新护士延续执业注册(样)

护士延续执业注册样本申请行政许可材料清单

附件2 样本

护士延续注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请护士延续注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表样本

填报日期：XXXX年X 月X 日

3．申请人签名张XX

护士执业注册健康体检表

体检医院名称：体检日期：年月日

注：1、体检医院为二级以上综合医院。二级以上综合医院由各地卫生行政部门指定。

2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。

4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。

5、此表用A4纸双面印制。

样本附件3 申请人承诺书

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，本人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请人（签字）：张XX

XXXX 年X月X日

附件5 授权委托书样本

兹委托李XX （身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ）

代表本人全权办理护士延续注册手续

相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许可办结。

委托单位（签章）：

委托人（签字）：王XX

受托人（签字）：李XX

XXXX年X月X日

附件1：样本

护士延续注册申请名单

医疗机构（加盖公章）：XXXXX时间：XXXX 年X 月X日

样本

关于办理护士延续注册的请示样本

哈尔滨市阿城区卫生和计划生育局：

XXXX医院有3名护士需办理护士延续注册，XXX、XXX、XXX,现申请办理护士延续注册，望给予批准。

xxxxx医院

二〇一五年七月二十二日