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关于修订诊疗指南和制定操作规范的通知

各科室：

为了贯彻落实三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 年版）第 4．2．2． 3 和 4． 5．2． 1 条款，根据我院《制定

和更新临床诊疗规范和操作规范的管理规定》，现将我院修订

诊疗指南和制定操作规范的有关事项通知如下：

一、去年我院编印了《临床诊疗规范》丛书，通过试用，发现该规范存在缺乏权威性和适用性、格式不一等问题，已

不能满足现在临床工作需要，故决定予以全面修订。目前，

尚无本院各学科的技术操作规范，故决定予以全面制定。

二、我院去年编印的《临床诊疗规范》更名为《临床诊

疗指南》。

三、修订诊疗指南和制定操作规范的原则：

1、权威性：依据各级卫生行政部门（主要是国家卫计

委，下同）、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》。

2、先进性：如果各级卫生行政部门、专业学术团体发

布了最新的《诊疗指南》或《操作规范》，各学科要及时组

织更新和修订本学科的《诊疗指南》或《操作规范》。3、适用性：（ 1）各学科《诊疗指南》的疾病种类、诊

疗技术、用药范围等和《操作规范》的操作项目、操作要求

等要符合本院、本学科实际；（2）操作性强，好培训、好执

行。

4、稳定性：《诊疗指南》或《操作规范》保持一定的稳

定性，不要随意变动。

四、各部门、各类人员的职责：

1、临床医技科室：负责制订和上报本专业的《诊疗规

范》和各种诊疗操作的《操作规范》。

（1）科主任：①负责确定本专业的《诊疗指南》的疾

病种类和《操作

规范》的操作项目：

《诊疗指南》的疾病种类包括： A. 本科室的前 10 种疾病；个住院重点疾病；个住院重点手术病种；个单病种疾病。

《操作规范》的操作项目是指本科室常用的技术操作项

目。

②负责指定《诊疗指南》或《操作规范》的各个编写人；

③负责《诊疗指南》或《操作规范》的审核和定稿；④负责

召开科室会议，讨论通过本学科制定或修订的

《诊疗指南》或《操作规范》并上报医务部。

（ 2）编写人：在规定的时限内，按照编写要求，负责

完成科主任分配的《诊疗指南》或《操作规范》的编写任务。

2、医务部：负责召开医疗质量管理委员会，讨论批准

各学科报来的《诊疗指南》或《操作规范》。

五、修订《诊疗指南》和制定《操作规范》的格式：

见附件。

六、修订诊疗指南和制定操作规范的时间要求：

1. 制定《操作规范》完成时间：2013年 9 月 30 日前。

2. 修订《诊疗指南》完成时间：2013年 10 月 31 日前。

二 0 一三年九月十六日

附件 1：修订《诊疗指南》和制定《操作规范》格式（举例1）

一、制定或修订诊疗指南记录单

指南名称：

慢性阻塞性肺疾病指南

写人（修人）：永宏

核人：敏

写或修原因：

1、我科 2012 年写的“慢性阻塞性肺疾病范”有多

欠缺如⋯⋯，故在如下几个方面行了修：（ 1）⋯⋯；（ 2）⋯⋯；（ 3）⋯⋯。

2、中医学会呼吸病分会于2013 年布了“慢性阻塞性肺疾病范（2013 年修版）”，故予以更新。

参考文献（写或修依据）：

1、南山主 . 床指南 . 呼吸病学分册 . 第 1 版. 北京：

人民生出版社，

2、中医学会呼吸病分会.慢性阻塞性肺疾病范（2013 年修版），中核和呼吸志， 2013,36:255-264

科室通日期：2013 年月日

批准部：医院医量与安全管理委会

批准日期： 2013 年月日

开始行日期：2013 年月日（同批准日期）

版本号：版

二、正文：

第章

第节

慢性阻塞性肺疾病

一、概述

二、临床表现

（一）症状

（二）体征

（三）辅助检查

三、诊断和鉴别诊断

四、慢阻肺的评估

五、并发症

六、治疗

附件 1：修订《诊疗指南》和制定《操作规范》格式（举例2）

一、制定或修订操作规范记录单

操作规范名称：

消化内镜清洗、消毒

编写人（修订人）：汤建华

审核人：邱荣锋

编写或修订原因：

我科尚未制定本专业的技术操作规范，故予以制定。

参考文献（编写或修订依据）：

1、中华医学会编着. 临床技术操作规范. 消化内镜学分册 . 第

1版. 北京：人民军医出版社，

2、卫生部 .卫医发〔2004〕100号.内镜清洗消毒技术操作

规范（ 2004 年版） .

科室讨论通过日期：2013 年月日

批准部门：医院医疗质量与安全管理委员会

批准日期： 2013 年月日

开始执行日期：2013 年月日

版本号：版

二、正文：

第章

第节

消化内镜清洗消毒技术操作规范

一、内镜消毒与灭菌的基本原则及方法；

二、内镜室消毒的基本设置；

三、内镜消毒的基本要求。