尿路感染病历
尿路感染病程记录
寻甸百信医院
病历继续单
姓名：科别：床号：住院号：
首次病程记录
患者,男女,岁,主因左侧腰痛伴发热一天就诊;
患者一天前出现左侧腰痛,呈钝痛,与体位及活动无关,伴发热,体温℃;患者同时有尿频、尿急,尿液外观浑浊;既往曾患过3次尿道炎;已婚,育2子;无药物过敏史;
查体：T：℃P：78次/分R：20次/分
BP：112/78mmHg急性面容,心肺查体未异常,腹软,左肋脊角有压痛及叩击痛,双下肢不肿;
辅助检查：血常规WBC150×109/L,中性粒细胞87%,Hb123g/L,PLT130×109/L；尿常规蛋白-,NIT+,WBC40～60/HP,RBC5～10/BP;
分析步骤：
1.初步诊断尿路系统感染,急性肾盂肾炎;
诊断依据：患者临床有膀胱刺激征,伴发热、腰痛及血象高等全身感染表现,应考虑此病;
2.鉴别诊断
1 急性膀胱炎：往往无全身表现,以局部膀胱刺激征表现突出;
2 常有多年慢性泌尿感染史,仔细询问病史可助鉴别;
3.进一步检查
（1）尿培养：明确细菌类型；
（2）尿找结核菌、真菌等其他除外感染源；
（3）血肌酐、双肾B超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾炎；（4）女性患者可行妇科检查：了解感染源;
4.治疗原则
（1）用药前应先做尿培养菌落计数及药物敏感试验,在未得到培养结果前应选用对革兰阴险杆菌有效的药物;
（2）应选用血、尿药物浓度均高的药物,如喹诺酮类、头孢菌素类;静脉给药;治疗持续两周或更长;
（3）用药后症状消失,尿常规检查无异常,尿菌阴转,疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈;。
尿尿路感染病历模板
*******院病历记录（首1 页）住院号（20120077）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系电话：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃P 55次/分R 20次/分Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码： 2病室： 1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
尿尿路感染病历
尿尿路感染病历Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT*******院病历记录（首 1 页）住院号（）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系电话：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码： 2病室： 1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
尿路感染病历模板
彝良县奎香乡中心卫生院入院记录姓名科别内病室 5 床号12 住院号性别女住址入院时间2014-11-29年龄39岁单位无病例陈述者患者本人婚姻已婚籍贯可靠程度可靠主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天。
现病史：患者于7天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛，无畏寒、发热、头痛及咽部不适。
经做检查诊断为“尿路感染，”。
后在院外经口服药物治疗（具体用药不详）病情稍有好转，1天前腰痛加剧，同时伴尿频，尿急，畏寒、发热，故于今日来我院诊治，经查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治疗。
病后患者精神可，饮食正常，大便无异常。
既往史：平素体质一般，否认有“肝炎”、“结核”、“血吸虫”等病史，否认有药物、食物过敏史，五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、骨关节系统回顾均无重要病史。
个人史：患者出生于原籍，久居本市，否认有冶游史及精神创伤史。
家族史：家族中否认有遗传疾病史。
体格检查T:38.6℃R:22次/分P:80次/分BP:130/80mmHg.发育正常，营养正常，神清，语晰，扶入病房，查体合作。
皮肤黏膜无黄染，无瘀斑、瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，面部轻读浮肿，双瞳孔正大等圆，直径约0.25cm，对光反射敏。
咽无明显充血，扁桃体不大，颈软，无颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓略发育正常，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显的干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，叩鼓音，移浊阴性，肝脾未扪及，双肾区明显叩击痛，腹部无明显压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查:暂无初步诊断：1.尿路感染；诊断计划：1.内科二级护理；2.低盐饮食；3.补液、抗炎；4.对症、支持。
医师签字：2014年11月29日20:30首次病程记录患者，魏世美，女，39岁，已婚，农民，因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天”于2014年11月29日19:50入院。
尿路感染门诊病历范文
尿路感染门诊病历范文英文回答：Urinary tract infections (UTIs) are a common condition that can affect both men and women. I have personally encountered several cases of UTIs in my time working in the outpatient clinic. One memorable case was a young woman in her early twenties who presented with symptoms of frequent urination, burning sensation during urination, and lower abdominal pain. She also mentioned that her urine appeared cloudy and had a strong odor.Upon further examination, I found that her urine sample tested positive for the presence of bacteria. This confirmed the diagnosis of a urinary tract infection. I explained to her that UTIs are usually caused by bacteria entering the urethra and traveling up to the bladder. Factors such as sexual activity, poor hygiene, and certain medical conditions can increase the risk of developing a UTI.I prescribed her a course of antibiotics to eliminate the bacteria causing the infection. I also advised her to drink plenty of water to flush out the bacteria and to avoid irritants such as caffeine and alcohol that can worsen UTI symptoms. Additionally, I recommended that she practice good hygiene by wiping from front to back after using the toilet and urinating before and after sexual activity.After a few days of antibiotic treatment, the patient reported a significant improvement in her symptoms. She no longer experienced the frequent urination, burning sensation, or abdominal pain. Her urine also appeared clear and had a normal odor. I reminded her to complete the full course of antibiotics to ensure complete eradication of the infection.中文回答：尿路感染（UTI）是一种常见的疾病，男女皆可患上。
尿路感染病历模板
患者王英，女性，18岁，汉族，未婚，主因：尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛10天。
于2016/11/01 18:56以“下尿路感染”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于10天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适，伴下腹部酸胀痛，无发热，每次尿量不多，尿时呈烧灼感，肉眼血尿，呈洗肉样，当时到我院门诊行尿常规检查：WBC+2，PRO+2，给予头孢类抗炎药物治疗10天，上述症状未见明显缓解。
今日来我院门诊就诊，患者仍觉下腹部胀痛、尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰、发热、以"下尿路感染"收住入院。
患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。
2.查体：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/75mmHg发育正常，营养中等，神志意识清楚，痛苦病容，步入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
尿尿路感染病历模板 (2)
*******院病历记录（首1 页）住院号（）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系电话：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码： 2病室： 1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
尿尿路感染病历模板.docx
*******院病历记录（首1 页）住院号（）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系电话：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃P 55次/分R 20次/分Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码：2病室：1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
尿尿路感染病历模板
*******院病历记录（首 1 页）住院号（）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系电话：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码： 2病室： 1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
尿路感染门诊病历范文
尿路感染门诊病历范文哎呀，说起这个尿路感染啊，真是让人心头有点恼火又带点无奈的感觉。
前阵子，我有个老朋友就遭了这么一道儿，我们俩摆龙门阵（聊天）的时候，他那个痛苦劲儿，我是真真切切感受到了。
他坐那儿，手时不时捂着肚子下头那块儿，眉头紧锁地说：“老张啊，你晓得不，这几天我‘下水道’出问题了，尿的时候火辣辣的，跟撒了把辣椒面儿似的，痛得我心肝儿颤。
”我一听，就晓得这八成是尿路感染了，赶紧安慰他：“兄弟，莫慌莫慌，这种事儿虽说恼人，但治疗起来还是得心应手。
”我接着问他：“最近是不是喝水少了，或者饮食上有点不注意，辛辣吃多了？”他想了想，一拍大腿：“对头！上周连续吃了几顿火锅，晚上还熬夜打游戏，水都没咋喝。
”我摇了摇头，笑他：“看吧，生活不规律，身体就要给你颜色看喽。
”然后，我就陪着他去了医院，挂的尿路感染门诊。
医生是个中年大哥，看起来很和蔼，问得那叫一个仔细：“小伙子，平时生活习惯咋样？这次不舒服多久了？”我朋友一五一十地答了，医生边听边点头，最后开了单子，让去做些检查。
等检查结果出来，果不其然，就是尿路感染。
医生给开了药，还特地叮嘱：“记得多喝水，多排尿，冲洗尿道。
饮食清淡点，辛辣刺激的暂时忌口。
还有，多休息，别熬夜了。
”我朋友连连点头，一脸后悔又感激的样子。
出来后，我俩边走边聊，我逗他：“这回长记性了吧，以后可得好好照顾自己。
”他苦笑：“是啊，这次真是吃了苦头，以后肯定注意。
”看他那样子，我心里也怪不是滋味的，但更多的是希望他能快快好起来。
所以说啊，朋友们，身体是革命的本钱，咱们得时刻注意着，别等小问题成了大麻烦，那时候再后悔可就晚了。
尿路感染病程记录【范本模板】
寻甸百信医院病历继续单姓名：科别：床号：住院号:首次病程记录患者，男女，岁,主因左侧腰痛伴发热一天就诊.患者一天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热,体温38。
7℃。
患者同时有尿频、尿急，尿液外观浑浊。
既往曾患过3次尿道炎.已婚，育2子。
无药物过敏史。
查体：T：36。
4℃P：78次/分R:20次/分BP：112/78mmHg急性面容，心肺查体未异常，腹软，左肋脊角有压痛及叩击痛，双下肢不肿。
辅助检查：血常规WBC150×109/L,中性粒细胞87%，Hb123g/L，PLT130×109/L;尿常规蛋白（-），NIT(+)，WBC40~60/HP，RBC5～10/BP。
分析步骤:1.初步诊断尿路系统感染，急性肾盂肾炎.诊断依据:患者临床有膀胱刺激征，伴发热、腰痛及血象高等全身感染表现，应考虑此病。
2.鉴别诊断(1）急性膀胱炎：往往无全身表现,以局部膀胱刺激征表现突出。
（2）常有多年慢性泌尿感染史，仔细询问病史可助鉴别.3.进一步检查（1）尿培养：明确细菌类型；（2）尿找结核菌、真菌等其他除外感染源;（3）血肌酐、双肾B超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾炎；（4）女性患者可行妇科检查:了解感染源。
4.治疗原则（1）用药前应先做尿培养菌落计数及药物敏感试验,在未得到培养结果前应选用对革兰阴险杆菌有效的药物。
（2）应选用血、尿药物浓度均高的药物，如喹诺酮类、头孢菌素类.静脉给药.治疗持续两周或更长。
（3）用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。
尿路感染病历
患者王英，女性，18岁，汉族，未婚，主因：尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛10天。
于2016/11/01 18:56以“下尿路感染”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于10天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适，伴下腹部酸胀痛，无发热，每次尿量不多，尿时呈烧灼感，肉眼血尿，呈洗肉样，当时到我院门诊行尿常规检查：WBC+2，PRO+2，给予头孢类抗炎药物治疗10天，上述症状未见明显缓解。
今日来我院门诊就诊，患者仍觉下腹部胀痛、尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰、发热、以"下尿路感染"收住入院。
患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。
2.查体：T：℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/75mmHg发育正常，营养中等，神志意识清楚，痛苦病容，步入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
尿尿路感染病历模板
*******院病历记录（首1 页）住院号（20120077）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：联系电话：******记录日期：病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃P 55次/分R 20次/分Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码：2病室：1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
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*******院病历记录（首1 页）住院号（）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系电话：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃P 55次/分R 20次/分Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码： 2病室： 1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
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院病历记录（ 首 1 页 ）住院号（）出生地址：湖南长沙性 别：男入院日期： 2012-4-2 记录日期： 2012-4-2联系电话： ****** 病史申述者：患者本人主 诉 ：突发左腰部剧痛 3 天，加重伴畏寒 1 天。
现病史：患者自诉 3 天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分 钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐 2 次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重， 遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石” ，予以留观输液（具体用药不详） 后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴 畏寒发热，持续约 1 小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院 治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重 大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、 血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史： 24岁结婚，生育 1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体 格 检 查T 38 C P 55 次/ 分 R 20 次/ 分 Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌， 全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病 历 记录（ 2 ）页 码： 2年 龄：27 岁婚 姻：已婚职 业：无址： ******名：民 族：汉病室：1姓名：***** 性别：男年龄：2岁病床：12眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
尿尿路感染病历模板
*******院病历记录（首 1 页）住院号（）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系电话：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码： 2病室： 1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
尿尿路感染病历模板
*******院病历记录（首1 页）住院号（）姓名：**** 出生地址：性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃P 55次/分R 20次/分Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码：2病室：1 ：***** 性别：男年龄：27岁病床：12眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺无肿大。
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尿路感染病历
公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
彝良县奎香乡中心卫生院
入院记录
主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天。
现病史：患者于7天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛，无畏寒、发热、头痛及咽部不适。
经做检查诊断为“尿路感染，”。
后在院外经口服药物治疗（具体用药不详）病情稍有好转，1天前腰痛加剧，同时伴尿频，尿急，畏寒、发热，故于今日来我院诊治，经查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治疗。
病后患者精神可，饮食正常，大便无异常。
既往史：平素体质一般，否认有“肝炎”、“结核”、“血吸虫”等病史，否认有药物、食物过敏史，五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、骨关节系统回顾均无重要病史。
个人史：患者出生于原籍，久居本市，否认有冶游史及精神创伤史。
家族史：家族中否认有遗传疾病史。
体格检查
T:℃ R:22次/分 P:80次/分 BP:130/80mmHg.
发育正常，营养正常，神清，语晰，扶入病房，查体合作。
皮肤黏膜无黄染，无瘀斑、瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，面部轻读浮肿，双瞳孔正大等圆，直径约，对光反射
敏。
咽无明显充血，扁桃体不大，颈软，无颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓略发育正常，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显的干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，叩鼓音，移浊阴性，肝脾未扪及，双肾区明显叩击痛，腹部无明显压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查:暂无
初步诊断：1. 尿路感染；
诊断计划： 1.内科二级护理；
2.低盐饮食；
3.补液、抗炎；
4.对症、支持。
医师签字：
2014年11月29日20:30 首次病程记录
患者，魏世美，女，39岁，已婚，农民，因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天”于2014年11月29日19:50入院。
患者于7天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛，无畏寒、发热、头痛及咽部不适。
经做检查诊断为“尿路感染，”。
后在院外经口服药物治疗（具体用药不详）病情稍有好转，1天前腰痛加剧，同时伴尿频，尿急，畏寒、发热，故于今日来我院诊治，经查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治疗。
入院时查体：T:℃ R:22次/分P:80次/分BP:130/80mmHg，发育正常，查体合作。
全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，咽无明显充血，颈软，甲状腺不大，气管居中。
胸廓略发育正常，心界不大，心率80次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，叩鼓音，移浊阴性，肝脾未扪及，双肾区明显叩击痛，腹部无明显压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
诊断依据：1.患者系中年女性，有明显尿频，尿急病史。
2.症状，体征均支持诊断。
初步诊断：1. 尿路感染；
诊疗计划：内科二级护理，软食，抗炎、补液、对症等治疗。
并继续观察病情变化。
医师签名：
出院记录
出院诊断: 1. 急性尿路感染。
住院经过:患者因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天，畏寒、发热1天。
”入院，查体: 神清，查体合作，头颅无畸形,咽略充血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，气管居中,胸廓无畸形，双肺呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿性罗音，心界不偏大，心率80次/分，律齐，未闻及明显的病理性杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形。
入院后予以抗感染、支持、对症治疗，患者一般情况可，小便正常，住院 10日好转出院。
出院医嘱：1.注意休息；
2.注意会阴部卫生；
3.定时随访。
记录：。