老年心衰和缺血性心脏病

诊断心力衰竭＝2个主要指标或1个主要指标＋2个次要指标
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老年人心力衰竭
诊断(2)
近年来检测血脑钠肽对临床诊断心力衰竭有一定 的帮助。
脑钠肽是主要由心脏分泌的一种心脏神经激素， 在心室充盈压升高和心肌纤维受牵拉刺激时，心 室表达分泌增加。
一般认为脑钠肽<100pg/ml，可不考虑心衰 >400pg/ml,则高度提示心衰。 介于两者之间，可根据情况判断。
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老年人心力衰竭
病因(2)
老年患者心衰常多病因共存。 多因素的组合对心脏的影响更大，使病情发展更迅速
、症状不明显，病程更短，更复杂。 如 高心病合并肺心病
高心病合并冠心病 高心病合并贫血（恶性肿瘤）
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老年人心力衰竭
诱因
1、感染：尤其是呼吸道感染 2、心肌缺血：由于冠脉储备功能下降，易发生心肌 收缩力下降 3、心律失常：尤其是快速心律失常 4、药物影响：如负性肌力药物、引起水钠潴留的药 物
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老年人心力衰竭
鉴别诊断
夜间阵发性呼吸困难： 需与慢支、痰堵鉴别
肺水肿： 与急性呼吸窘迫综合征鉴别
肺淤血： 与肺部感染鉴别
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老年人心力衰竭
心功能不全程度评估
（1）纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级
心功能Ⅰ级
心功能Ⅱ级
心功能Ⅲ级
Байду номын сангаас
心功能Ⅳ级
2005年ACC/AHA心衰新指南，根据心衰发展过程，从危险因素 、易感人群，到难治性心衰，分成A、B、C、D 4个分级标准 ：
醛固酮受体拮抗剂
醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ对心肌重构 的不良作用。
循证医学证据在使用ACEI基础上加用小剂量螺内 酯，可减少死亡率及心衰住院率。
醛固酮受体拮抗剂适用于Ⅲ-Ⅳ心衰。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利
尿剂。 注意避免出现高钾血症。
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老年人心力衰竭
改善，也能防止疾病的进展。 禁忌症：
血管神经性水肿、无尿性肾衰竭、妊娠、双侧肾动脉狭窄、严 重低血压、难以忍受的干咳和高血钾。
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老年人心力衰竭
β受体阻断药
长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死 亡率及住院率
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老年人心力衰竭
β受体阻断药应用原则
1）所有慢性心力衰竭，心功 能Ⅱ、Ⅲ级，患者（LVEF<45 ％），均应应用，除非有禁 忌症或不能耐受。心功能Ⅳ 级患者，待病情稳定后，在 严密监护下应用。
老年心衰和缺血性心脏病 讲义
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老年人心力衰竭
老年人心力衰竭
•心力衰竭定义： 心力衰竭是一种由各种心脏疾病导致心
功能不全的复杂的临床综合征。
年龄每增加10岁，心衰的发生率就升高两倍。 心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一
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老年人心力衰竭
心脏老化的生理改变
1、心脏顺应性降低 2、心肌收缩功能降低 3、心输出量的变化 4、心瓣膜功能改变 5、窦房结功能减退
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老年人心力衰竭
临床表现(1)
症状不典型:
1、无症状
老年人即使处于中度心衰也可完全无症状，一旦存在某些诱因
，可发生重度心衰，危及生命。 2、常有的非特异性症状
疲乏无力 大汗淋漓 慢性咳嗽 胃肠道症状明显 味觉异常 夜尿增多 精神神经症状突出
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临床表现(2)
体征：
基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩盖。易混淆。
2）不能应用于“抢救”急性 心力衰竭患者。
3）必须小剂量开始，每2－4 周剂量加倍。
4）应在ACEI、利尿剂、洋地黄 的基础上加用
– 所有心衰患者有液体潴留者，均应应用利尿剂 – 利尿剂必须最早应用 – 利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用 – 利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量，一旦病情控制，水肿消
退，即以最小有效剂量长期维持，仍应根据液体潴留情况调整 剂量。 – 长期应用利尿剂应严密观察不良反应。
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老年人心力衰竭
2）去除诱发因素： 控制感染、抗心律失常，纠正贫血及电解质紊乱
3)改善生活方式： 饮食及液体摄入、休息与锻炼
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药物治疗
利尿剂 ACEI ARB β受体阻滞剂 洋地黄制剂 其他：血管扩张剂等
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老年人心力衰竭
利尿剂
利尿剂是唯一能控制心衰患者液体潴留的药物， 是标准治疗中不可少的部分
心浊音界：扣诊常比实际小（肺气肿） 心尖搏动：常受其他因素影响（胸廓、脊柱等） 心率：常表现为心律不快甚至心动过缓 肺部啰音：不一定是心衰的表现，应动态观察 水肿：心衰时可首发于骶部而非下肢。但周围性水肿不
是老年人心衰的可靠体征
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老年人心力衰竭
并发症
心律失常：窦缓、房颤、传导阻滞等。 肾功能不全：肾灌注不足引起尿少、氮质血症 水电解质及酸碱平衡失调
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老年人心力衰竭
诊断(1)
主要指标
次要指标
夜间阵发性呼吸困难 踝部水肿
颈静脉怒张
夜间咳嗽
肺部湿啰音
劳力性呼吸困难
急性肺水肿
胸膜腔积液
S3奔马率
肺活量较最大值降低1/3
颈静脉压力＞16cmH2O 心动过速（心率＞ 120/min）
循环时间＞25S
主要或次要指标
肝颈静脉反流征
治疗后体重减轻＞4.5Kg(5天内)
A 有危险因素，但无结构改变
B 有心脏结构改变，但无功能障碍
C 有结构改变，有过或仍存在功能障碍
D 顽固性心功能障碍
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老年人心力衰竭
治疗原则
防治病因，去除诱因，逆转心室重塑，最终达到降低 死亡率和改善预后。
1）去除或减缓基础病因： 冠脉缺血： 抗缺血：药物、冠脉重建、室壁瘤手术矫正 瓣膜病：瓣膜修补、换瓣 其他：控制高血压、纠正贫血、抗甲抗治疗
血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）
ACEI是证实能降低心衰死亡率的第一类药 被公认是慢性心力衰竭治疗的基石
适应症和用药原则： （1）全部心力衰竭患者均需终生服用ACEI ，除非有禁忌证或不能耐
受 （2）老年人应以最小剂量开始，逐步加大到最大耐受量或目标剂量
。 （3）应告知患者，症状改善常在给药后2－3月才出现，即使症状无
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老年人心力衰竭
老年人心脏病理生理特点
心输出量明显减低 较易发生低氧血症 对负荷的心率反应低下
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老年人心力衰竭
病因(1)
老年人心衰以冠心病、高血压病、心瓣膜病 、糖尿病性心肌病、贫血性心肌病、肺心病为常 见病因。
冠状动脉疾病 心室负荷过重 心肌疾病 机械性舒张受限性疾病 高心输出量性心衰