工伤保险缴费申请核定表
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工伤保险缴费申报业务用表(新)
16 工伤职工配置(更换)辅助器具申请表（表9-2）
17 工伤职工配置(更换)辅助器具核定表(表9-3) 18 工伤费基数调整明细表（表4-4）
9 工伤保险费申报表（表4-5）
10 工伤保险费核定表(表4-6)
11 工伤保险关系变动表(表7-4)
12 工伤职工异地居住就医申请表（表8-1）
13 工伤职工医疗申请表（表8-2）
14 工伤职工康复治疗申请表（表8-3）
15 工伤职工医疗（康复）待遇核定表（表8-5）
工伤保险缴费申报业务用表（新）
序号
名称
1 参保人员信息变更申请表（表2-5）
2 社会保险注销登记表（表2-6）
3 工伤保险初次费率核定表（表3-1）
4 工伤保险费率重新核定申请表(表3-3)
5 工伤保险参保单位工资申报表（表4-1）
6 工伤保险参保职工____年度工资申报明细表（表4-2）
7 ____年度工伤保险申报缴费情况调整汇总表（表4-3）
工伤保险缴费基数申报核定表(表3-1)
工伤保险缴费基数申报核定表（表3-1）
单位代码∶ 单位名称
年 月 日
单位：人、
(章)：
项
目
甲 一、职工人数
元
险 种 类 别
序号 统计报表 基本养老保 基本医疗保
险
险
失业保险
工伤保险
生育保险 一
乙
1
2
3
4
5
6
式
二
01
———
———
———
———
——— 联
其中:在岗人数
02
———
———
———
———
08
其中:工资超过缴费最高标准人数 09
——— ———
②
用
———
人
工资低于缴费最低标准人数 10
五、工资合计
11
——— ———
———
单
位
留
其中:工资超过缴费最高标准金额 12 ———
———
存
工资低于缴费最低标准金额 13 ———
———
三用、人缴单费位基数 制用表人人单∶位 负责人∶
14 ——— 经办机构审核人∶ 经办机构复核人∶
———
不在岗人数 二、工资总额
03
———
———
———
———
——— ①
经
04
———
———
———
———
——— 办
其中:在岗人员工资总额
05
不在岗人员工资总额
06
——— ———
——— ———
——— ———
——— ———
——— 机 构
——— 留
三、月均工资总额
07
单位代码∶ 单位名称
年 月 日
单位：人、
(章)：
项
目
甲 一、职工人数
元
险 种 类 别
序号 统计报表 基本养老保 基本医疗保
险
险
失业保险
工伤保险
生育保险 一
乙
1
2
3
4
5
6
式
二
01
———
———
———
———
——— 联
其中:在岗人数
02
———
———
———
———
08
其中:工资超过缴费最高标准人数 09
——— ———
②
用
———
人
工资低于缴费最低标准人数 10
五、工资合计
11
——— ———
———
单
位
留
其中:工资超过缴费最高标准金额 12 ———
———
存
工资低于缴费最低标准金额 13 ———
———
三用、人缴单费位基数 制用表人人单∶位 负责人∶
14 ——— 经办机构审核人∶ 经办机构复核人∶
———
不在岗人数 二、工资总额
03
———
———
———
———
——— ①
经
04
———
———
———
———
——— 办
其中:在岗人员工资总额
05
不在岗人员工资总额
06
——— ———
——— ———
——— ———
——— ———
——— 机 构
——— 留
三、月均工资总额
07
工伤保险缴费费率核定表
3.费用率=同期费用总额/缴费总额。
伤残津贴
享受护理人数
护理费
配置辅助
器具人数
配置辅助
器具费
工亡人数
一次性工亡补助金
丧葬属
抚恤金
工伤发生率
%
费用率
%
费率浮动意见
上调%下调%
单位意见：
经办人：
负责人：
年月日
经办机构意见：
经办人：
审核人：
年月日
备注：1.此表一式两份，单位和经办机构各一份。
2.工伤发生率=工伤发生人数/参加工伤保险人数。
工伤保险缴费费率核定表
单位名称：单位编码：
行业性质
行业类别
行业基准费率
上期实际费率%
执行时间
年月至年月
本期实际费率%
执行时间
年月至年月
本期
参保情况
在职人数
参保人数
工资总额
缴费总额
支付情况
上年度
本年度
上年度
本年度
发生工伤人数
支付合计
享受医疗费人数
医疗费
1-10级伤残人数
一次性伤残补助金
1-4级伤残人数
伤残津贴
享受护理人数
护理费
配置辅助
器具人数
配置辅助
器具费
工亡人数
一次性工亡补助金
丧葬属
抚恤金
工伤发生率
%
费用率
%
费率浮动意见
上调%下调%
单位意见：
经办人：
负责人：
年月日
经办机构意见：
经办人：
审核人：
年月日
备注：1.此表一式两份，单位和经办机构各一份。
2.工伤发生率=工伤发生人数/参加工伤保险人数。
工伤保险缴费费率核定表
单位名称：单位编码：
行业性质
行业类别
行业基准费率
上期实际费率%
执行时间
年月至年月
本期实际费率%
执行时间
年月至年月
本期
参保情况
在职人数
参保人数
工资总额
缴费总额
支付情况
上年度
本年度
上年度
本年度
发生工伤人数
支付合计
享受医疗费人数
医疗费
1-10级伤残人数
一次性伤残补助金
1-4级伤残人数
长治工伤保险费基数核定表-----
章2018序号申报数申报单位填写核定数经办机构填写职工人数01月工资总额028247核定费率0311月应缴金额049072季应缴金额0527215半年应缴金额0654430年应缴金额07108860本期补缴金额08本期核减金额09本期实缴金额10填报单位制表人
长治市工伤保险费基数核定表（3---□-□-□-□）
单位编号：
单位名称：（章）2018年月日03表
项目
序号
申报数
（申报单位填写）
核定数
（经办机构填写）
职工人数
01
月工资总额
02
核定费率
03
月应缴金额
04
季应缴金额
05
半年应缴金额
06
年应缴金额
07
本期补缴金额
08
本期核减金额
09
本期实缴金额
10
填报单位制表人：经办机构审核人：
填报单位经办人：经办机构复核人：
说明：1、平衡关系：10=4、5、6、7+8+9
2、此表
长治市工伤保险费基数核定表（3---□-□-□-□）
单位编号：
单位名称：（章）2018年月日03表
项目
序号
申报数
（申报单位填写）
核定数
（经办机构填写）
职工人数
01
月工资总额
02
核定费率
03
月应缴金额
04
季应缴金额
05
半年应缴金额
06
年应缴金额
07
本期补缴金额
08
本期核减金额
09
本期实缴金额
10
填报单位制表人：经办机构审核人：
填报单位经办人：经办机构复核人：
说明：1、平衡关系：10=4、5、6、7+8+9
2、此表
工伤保险缴费申报核定表 (范例)
工伤代码：XXX
请勿删除！填写本单位工伤代码， 并请记住此代码
工伤保险缴费申报核定表
单位名称： （章） XXXXXX 单位编号：XXXXX 项目 一、职工人数 工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 二、工资总额 超过缴费最高标准数额 低于缴费最低标准数额 三、缴费基数 四、费率 交费期 五、本月应缴金额 六、本期补缴金额 滞纳金 利息 七、合计 参保单位经办人：XXX 参保单位负责人：XXX 201X 年 X 月 X 日 开户银行：XXXX 编号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 58.00 经办机构审核人： 经办机构复核人： 5800 XX% 201X 年 X 月 58.00 请使用工 资（缴费） 总额直接 乘以费率 的算法， 保留小数 点后 2 位 数据 请保留小 数点后 2 位数据 5800 单位：人，元 银行帐号：XXXXXXXXXX 核定数 （经办机构填写）
Байду номын сангаас
申报数 （申报单位填写） 2
此列表格， 请勿 填写， 主要用于 用人单位在前 列表中填写错 误时进行修正。 减少办事人员 来回跑。 表格内 不允许删改， 否 则作废。
经办机构（章）
请勿删除！填写本单位工伤代码， 并请记住此代码
工伤保险缴费申报核定表
单位名称： （章） XXXXXX 单位编号：XXXXX 项目 一、职工人数 工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 二、工资总额 超过缴费最高标准数额 低于缴费最低标准数额 三、缴费基数 四、费率 交费期 五、本月应缴金额 六、本期补缴金额 滞纳金 利息 七、合计 参保单位经办人：XXX 参保单位负责人：XXX 201X 年 X 月 X 日 开户银行：XXXX 编号 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 58.00 经办机构审核人： 经办机构复核人： 5800 XX% 201X 年 X 月 58.00 请使用工 资（缴费） 总额直接 乘以费率 的算法， 保留小数 点后 2 位 数据 请保留小 数点后 2 位数据 5800 单位：人，元 银行帐号：XXXXXXXXXX 核定数 （经办机构填写）
Байду номын сангаас
申报数 （申报单位填写） 2
此列表格， 请勿 填写， 主要用于 用人单位在前 列表中填写错 误时进行修正。 减少办事人员 来回跑。 表格内 不允许删改， 否 则作废。
经办机构（章）
河北省工伤保险费核定表(表4-6)
工伤保险费核定表（表4－6）
年月
单位编号：
单位名称：
项目
序号
一、本月初职工人数
01
本月增加人数
02
本月减少人数
03
二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%－300%人数
07
低于社平工资60%人数
08
四、上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
10
其中：补足到社平工资60%的额度
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数 14
社平工资60%－300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率（%）
18
七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
九、滞纳金
21
十、本月核定应缴费总额
22
数额
单位：人， 元
备注
初审：
复核：
审批：
经办机年构（月章） 日
年月
单位编号：
单位名称：
项目
序号
一、本月初职工人数
01
本月增加人数
02
本月减少人数
03
二、本月末职工人数
04
三、本月缴费职工人数
05
其中：高于社平工资300%人数
06
社平工资60%－300%人数
07
低于社平工资60%人数
08
四、上月缴费工资基数
09
本月增加职工缴费工资基数
10
其中：补足到社平工资60%的额度
11
本月减少职工缴费工资基数
12
五、本月缴费工资基数
13
其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数 14
社平工资60%－300%职工缴费工资基数
15
低于社平工资60%职工缴费工资基数
16
其它
17
六、缴费费率（%）
18
七、本月应缴工伤保险费
19
八、补缴（退还）金额
20
九、滞纳金
21
十、本月核定应缴费总额
22
数额
单位：人， 元
备注
初审：
复核：
审批：
经办机年构（月章） 日
《重庆市工伤保险待遇申请核定表》
一次性发放的待遇
伤残津贴
抚恤费
护理费
伤残补助金
丧葬补助金
一次性工亡
补助金
标准
经办人： 部门负责人： 单位负责人：
经办机构（公章）
年 月 日
填表说明
1、此表一式三份，本人档案、用人单位、经办机构各一份；
2、人员类别：工伤职工、工亡职工、职业病职工.；
3、行业类别：一类(A1)、二类一档(B1)、二类二档(B2)、二类三档(B3)、三类一档(C1)、三类二档(C2)；
4、单位性质：国有企业、集体企业、其它企业、港澳台外资企业、个体工商户。
重庆市工伤保险待遇申请核定表
单位名称及编号（公章）:单位性质行业类别申请时间：年月日
单位经办人填写
姓名
性别
身份证号
工种
居住地
人员
类别
伤（亡）时间
鉴定时间
工伤证号
工伤等级
Hale Waihona Puke 自理能力全市上年度职工月
平均工资
本人工资
供养直系亲属
姓名
性别
身份证号
与工亡职工关系
比例
金额
居住地
工伤经办机构填写
经办机构意见
项目
按月发放的待遇
伤残津贴
抚恤费
护理费
伤残补助金
丧葬补助金
一次性工亡
补助金
标准
经办人： 部门负责人： 单位负责人：
经办机构（公章）
年 月 日
填表说明
1、此表一式三份，本人档案、用人单位、经办机构各一份；
2、人员类别：工伤职工、工亡职工、职业病职工.；
3、行业类别：一类(A1)、二类一档(B1)、二类二档(B2)、二类三档(B3)、三类一档(C1)、三类二档(C2)；
4、单位性质：国有企业、集体企业、其它企业、港澳台外资企业、个体工商户。
重庆市工伤保险待遇申请核定表
单位名称及编号（公章）:单位性质行业类别申请时间：年月日
单位经办人填写
姓名
性别
身份证号
工种
居住地
人员
类别
伤（亡）时间
鉴定时间
工伤证号
工伤等级
Hale Waihona Puke 自理能力全市上年度职工月
平均工资
本人工资
供养直系亲属
姓名
性别
身份证号
与工亡职工关系
比例
金额
居住地
工伤经办机构填写
经办机构意见
项目
按月发放的待遇
工伤保险缴费基数申报核定表
工伤保险缴费基数申报核定表（ Nhomakorabea3-1）
单位工伤保险编号∶ 单位名称(章)： 项 甲 一、职工人数 其中:在岗人数 不在岗人数 二、工资总额 其中:在岗人员工资总额 不在岗人员工资总额 三、月均工资总额 四、缴费人数 其中:工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 五、工资合计 其中:工资超过缴费最高标准金额 工资低于缴费最低标准金额 三、缴费基数 用人单位制表人∶ 用人单位负责人∶ 目 序号 乙 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 经办机构审核人∶ 经办机构复核人∶ 3-1 经办机构(章) ——— ——— ——— ——— 统计报表 1 2015 年 08 月 03 日 单位：人、元 险 种 类 别 基本养老保险 基本医疗保险 2 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 3 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 失业保险 4 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 工伤保险 5 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 生育保险 6 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ① 经 办 机 构 留 存 ② 用 人 单 位 留 存 一 式 二 联
单位工伤保险编号∶ 单位名称(章)： 项 甲 一、职工人数 其中:在岗人数 不在岗人数 二、工资总额 其中:在岗人员工资总额 不在岗人员工资总额 三、月均工资总额 四、缴费人数 其中:工资超过缴费最高标准人数 工资低于缴费最低标准人数 五、工资合计 其中:工资超过缴费最高标准金额 工资低于缴费最低标准金额 三、缴费基数 用人单位制表人∶ 用人单位负责人∶ 目 序号 乙 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 经办机构审核人∶ 经办机构复核人∶ 3-1 经办机构(章) ——— ——— ——— ——— 统计报表 1 2015 年 08 月 03 日 单位：人、元 险 种 类 别 基本养老保险 基本医疗保险 2 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 3 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 失业保险 4 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 工伤保险 5 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 生育保险 6 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ① 经 办 机 构 留 存 ② 用 人 单 位 留 存 一 式 二 联