切除者，应该考虑 SBRT；循证等级C1
➢ 不能手术切除的肝内胆管细胞癌，可以接受外放疗或 放化疗结合的综合治疗；循证等级B1
➢ 对R0切除不必术后放疗；R1或R2切除者术后放化 疗可以延长患者生存期；循证等级C1
循证医学证据级别不是很高，但其他治疗未有 更好 中晚期肝癌外放疗以姑息减症为目的，但应充 分考虑放疗可能带来的好处 鼓励进行高级别的前瞻性临床研究
内放疗
➢ 90Y玻璃微球疗法
➢ 131I单克隆抗体
➢ 放射性碘化油
➢ 125I 粒子植入
粒子植入：国际巴黎系统标准要求植入的放射源活度均匀、相 互平行、距离相等，各源中心应处于同一平面，这就必须有内 放疗计划系统的引导 即便有治疗计划系统，由于穿刺植入途径可能存在阻挡或需避 开周围敏感组织以及操作手法误差，很难做到肿瘤靶区，尤其 是边缘区剂量的绝对均匀 除125I粒子条腔内植入外，组织间粒子植入后移位、迁徙甚至 异位栓塞等并发症，同样缺乏有效防治措施 其他国家的肝细胞肝癌诊治指南未推荐125I内放疗
全肝移动条照射
➢ 常规照射的一种方法 ➢ 采用移动条技术，让正常肝脏得以休息，从
而提高照射剂量的方法 ➢ 但存在剂量评估和射野设计不严谨，目前已
不再使用
超分割放疗
➢ 每日照射2次，每次剂量1.15~1.25Gy ➢ 利用肝肿瘤组织和正常肝细胞的α/β比值
的差异，提高肿瘤的剂量而降低正常肝细 胞的受量 ➢ 我科在1990S年代较多使用。现已很少使 用
肝肿瘤放疗技术的演变
➢ 单纯放疗 ➢ 全肝移动条照射放疗/超分割放疗 ➢ 3D-CRT技术
➢ IMRT/IGRT ➢ VMAT/Rapid ARC/Artiste ART ➢ Tomo、SBRT
➢ 质子、重离子？
常规放疗
➢ 采用多野交叉照射技术，由于其设计的照 射剂量难以评估，目前已被摈弃
➢ 偶尔使用，仅仅作为姑息减症治疗的一种 选择
三、文献怎么说？
University of Michigan Medical Center
➢ From 2004 to 2012, 224 patients with inoperable, nonmetastatic HCC
➢ stereotactic body radiotherapy (SBRT) and radiofrequency ablation (RFA) for HCC
3D-CRT/IMRT
➢ 靶区勾画精准，正常肝脏得到保护，医生对放疗的 剂量分布明确
➢ 后者比3D-CRT具有更好的适形度 ➢ 但是全肝小剂量效应导致的放射性肝炎不能忽视 ➢ 文献报道结果较为肯定：大量的小样本报道延长生
存，提高生存质量 ➢ 有效率60~80%
SBRT：IGRT/VMAT/TOMO/Knife？
RT NO……
潜在可手术/肝移植患者：2016NCCN
不可手术切除患者：2010NCCN
不可手术切除患者：2016NCCN
不能耐受手术患者：2010NCCN
不能耐受手术患者：2016NCCN
2016：肝癌放疗的中国专家共识
来自百度文库
肝癌的放疗
外放疗
➢ 小肝癌的SBRT ➢ 肝移植前的放疗 ➢ 巩固肝内肿瘤的介入治疗效果 ➢ 伴门静脉或下腔静脉癌栓接受放疗 ➢ 肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助放疗 ➢ 肝外转移灶的优势治疗手段