发绀

1.3 哪些部位易见到紫绀？
紫绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰
富的部位较明显，较易于观察，如口唇、 鼻尖、颊部、甲床。 因此，在查体时，我们常观察并记录口 唇及甲床有无发绀。
1.5 紫绀的意义

紫绀反映了氧气供给以及机体对氧的摄取或 利用的能力，当未氧合Hb含量≥5g/dl，临 床上出现紫绀。所以，当氧气供给减少（如 高原、密闭的环境等）、机体摄取氧能力降 低（如窒息、气管疾患、肺间质病变等）时 将出现发绀。
呼吸系统症状学
北京医院呼吸与危重症科 王洪冰
1. 发绀或称紫绀（cyanosis）
紫绀——血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白, deoxyhemoglobin）增多，使皮肤、粘膜呈青紫 色的表现。
—— 这是为什么呢？
1.1血氧容量 血氧含量 血红蛋白氧饱和度
成年人需氧量：250ml/min。而机体储存的氧量： 1500ml，因此，机体需要不断地摄入氧气以补充需要。 血氧容量（Oxygen Capacity，CO2max）：100ml血液中的 Hb充分氧饱和时的最大带氧量。反映血液携氧能力。 1gHb能结合1.34ml氧。如一个人Hb15g/dl则 CO2max为20.1ml. 血氧含量（ Oxygen Content，CO2 ）：100ml血液的实际 带氧量，包括结合于Hb的和物理溶解的氧。物理溶 解的氧含量非常少（仅有0.3ml/dl），所以血氧含 量主要是指结合于Hb的氧。 血红蛋白氧饱和度（ Oxygen Saturation of Hemoglobin， SO2）：Hb与氧结合的百分数，正常动脉血为9597%，静脉血为75%，

2）周围性发绀：常见于肢端或下垂部位（肢
端、耳垂、鼻尖），主要由于周围血流障碍所致， 局部皮温低，局部加热或可减轻紫绀。
由静脉回流障碍者，局部有瘀血表现，可见静脉迂曲、 怒张、压痛；由末梢小动脉痉挛所致者，局部冰凉、苍白 间杂青紫，动脉搏动减弱或消失。
如下肢静脉曲张症、外伤致血管破裂、冻伤等
3）混合性发绀：以上两型并存。
6 思考题
1 为什么会出现发绀？ 2 什么是中心性、周围性发绀？ 分别如何问诊？
3 临床表现及分类

脱氧Hb增多导致的发绀 1 中心性发绀 2 周围性发绀 3 混合性发绀
1）中心性发绀：全身性（四肢、躯干、颜面、
粘膜），皮肤较温暖，加热身体紫绀不减轻。主 要见于心、肺疾病、右-左分流心脏病导致，因 此可见到原发病的症状。 如COPD，氧的摄取与利用都有障碍，患者可 于口唇、粘膜、肢端发绀，严重者全身均呈青紫 色；同时还伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息等 症状。 如Fallot四联症（肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉 右位、右室肥大），使体循环血不能到达肺部充分氧 合，致动脉SaO2%降低，出现发绀。
4 伴随症状

伴随症状或可为原发疾病的表现，或可帮 助诊断原发疾病，因此，发绀患者要仔细 询问和观察伴随症状、体征。

1）呼吸困难（dyspnea）：心肺疾病患者
出现发绀往往伴有呼吸困难，而先天性高铁Hb血 症和硫化Hb血症发绀患者往往无呼吸困难；
2）杵状指（clubbing finger）趾：提示缺氧病程
杵状指 clubbing finger
5 问诊要点
1 发病年龄、起病时间、发绀出现急缓。 2 发绀分布范围，周身性、局部性。 3 如为周身性，应询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、 昏厥、尿少等心肺疾病症状，以及其他伴随症状。 如为周围性发绀，应注意其分布是上半身，或 为某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、 受寒情况。 4 如无心肺表现，发病又较急，应询问有无摄取相关 药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况 下过食蛋类与硫化物病史。 5 病人若为育龄妇女，应了解发绀与经期关系。
如心力衰竭，全心衰竭，氧供和氧合都 受到影响，心排量减少，为保证重要脏器 的血供，机体将外周循环血量自动调节减 少，出现混合性发绀。

血液中异常Hb衍生物增多
1）药物或化学物质中毒所致高铁Hb血症：发病 急骤，病情严重，氧疗无效。 2）先天性高铁Hb血症：自幼发绀，有家族史， 无心肺疾病及其他引起异常Hb的原因。 3）硫化Hb血症：持续时间长，RBC寿命仍正常。
2.1 血液中脱氧Hb增多

1 呼吸系统疾病 无论是上呼吸道、下呼吸道，大气道、 小气道，还是肺间质、肺血管，在病理状态 下都会影响氧供和/或氧弥散，表现为发绀。
支 气 管 树 结 构 示 意 图
主支气管
左主支气管 终末支气管 呼吸细支气管 肺泡囊 肺 泡
血管
呼吸膜厚度不足1um，正常成人约有3亿个肺泡， 总扩散面积约70m2，安静状态下，呼吸膜的扩散面积约40m2。 VA/Q=分钟肺泡通气量/分钟肺血流量=4.2/5=0.84

氧合Oxygenation、氧合血红蛋白Oxyhemoglobin、脱 氧血红蛋白deoxyhemoglobin、
部分脱 氧合 Hb
组织 释氧
1.34mlO2 1gHb 氧合Hb （ HbO2： Fe2+与O2结合） 氧合Hb是氧运输 的主要形式
Oxygen Content
Hb实际结合的O2量：Hb氧含量 —————— ×100%=Hb氧饱和度 （100ml血液） Hb所能结合的最大O2量：Hb氧容量 Oxygen Capacity
Oxygen Saturation
1.2 为什么会发绀？
HbO2呈鲜红色，所以正常人口唇红润； 而脱氧Hb呈紫蓝色，这种脱氧Hb含量越多， 紫蓝色将越发重，所以反映在机体上即是发绀。

当脱氧Hb含量≥5g/dl，临床上出现紫绀。
1.4 临床如何观察氧合状况？

临床上常用Oxygen Saturation (SaO2%) 来反映 机体的Hb氧合状况。临床上常见到床旁指端 SaO2%监测，简便而快捷。 因为（一般来说）SaO2%反映的是机体实际带 氧能力，SaO2%越高，说明机体实际氧含量越 高，则HbO2含量越高，机体呈鲜红色不会发 绀； 相反，SaO2%越低，说明机体实际氧含 量越低，则脱氧Hb含量越高，机体呈紫蓝色 而出现发绀。

例如：一患者Hb为15g/dl，则其Oxygen Capacity应为15×1.34=20.1ml/dl。 当该患者的实际Oxygen Content为20ml时， 则其SaO2%：20/20.1=99.5%； 当该患者的实际Oxygen Content为15ml时， 则其SaO2%：15/20.1=74.6%；临床出 现紫绀。
3 环境吸入气中乏氧致肺泡氧分压降低，动脉氧饱和度降低，出现发绀。
2.2 血液存在异常Hb衍生物


1 高铁血症，由于Hb中的Fe2+被Fe3+ 取代，致使Hb与氧的结合能力丧失， Fe3+含量达3g/dl以上时即出现发绀。如 药物或化学物质中毒，还可见于先天性、 特发性。 2 硫化Hb血症，正常血中不可见，药物 中毒引起高铁Hb血症时，患者便秘或服用 含硫氨基酸（硫化物），肠内形成大量硫 化氢，硫化氢+Hb=硫化Hb，含量达 5g/L以上时即出现发绀。
氧利用能力下降
阻塞
肺栓塞

2 心血管疾病 心力衰竭：左心衰竭导致肺泡淤血（见图），血
氧弥散障碍，脱氧Hb增多，发绀。
先天性心脏病如Fallot四联症，心与大血管分流，
静脉血未能通过肺循环氧合即进入体循环（脱氧Hb未能与 氧结合），分流量超过左心搏量1/3，出现发绀。
肺淤血
肺水肿
周围血流障碍如：
少数由于异常Hb衍生物所致皮肤粘膜青紫现象也称 紫绀如高铁Hb血症、硫化Hb血症。

2 发绀的不同病因及其机制

2.1 血液中脱氧Hb增多 2.2 血液存在异常Hb衍生物
2.1 血液中脱氧Hb增多
主要由于心、肺疾病导致机体摄氧或 利用氧能力降低所致，另外，即使没有机 体疾患，环境中氧分压降低，也会导致机 体对氧的利用受损，血液中脱氧Hb增多。
正常动脉血HbO2为95-97%，脱氧Hb为3-5%； 静脉血HbO2为75%，脱氧Hb为30-35%。 CaO2约为19ml/dl， CvO2约为14ml/dl。 【CaO2- CvO2】 反映组织摄氧量。
绝大多数情况下SaO2%能反映机体利用氧 的状况。
临床上在SaO2%＜90%以下时，机体就会出现一定 程度的发绀，此时血氧 含量大约为18ml，PaO2约 为60mmHg；贫血的患者（Hb＜6g/dl），即使SaO2% 明显下降，临床也不会有可见的发绀。红细胞增多患 者，即使SaO2%在85%以上，也有可见的发绀。
a）局部静脉病变致血流缓慢、淤血，氧被组织过 多摄取利用，而新鲜血液供应不足，导致局部缺 氧发绀：血栓性静脉炎、下肢静脉曲张、上腔静 脉综合征。 b）动脉供血不足，没有足够的新鲜HbO2供应，局 部循环减慢，灌注不足，局部脱氧Hb增多，出现 发绀：休克、血栓闭塞性脉管炎、冷球蛋白血症、 寒冷致肢端小动脉痉挛等。 c）血液粘稠度增高，血流淤缓，周围组织摄氧过 多，也可致脱氧Hb增多，出现发绀：真性HBC 增多症。

较长，是慢性缺氧；
3）急性起病伴意识障 碍和衰弱：急性中毒、休克、

急性肺部感染、急性肺血管病等。
INTERPHALANGEAL DEPTH IS THE RATIO OF THE DIGITS DEPTH MEASURED AT B DIVIDED BY THAT AT A. O.9 normal 1.2 CLUBBED A RATIO > 1 INDICATES CLUBBING (B-distal phalangeal depth A- interphalangeal joint depth) HYPONYCHIAL ANGLE IS THE ANGLE W XY. AN ANGLE > 190 DEGREES INDICATES CLUBBING. 185 DEGREES NORMAL – 200 DEGREES CLUBBED