医疗安全事件数据汇总表
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。
为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。
现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图12.医疗安全不良事件科室分布：图23.不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比，见图4图42016年与2015年各类不良事件对比4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。
绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42%；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91%；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。
医疗安全(不良)事件上报及处理流程
5.管理机制
5.1 自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与 （或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部 门）的自愿行为
5.2 保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报 告，相关职能部门将严格保密
5.管理机制
5.3 非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违 章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚 的依据 5.4 激励机制：对主动上报医疗安全（不良）事件 工作态度积极的科室通报表扬,每上报1例奖励10元
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12、人乱于心，不宽余请。***Tuesday, May 18, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。21.5.1821.5.18** May 18, 2021
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14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月18日 星期二 **21.5.18
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15、一个人炫耀什么，说明他内心缺 少什么 。。2021年5月 *21.5.18*May 18, 2021
4. 上报流程
4.3 医务处初步审核后根据不良事件主要责任情况 转发给各职能部门进一步处理
各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调 查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实， 消除隐患
必要时上报分管院领导
4. 上报流程
4.4 如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以 上部门，由医务处将不良事件转交相应的职能部 门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开 部门间联席会议
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15、一个人炫耀什么，说明他内心缺 少什么 。。2021年5月 *21.5.18*May 18, 2021
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16、业余生活要有意义，不要越轨。* *5/18/2021
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17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。*** 21.5.18
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗安全不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强,对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求;为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以“病人安全”为导向,自从2014年我院制定了非处罚性的医疗安全不良事件报告制度及工作流程以来,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例,未发生重大安全事件;现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故及纠纷,不断提高医疗质量;一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图12. 医疗安全不良事件科室分布：图23. 不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比,见图4图4 2016年与2015年各类不良事件对比4. 各类不良事件1-12月趋势,见图5图5—2016年1-12月趋势图5. 不良事件发生场所,见图6二、2016年各类不良事件汇总分析一医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级：3. 医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中,由医生上报7例,护士上报19例;绝大多数属于Ⅳ级事件,占73%,主要是医嘱事件,Ⅲ级事件占27%,主要有医疗处置事件、用药错误等;医嘱事件16例,其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例,包括胸腔闭式引流操作2例,导尿操作2例；用药错误2例,包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例,均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例,为住院处录入身份信息错误；输液反应1例;二护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2. 护理不良事件分级3. 2016年与2015年护理不良事件对比,见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4. 护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例,比2015年增加8例,增长率42 %；坠床/跌倒事件23例,比2015年增加11例,增长率91 %；管路事件13例,比2015年减少9例,降低40%；意外事件15例,包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例,包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例,包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等;通过综合评定,117例医疗护理安全不良事件分级情况,见图10Ⅳ级事件：25例,分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等,占21%Ⅲ级事件：87例,分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等,占75%,是2017年进行质量控制的重点;Ⅱ级事件：5例,为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例,占4%;其中1例病人自服过量抗抑郁症药,入急诊科洗胃、抢救6天,好转出院;三药品不良反应及不良事件本年度共上报药品反应149例,占全院不良事件的48%;包括54种药物,其中以抗生素居多,分别是氧氟沙星10例,表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例,头孢曲松8例,表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8例,主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例,表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例,表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦7例,表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例,表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4例,表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹;其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等,口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等,均为一般药物反应;新的药品不良反应有5例,包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例;严重药品不良反应2例,包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停,过敏性休克1例；静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘,过敏反应1例;另有药品不良事件3例,包括中药房、西药房各发错药1例,护士发现后及时改正;发生1例液体加入帕瑞西布药后,出现絮状物的事件,药剂科立即与医药公司取得联系,生产厂家派人来科室了解情况后反馈,分析原因由于药物性质不稳定引起,建议帕瑞西布溶于%氯化钠溶液使用,在使用前后充分冲洗静脉通路;四医疗器械设备不良事件本年度共上报20例,其中三类14例,包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例；二类6例,包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例;对医疗器械设备存在的质量问题,均已通知供货商,更换新产品,并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报,及时送泰安医疗器械维修站检修;一例输液器管道内有飞虫事件,引起患者不满,已联系生产厂家,给予沟通、经济补偿;三、总结分析从本年度事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主,反应出医疗、护理安全、用药管理方面任重而道远,需要严格执行医疗护理规章制度,不断改进工作流程和方法,严格控制用药安全;医生发现药品不良反应报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高,书写工整,内容项目齐全,事件原因及事件处理情况分析准确,处理得当,事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况,积极协助事件处理,最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患;结合图表分析如下：一图1、2所见,2016年度共上报不良事件312件,按核定床位580张计算,符合二级甲等医院评审A款要求;全院临床、医技科室36个,17个科室有医疗安全不良事件报告,比2014年的24个科室下降29%,与2015年报告科室相同,科室报告数量最多的45例,最少的3例,与科主任、护士长认真负责,科室人员安全意识较强密切相关;未上报不良事件的科室,考虑原因为：1部分科室医疗人员对医疗安全不良事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格;2对医疗安全不良事件报告主动性不够,错误地认为报告了会影响个人、科室形象,会受到处罚,担心会引起纠纷;3科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位,科室发生的不良事件未能及时发现;4科室培训不到位,对不良事件报告流程的认知缺乏,新入人员对上报流程不熟悉;二图3、图4、图5所见,在312例不良事件中,药品反应及不良事件149例,占全院48%,比2015年减少7例,上半年上报40%,下半年上报60%,呈逐渐上升趋势；护理不良事件共上报117例,与2015年持平,占%,全年上报例数比较均衡；医疗不良事件上报26例,占%；医疗器械设备不良事件20例,占%,二者上报例数持续走低;三报告人员方面,在医疗安全不良事件中,医生报告7例,占27%,其余19例由护理人员报告,占73%；药品不良反应及不良事件中,医生上报143例,护理人员上报3例；护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%,无医技、后勤科室人员上报,不符合常理,希望引起各科室领导重视;四图6所见,不良事件发生场所以住院部病房为主,占90%,其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外;五本年度上报的医疗安全不良事件,科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改进;药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局,并及时送检维修;四、针对以上存在问题,制定整改措施：1．加强医疗安全不良事件上报的培训,充分认识不良事件上报的意义和重要性,人人掌握不良事件的相关知识,上报流程,提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力;根据二级甲等评审要求,鼓励科室积极上报,完成每百张床位≥20件的指标,特别是医技、后勤人员,争取实现“零突破”;2．树立良好的为患者服务思想,严守职业道德和职业操守,加强医患沟通,尊重患者的各项知情权,合理、及时告知,改善服务态度,提高责任心,提高患者满意度;3．加强法律法规和业务知识的学习,通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利,科室形成良好的学习氛围,提高医务人员的业务水平,以严谨的工作作风及优良的服务,有效的维护患者的生命健康和安全,使科室整体水平有一个质的飞跃;4．严格执行各项医疗核心制度,落实各级各类人员职责,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程;5．科室加强对新上岗人员的培训,重点加强对本科疾病的常规培训,定期组织培训学习,不定时抽查对相关知识的掌握,科室对未掌握标准、规范及操作流程的医护人员不要急于排班,加强带教培训及安全监管,防止私自独立操作,引发不良事件;6．学习新药物的药理知识,严格掌握各种药物的适应症、禁忌症,掌握抗生素的使用原则,不滥用抗生素,用药过程中注意观察患者的药物反应,对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书,对有疑问的医嘱不可盲目执行,必要时请示科室主任护士长;7．加强医疗设备使用的培训,减少错误操作导致的各种故障;在进行各项医疗护理技术操作时,要有爱伤观念,对可能出现的并发症有预见性,做好预防的准备;如跨专业使用医疗设备,立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察内容,组织全科人员学习;8．医护人员应密切观察病情变化,对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态,防止因医护人员疏忽大意而发生意外;9．认真做好术前讨论,对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论,术前与患方充分沟通,告知手术并发症及预防措施,尽可能减少非计划再手术发生机率;严格执行无菌操作技术和手术规程,不断提高手术操作技能,确保手术成功率;10．护士长加强安全管理,每月召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的认识,将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、跌倒/坠床事件发生,降低护理风险的发生;11．随着就医患者数量的增加,或某些疾病患病高峰时段的到来,在床位满载的情况下,为了满足患者的就医需求,保证正常的医疗护理工作秩序和质量,护理部特制定加床管理制度,增加房间或加床管理流程,科室监督执行,以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生;12．加强对各种医疗设施设备的监管,总务科、医疗设备科定期巡查,定期进行日常检查、维护保养,及时更换老化、过期仪器设备及零部件,保证医疗安全;医疗安全不良事件的发生,虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良,但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误,是因为系统、流程、工作环境的疏失;苛责个人并不能使系统更安全,重要的是防止别人犯类似的错误;因此,营造开放式的质量安全文化,每一位员工积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、报告,从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程,建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步;本年度上报的医疗安全不良事件,已按制度进行奖励,科室管理者及医护人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义,即通过报告来掌握错误发生的信息,增加对错误的系统识别能力、风险防御能力,通过整改来提高医疗服务质量,更大程度地保障病人医疗安全;2016年2月16日。
医疗风险及安全(不良)事件管理(更新：2024.04.04)
XXX医院医疗风险及安全（不良）事件管理登记本科室：XXX医院目录1、登记本说明2、科室医疗风险及安全（不良）事件管理小组3、XXX医院医疗风险登记表（职能科室）4、XXX医院医疗风险限期整改通知单5、XXX医院医疗安全（不良）事件汇总登记表（职能科室）6、XXX医院医疗安全（不良）事件调查反馈表7、XXX医院重大医疗安全（不良）事件调查分析记录8、附XXX医院医疗风险管理方案9、附XXX医院医疗风险应急预案流程图10、附XXX医院医疗风险组织架构图11、附XXX医院医疗风险限期整改通知单12、附XXX医院医疗风险汇总登记表（科室）13、附XXX医院医疗风险登记表（科室）14、附XXX医院医疗风险登记表（职能部门）15、附XXX医院医疗安全（不良）事件管理制度16、附XXX医院医疗安全（不良）事件报告处置流程图17、附XXX医院医疗安全（不良）事件报告调查反馈表（职能部门）18、附XXX医院重大医疗安全事件讨论分析记录19、附XXX医院医疗安全（不良）事件汇总表（科室）20、附XXX医院医疗安全（不良）事件汇总表（职能部门）21、附XXX医院医疗风险及安全（不良）事件年度科室任务1、《医疗风险及安全（不良）事件管理登记本》使用说明一、本登记本为2023年制定，作为科室管理工作质量考核依据，各项内容必须按时如实填写，字迹清楚。
二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
三、本手册按年度编制，每年一本，已填写的登记本由科室保存备查。
四、科室发生医疗风险，相关人员应及时登记且上报科室负责人并积极采取有效措施防止和降低损害，并根据情况决定是否上报医疗安全（不良）事件系统并登记，医疗风险及安全（不良）事件自查每月一次。
对每次督导和科室自查存在问题进行分析、总结，并提出整改措施，持续改进填写于科室质量与安全管理手册小组活动中，对于典型不良事件协助质控科及职能部门做好不良事件分析报告，对重大医疗（安全）不良事件填写讨论分析表。
医疗机构安全问题调查与纠正记录表
医疗机构安全问题调查与纠正记录表一、基本信息
- 医疗机构名称：_____________________
- 调查日期：_____________________
- 调查人员：_____________________
二、安全问题记录
_（继续添加行以记录更多问题）_
三、问题分析及纠正措施
_（继续添加行以记录更多纠正措施）_
四、问题纠正结果及跟踪
_（继续添加行以记录更多纠正结果及跟踪情况）_ 五、备注
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______________________________________________________ -
______________________________________________________
六、调查人员签名：
- 调查人员1：___________ 日期：___________
- 调查人员2：___________ 日期：___________
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此文档用于记录医疗机构的安全问题，通过调查发现问题，进行问题分析并提出纠正措施，跟踪问题解决情况，确保医疗机构的安全运行。
所有的问题及纠正措施均应详细记录，以便于进行日后的复查与质量改进。
2019年医疗质量安全分析医疗不良事件分析总结
3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是 加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学 习。
医务科
2018.12.20
5、2018年度医疗不良事件各月上报情况（除部分药物 不良反应和器械不良事件）
2018年度医疗不良事件上报情况趋势图
二、2018年护理不良事件分类汇总
1.2018年度护理不良事件汇总情况
造成不良事故发生的根本原因：
1、未能严格执行十八项核心制度。不严格执 行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执 行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不 到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不 认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出 现的不良事件仍占较高比例。
2.对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗 过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽 、完整、准确，及时和患者及其家属沟通及时发现可能的隐 患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现 时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊 疗过程的被动。
3.加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整 体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。
从2014年至今共接不良事件237件，由于医院刚成立,人 员、科室、制度还未完善，医疗不良事件未规范上报，2011 年到2013年没有数据， 2014年至2016年共接药物不良反应和 器械不良事件共94件，其中2014年度发生药物不良反应17例， 器械不良事件3例，2015年度发生药物不良反应31例，器械不 良事件5例，2016年度发生药物不良反应35例，器械不良事件 3例，为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不 良事件发生，确保患者安全，自2017年2月21日发出医疗不良 事件报告制度要求规范上报以来，医务科共接收到医疗不良 事件143件，其中2017年度为43例，均为三级事件（未造成后 果事件） ，2018年度为86件，其中二级事件（不良后果事件） 3例，三级事件（未造成后果事件）37件，四级不良事件（隐 患事件）47件。
医疗安全(不良)事件报告表(管路滑脱事件)
工作年限
7.5
联系电话
-------------
职务
普通护士
职称
主管护 师
层级
N2
学历
大学本科
当事人信息
当事科室
脑病病区
当事人 XX 工作年限 7.5 联系电话 ---------------
班次
P
职务
普通护士
职称
主管护师
层级
N2
学历
大学本科
患者信息
住院号
------------
患者姓名
ห้องสมุดไป่ตู้
XX
性别
男
床号
医疗安全（不良）事件报告表
基本信息
主管部门
护理部
上报方式 实名上报
发生时间
2023-12-01 18:30
发生科室
脑病病区
发生区域
院内 病区内 病房
发现环节信息
发现地点
病房
发现时间
2023-12-01 18:30
告知人
家属
告知时机
呼叫时
立即通知人员 医生; 护士长;
报告人信息
报告科室
脑病病区
报告人
XX
非计划拔管患者损伤程度
无损伤
是否重置 否
事件发生后处理方法
科室护士讨论
非计划拔管发生时当班责任护士工作年限
5≤y＜10
非计划拔管发生时在岗责任护士人数
1
非计划拔管发生时病区在院患者数
45
基本信息：患者:男，年龄:61，入院诊断:中风病，风痰阻络证，入院时间:2023-12-01 15:36，护理级别:Ⅲ级护理，非
效果自评 加强导管的固定，及时巡视，重点交接，有效约束，加强相关知识的学习。
医疗质量安全事件(隐患)报告制度
医疗质量安全事件（隐患）报告制度为了持续改进医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定和有关卫生法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
一、医疗质量安全事件（隐患）的定义医疗质量安全事件是指医疗科室及医务人员在诊疗活动中，由于诊疗错误、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤等明显人身损害的事件。
医疗质量安全隐患是指潜在发生的或已发生经采取措施未造成患者死亡、残疾、器官组织损伤等明显人身损害的事件。
二、医疗质量安全事件（隐患）分类根据医疗质量安全事件（隐患）所属类别不同，我院划分为7类：1.病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2.用药问题：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3.意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4.辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5.手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现较严重的并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6.医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7.其他非上列导致医疗不良后果的事件。
医疗机构医疗质量安全事件的分级（对外）：根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
重大医疗质量安全事件：(1)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;(2)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。
三、医疗安全事件报告内容、报告单位及报告程序和处理流程：医院内报告（一）报告人：包括当事科室或当事人，旁观知情者者，实名或匿名（二）接收不良事件（隐患）报告的单位1.医疗质量安全事件（隐患）上报医务部。
年度医疗不良事件总结
2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV级事件（隐患事件）6件，III 级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。
现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下：一、医疗不良事件分类汇总1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表：医疗安全不良事件类别分布：3.医疗安全不良事件科室分布情况4.2015年度医疗不良事件发生时间特点2015年度医疗不良事件各月上报情况2015年度医疗不良事件上报情况二、2015年护理不良事件分类汇总1.2015年度护理不良事件汇总情况2015年度护理不良事件分类情况2.护理不良事件类别分布如下图：2015年度护理不良事件分类占比情况月份例数（件）月份例数（件）1月 1 7月72月 1 8月113月 2 9月124月7 10月105月 5 11月 56月10 12月 6合计77三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1.未能严格执行十四项核心制度。
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
2.医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。
其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。
医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。
3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学习。
四、针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
科室医疗安全不良事件报告登记本
科室医疗安全（不良）事件报告登记本科室 :年份：XXX社区卫生服务中心使用说明一、本手册内容作为科室医疗安全（不良）事件报告工作的核查依照，一定准时照实填写。
二、记录本由科室指定专人填写，注意保留，人员更改时实时移交。
三、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥当保留备查，保留限期 3 年。
四、科室发现医疗安全（不良）事件，依据事件性质上报有关行政职能部门，同时做好医疗安全（不良）事件登记工作，并踊跃进行自查整顿，年关进行概括总结。
五、有关行政职能部门对科室上报的医疗安全（不良）事件进行反应，依据附表 1 记录医疗安全（不良）事件办理的内容，一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档。
六、依据医疗（安全）不良事件所属类型不一样，划为7 类：A 、诊断问题：包含错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不实时、院内感染等。
B、不良药物治疗：包含错用药、多用药、漏用药、输液反响、输血反响、药品不良（事件）等。
C、不测事件：包含摔倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失散、猝死等。
D、辅助检盘问题：包含报告错误、标本丢掉、标本错误、检查过程中出现严重并发症等E、医患交流：包含医患交流不良、医患语言矛盾、医患行为矛盾等。
F、其余非上列致使医疗不良结果的事件。
七、不一样种类报告接收报告部门（1）医疗不良事件上报业务院长（2）感染有关不良事件上报院感办（3）药品不良反响（事件）上报办公室中心药品不良反响监测办公室（4）器材不良事件上报器材不良反响监测办公室（5）设备不良事件上报总务科（6）服务行风不良事件上报院支部书记（7）环境、捍卫安全不良事件上报总务科目录一、医安全（不良）事件告制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 1二、品不良反告制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3三、医器材不良事件告制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 5四、医安全（不良）事件告置流程⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯7五、品不良反告置流程⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 8六、可疑医器材不良事件告流程⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 9七、科室医安全（不良）事件登表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯10八、科室医安全（不良）事件个案剖析整顿⋯⋯⋯17九、医安全（不良）事件年度剖析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18十、附表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯191、医安全（不良）事件告表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 192、品不良反 / 事件告表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯203.可疑医器材不良事件告表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯224、医安全（不良）事件理反表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 26桃子垅社区卫生服务中心医疗安全（不良）事件报告制度一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在临床诊断活动中，任何可能影响病人的诊断结果、增添病人难过和负担并可能引起医疗纠葛或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的要素和事件。
医疗安全不良事件汇总
02
事件原因分析
医疗技术因素
医疗技术水平不足
由于医疗技术的局限性和发展性 ，医疗人员在实施诊疗过程中可 能因技术水平不足而导致不良事 件的发生。
诊疗方案不当
医疗人员为患者制定的诊疗方案 可能存在缺陷或不合理之处，导 致患者遭受不必要的痛苦或损伤 。
医疗管理因素
医疗制度不健全
医疗管理制度的缺陷或不完善可能导 致医疗人员在工作中出现疏漏或失误 。
案例三：院内感染事件
总结词
院内感染事件是指患者在医院接受治疗期间 发生的感染事件。
详细描述
某医院发生了一起院内感染事件，多名新生 儿在接受治疗时出现新生儿肺炎症状。经调 查发现，医院在清洁和消毒工作方面存在疏 忽，导致病菌在医院内传播。
05
总结与展望
当前医疗安全不良事件应对的不足与挑战
医疗安全管理制度不完善
未来医疗安全不良事件预防与处理的展望
建立健全医疗安全管理制度
不断完善相关制度，确保医疗安全管理工作 有章可循、有据可查。
加强医疗人员安全培训
定期开展医疗安全培训，提高医务人员的风 险意识和应对能力。
促进信息共享与沟通
加强医疗机构间的信息交流与合作，共同提 升医疗安全管理水平。
普及患者安全文化
通过多种途径普及患者安全知识，提高患者 的自我保护意识和能力。
医疗安全不良事件汇总
汇报人： 2023-12-26
目录
• 事件概述 • 事件原因分析 • 事件处理与应对措施 • 事件案例分享 • 总结与展望
01
事件概述
事件定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的，导致患者死亡 、疾病、残疾或伤害的意外事件。这些事件可能是由于医疗 操作、药物、设备、感染控制、管理等方面的问题所引起。
医疗安全事件数据汇总表
附件1医疗安全事件数据汇总表省（区、市）（201 年月日- 月日）序号项目数量一发生严重扰乱医疗秩序事件数件二扰乱医疗秩序事件中伤害医务人员数人三因涉医事件出动警力人次人次四公安机关现场依法制止“医闹”事件数件五公安机关查破涉医案件数件六公安机关抓获涉医犯罪嫌疑人数人七公安机关查获职业“医闹”人员数人注：严重扰乱医疗秩序事件是指在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的，在医疗机构内寻衅滋事的非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构的，侮辱、威胁、恐吓、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的，在医疗机构内故意损毁或者盗窃、抢夺公私财物的，倒卖医疗机构挂号凭证的，其他扰乱医疗机构正常秩序的行为的。
单位盖章：附件2医疗纠纷人民调解工作数据表省（区、市）（201 年月日- 月日）序号项目数量一医疗纠纷人民调解组织数个二县级医疗纠纷人民调解组织数个三医疗纠纷人民调解组织专职工作人员数（含人民调解员）人四医疗纠纷人民调解组织专家库人员数人五医疗纠纷人民调解组织受理调解的医疗纠纷数件六医疗纠纷人民调解组织调解成功的比率% 有无新的启动医疗责任保险工作，如有，请上报具体时间、地点时间：地点：七无八启动医疗责任保险工作的市（州、盟）和省（区、市）直管县（区）数个九市（州、盟）和省（区、市）直管县（区）总数个十二级以上医疗机构参加医疗责任保险数个十一全省（区、市）县及县以上医疗机构总数个单位盖章：附件3医疗纠纷人民调解机构信息一览表省（区、市）医疗纠纷人民调解机构名称机构设置地点负责人联系方式人民调解员医学专家备注总数司法专业比率高级职称数中级职称数初级职称数总数临床专业比率高级职称数中级职称数初级职称数注：1、对于没有医疗纠纷人民调解机构的地区，如有其他形式的第三方调解机构参与医疗纠纷调解请参照填报；2、如非独立法人代表或第三方调解机构可有挂靠单位，并在备注栏中予以说明。
单位盖章：附件4创建“平安医院”活动文件信息表省（区、市）文件名称文件编号印发日期单位盖章：。
医闹事件,统计数据
篇一:《关于医闹的调查》2015年广西中医药大学暑期社会实践活动项目申报表附件1项目的背景及意义近年来不断发生的“医闹”暴力事件，已成为医疗行业挥之不去的梦魇。
中国医院协会发布的《医院场所暴力伤医情况调研报告》显示，2008年～2012年，发生“医闹”暴力伤医事件的医院从47%上升至67%。
由于心存顾虑、心理压力大甚至害怕遭遇患者或其家属的突袭，24%的医务人员会倾向于选择自我保护性诊疗方式给患者诊疗，有20.7%的医务人员动过放弃从医的念头，有11%的医务人员表示目前的医疗执业环境让自己无法安心行医而计划转行，17%的医务人员表示自己在诊疗时对患方会心存戒备。
医院是城市的重要组成部分，医生每天都要面对着数以百计的患者，而患者的生命安全以及健康全赖于医生的职业状态，状态的好坏与医生的工作环境以及心理状态又有着密切的关系。
作为一名医生，其工作的天职就是“救死扶伤”，保护每一位病人的生命健康。
假如医闹者不断地对医生进行骚扰、谩骂以及对其进行人身伤害。
一旦医生的身体或心理出现问题，就不能把全部的精力都放在治病救人之上。
长此以往，医生的心理负担越来越重，难免会出现更大的安全事故。
关注医生的身体及心理健康状况，关注医闹者的无耻行径，关注当今社会的医患关系，是维护城市公共安全的重要保障。
作为社会的一员，作为当代的医学生，我们是不是要为医生做点什么来帮助医生走出医闹的怪圈，让们有个更好地条件救治病人，是他们有个更好地工作环境？“健康中国”是近来的一个热门话题，健康中国实质上就是要加快健全基本医疗卫生制度，让人民群众看得上病、看得起病、看得好病，全面实施城乡大病保险制度，降低虚高药价，加快建立医疗纠纷预防调解机制。
我们要立足于这一主题为医生解决医患关系以及医闹问题提出合理的建议，让我们的社会更加的和谐美好。
因此，我们以此为契机，我们策划了此次社会实践，通过向南宁市的各大医院的医生以及患者发放问卷调查来进一步了解他们的对医闹的看法以及解决医闹问题的建议，最后整理并总结出现这一现状的原因以及解决办法。
2018年度医疗安全(不良)事件分析报告
成都中山骨科医院2018年度医疗安全（不良）事件分析报告为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部相关文件要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全（不良）事件报告意识和积极性，现将2018年上半年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体报告情况2018年度我院共上报医疗安全（不良）事件39件，无重大医疗安全（不良）事件发生，其中ICU3件，占总报告例数的7.7%，骨二科报告9件，占总报告例数的23.1%；骨三科报告12件，占总报告例数的30.8%；骨五科报告6件，占总报告例数的15.4%；骨7科报告5件，占总报告例数的12.8%；检验科报告3件，占总报告例数的7.7%；康复科报告1件，占总报告例数的2.5%，具体科室分布汇总如下表表一：2018年医疗安全（不良）时间分布及占比科室例数比例科室例数比例骨二科9 23.1% 骨七科 5 12.8%ICU 3 7.7% 检验科 3 7.7%骨三科12 30.8% 康复科 1 2.5%骨五科 6 15.4%图1：医疗安全（不良）事件科室分布及占比全年报告的39例医疗安全（不良）事件中，护理操作不当6件，占总报告例数的25%；药品不良反应3件，占总报告例数的5%；跌倒/坠床8件，占总报告例数的30%；投诉7件，占总报告例数的15%；输血过敏4件，占总报告例数的5%；仪器损害3件，占总报告例数的15%，针刺伤1件、烫伤1、压疮6例，见下表。
表二：事件类型例数比例事件类型例数比例护理操作不当 6 15.3% 投诉7 17.9%药品不良反应 3 7.7% 输血反应 4 10.3跌倒/坠床8 20.5% 仪器损害 3 7.7%针刺伤 1 2.6% 烫伤 1 2.6%压疮 6 15.4%图2：医疗安全（不良）事件类型及占比二、不良事件原因分析;1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位；2.医务人员对患者病情评估不足；3.医院对应急预案处理不到位，如：针刺伤；4.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
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附件1
医疗安全事件数据汇总表
省（区、市）（201年月日-月日）
注：严重扰乱医疗秩序事件是指在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的，在医疗机构内寻衅滋事的非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构的，侮辱、威胁、恐吓、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的，在医疗机构内故意损毁或者盗窃、抢夺公私财物的，倒卖医疗机构挂号凭证的，其他扰乱医疗机构正常秩序的行为的。
单位盖章:
医疗纠纷人民调解工作数据表
（201年 月曰-月 日）
附件2
省（区、市）
单位盖章:
附件3
医疗纠纷人民调解机构信息一览表
省（区、市）
注：、对于没有医疗纠纷人民调解机构的地区，如有其他形式的第三方调解机构参与医疗纠纷调解请参照填报;
2、如非独立法人代表或第三方调解机构可有挂靠单位,
并在备注栏中予以说明
单位盖章:
附件4
创建“平安医院”活动文件信息表
省（区、市）
单位盖章:。