居民调查问卷
居民满意度调查问卷
【社区代码】问卷编码：江门市社区卫生服务中心（站）居民满意度调查问卷访问时间：年月日时分访问员签名：一、甄别问卷S0 请问您最近你一年内是否接受过本社区卫生服务中心（站）服务？1、是，具体次数是（）2、否（致谢，终止访问）S1 请问您在社区居住的时间为？1、半年以内2、半年以上3、不在该社区居住（致谢，终止访问）S2 请问您的年龄是？[指样本顾客实际年龄]（选1和8致谢，终止访问）1、16岁以下2、16～24岁3、25～34岁4、35～44岁5、45～54岁6、55～64岁7、65岁～70岁8、70岁以上S3 请问，您在三个月内接受过同类访问吗？1、是的（致谢，终止访问）2、没有二、满意度一）易及性(A):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务便利性方面的内容，在您认为合适的数字上画圈。
A1您认为从住所到本社区卫生服务中心（站）的方便程度如何？A2您认为社区卫生服务中心（站）提供基础健康的服务齐全么？A3您能够快速获取社区卫生服务中心（站）服务及相关信息么？二）经济性(B):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务经济方面的感受内容，在您认为合适的数字上画圈。
B1您认为到社区卫生服务中心（站）服务和药品价格能接受么？B1-1【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不经济的地方是？【可多选】1、药品价格比药店贵很多2、检查费用太贵3、诊疗费用和医院价格差不多但治疗效果不如医院好4、收费项目、价格不清晰5、其他（请注明：）B2您认为与其他医疗机构相比，社区卫生服务中心（站）是一个价格便宜、经济实惠的医疗机构吗？三）舒适性(C):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务过程感受方面的内容，在您认为合适的数字上画圈。
C1您认为本社区卫生服务中心（站）的环境如何？C1-1 【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不舒服的地方是？【可多选】1、卫生不好2、楼层科室分布乱3、座椅等基础设施破旧或不足4、空间太小、光线暗5、电视、饮水机等便民设备不足6、其他C2社区卫生服务中心（站）服务人员的态度给您的感觉如何？C2-1 【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不好的地方是？【可多选】1、态度不好，不够积极主动2、言谈举止不好，不够尊重3、职业道德不好，不负责任4、其他四）安全性(D):下面是关于您所接受的社区卫生服务中心（站）服务安全性方面的感受内容，在您认为合适的数字上画圈。
小区居民环境调查问卷题目
小区居民环境调查问卷题目尊敬的居民：为了更好地了解我们小区的环境状况，提高居民的生活品质，我们规划进行一次小区居民环境调查。
期望您能抽出一点时间填写下面的问卷，您的回答对我们分外重要。
请您照实并勤勉地回答问题，全部的答案我们将严格保密，只用于本次调查的分析与探究。
感谢您的协作与支持！一、个人信息1. 您的姓名：2. 您的性别：3. 您的年龄：4. 您的联系方式（手机号码或固定电话）：二、居住环境1. 您所居住的小区是：(填写小区名称)2. 您所居住的楼栋是几层楼？（填写层数）3. 您所居住的楼层是多少？（填写楼层号）4. 您的住房类型是：（单选）a) 独栋别墅b) 高层公寓c) 多层住宅d) 其他（请填写详尽类型）三、垃圾分类与处理1. 您是否了解并实行垃圾分类？（单选）a) 是b) 否2. 您是否参与社区组织的垃圾分类宣扬与培训活动？（单选）a) 是b) 否3. 您对小区垃圾处理设施的满足度如何？（单选）a) 分外满足b) 满足c) 一般d) 不满足e) 很不满足四、绿化与环境卫生1. 您认为小区的绿化状况如何？（单选）a) 分外好b) 好c) 一般d) 差e) 很差2. 您认为小区的环境卫生如何？（单选）a) 分外好b) 好c) 一般d) 差e) 很差3. 您是否参与小区的环境卫生整治活动？（单选）a) 是b) 否c) 抽空参与五、小区安全1. 您认为小区的安全性如何？（单选）a) 很安全b) 安全c) 一般d) 忧虑全e) 很忧虑全2. 您认为小区需要加强哪些方面的安全管理？（多选）a) 出入管理b) 视频监控c) 安全巡逻d) 火灾逃命设施e) 其他（请填写详尽内容）六、居民提议与建议1. 您对小区环境管理方面有哪些问题或建议？（开放回答）请您在填写完毕后，将问卷交回至物业管理办公室，或将填写结果发送至指定的电子邮件地址。
再次感谢您的参与，您的珍贵意见将为改进小区环境提供重要参考。
同时，我们将依据调查结果制定相应的改善规划，让我们的小区变得更加宜。
社区居民满意度调查问卷
樵村社区居民满意度调查问卷亲爱的居民朋友：您好！非常感谢您能接受我们的调查！为了研究社区居民对社区满意度情况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。
本调查答案没有对错、好坏、高低之分，不会对您本人产生任何不良影响，旨在通过对居民满意度的调查对社区的相关建设做出改进。
本次调查采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，您可以放心作答。
非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！第一部分：社区基本服务Q1、据您经历过或了解到的，社区对一些困难家庭的帮扶工作做得怎样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q2、据您的了解，社区对一些老年人的服务方面工作做得怎样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q3、您对社区开展的就业帮扶工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q4、您对社区所提供的一些诉求调解服务是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6第二部分：社区文体教育活动Q5、据您知道的或者了解到的，社区是否经常组织一些文体教育活动？很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6Q6、请问：您觉得社区的文体教育活动场所和设施是否能满足您的需要？非常好，足以满足------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好----------------------------4非常差，无法满足我的需要----------5Q7、据您知道或了解到的，社区是否经常组织开展一些教育培训活动？（访问员注意解释：包括针对育婴指导、健康保健、劳动技能以及其他培训等）很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6Q8、据您的了解，社区是否经常组织开展一些有益于青少年健康成长的活动？很好，经常开展--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3不太好，偶尔开展------------------4很差，从来没开展------------------5不清楚----------------------------6第三部分：社区安全状况Q9、请问：您觉得居住在本社区里让您有安全感吗？非常有安全感----------------------1比较有安全感----------------------2一般------------------------------3不太有安全感----------------------4没有任何安全感--------------------5Q10、那您认为您所在社区的一些治安防范措施做得怎么样呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q11、请问：您对你所在社区警务室的一些工作质量评价如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q12、据您知道的或者了解到的，你所在社区在化解邻里纠纷、改善邻里关系等方面做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4不清楚----------------------------6第四部分：社区环境状况Q13、请问：您对本社区的卫生状况方面是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q14、请问：您对本社区的绿化方面的工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q15、请问：您对本社区一些车辆的停放及管理工作是否满意？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5Q16、请问：您认为本社区内的各种噪音及环境污染方面的管理及控制做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5第五部分：社区民主自治情况Q17、请问：您对社区居委会民主选举的组织工作满意吗？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q18、请问：您对涉及居民公共利益的相关事项社区居委会在处理的方式方法满意吗？（访问员注意解释：如召开听证会，召集居民代表讨论商议等）非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5不清楚----------------------------6Q19、据您了解，社区是否经常向居民搜集意见或建议，并对这些意见或建议的反馈工作做得如何？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q20、您对社区目前邻里互助、邻里关系的状况满意吗？非常满意--------------------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4非常不满意------------------------5第六部分：社区工作者的工作情况（访问员注意解释：社区工作者的界定应是在社区居委会里工作的成员，不包括物业管理及其他非居委会工作人员）Q21、据您亲身经历或从各方面了解到的情况，您对社区工作者在服务过程中的态度是如何评价的？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4不清楚----------------------------6Q22、据您了解，您对社区工作者在办事效率上的评价是怎样的呢？非常好----------------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3比较差----------------------------4非常差----------------------------5不清楚----------------------------6Q23、请问，据您知道的或了解到的，社区工作者是否经常在本社区对居住户进行走访了解情况？很好，经常走访--------------------1比较好----------------------------2一般------------------------------3偶尔走访--------------------------4从来不走访------------------------5不清楚----------------------------6Q24、根据您所知道或了解到的，社区工作者在解决居民问题上是否已经尽力尽责了，虽然有些问题不是社区工作者就能够解决的？很尽职尽责，非常满意--------------1比较满意--------------------------2一般------------------------------3不太满意--------------------------4不尽职，甚至失职，非常不满意------5不清楚----------------------------6第七部分：需求度评价Q25、下面是涉及和谐社区的几个内容。
居民满意度调查表
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：（2分）
1.孕产妇
2.儿童家长
3.老年人或慢性病患者
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总分： 调查人： 调查时间： 年 月
通过入户、电话等形式，随机访谈接受过服务的常住居民10人，原则上应包括老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童家长。
居民满意度调查表（总分100分）
问卷序号
受访者基本资料
居民满意度（各项均为2分，每位受访者占10分，共100分）
总分
受访者类别
备注
姓名
联系方式
您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（2分）
您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（2分）
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（2分）
社区居民社交需求调查问卷(精)
社区居民社交需求调查问卷(精)
1.背景和目的
本调查问卷旨在了解社区居民的社交需求，并为社区提供参考，以提供更好的社交服务和活动。
请您花费几分钟时间填写以下问题，您的意见对我们非常重要。
2.个人信息
请填写以下个人信息，以便我们了解您的背景情况。
姓名：
年龄：
性别：
联系
电子邮件：
3.社交活动参与程度
请您告诉我们您在过去一年内参与社交活动的频率和程度。
您参与社交活动的频率是（请选择其中一个）：
每天
每周几次
每月几次
每季度几次
较少参与/几乎不参与
您参与社交活动的种类有哪些（请列举）：
4.社交需求和偏好
请您告诉我们您对以下社交需求和偏好的看法。
您认为社交活动对您的生活重要性是（请评分1-5，1表示不重要，5表示非常重要）：
您喜欢参与哪种类型的社交活动（请列举）：
请列举您最常参与的社交活动是什么：
您希望在社交活动中结识新朋友吗？（请选择其中一个）：
是
否
无所谓
5.社交活动服务改进建议
请您提供对社区社交活动服务的改进建议，无论是改善现有活动还是提供新的服务都可以。
6.联系方式
如果您愿意就您填写的意见进一步沟通或了解更多信息，请提供您的联系方式。
非常感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将为我们改善社交服务和活动提供重要参考。
居民调查问卷模板范文
一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的居住区域：（）城市中心（）城市周边（）城乡结合部（）农村地区4. 您的居住年限：（）1年以下（）1-3年（）3-5年（）5年以上二、生活质量调查5. 您认为您所在社区的生活环境如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意6. 您对社区的绿化情况满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意7. 您对社区的卫生状况满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意8. 您对社区的治安状况满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意9. 您对社区的公共服务设施满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意三、社区活动参与情况10. 您是否参加过社区组织的各类活动？（）是（）否11. 如果是，请列举您参加过的主要活动类型：（）文化活动（）体育活动（）志愿服务（）亲子活动（）其他（请注明）12. 您认为社区活动对您的生活有哪些积极影响？（）丰富了业余生活（）促进了邻里关系（）提高了自身素质（）其他（请注明）四、社区服务需求13. 您认为社区目前最需要改善的服务有哪些？（）医疗卫生（）教育（）养老（）就业（）文化活动（）其他（请注明）14. 您希望社区提供哪些类型的便民服务？（）家政服务（）维修服务（）法律咨询（）心理咨询（）其他（请注明）15. 您对社区物业管理的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意五、意见和建议16. 您对社区建设有什么好的意见和建议？（）（请在此处填写）17. 您认为社区在哪些方面需要加强管理和改进？（）（请在此处填写）感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地服务社区居民。
请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实、准确。
城市居民幸福感调查调查问卷
城市居民幸福感调查问卷1.您的性别：A．男 B.女2.您的年龄：A．18岁以下B．18—30岁C．31—50岁D．51—60岁E．61岁以上3.您的学历是：A．小学B．初中C．高中、中专、职高等D．大学专科E．大学本科F．研究生及以上4.您的职业是：A．学生B．农民C．工人D．个体户E．教师F．其他5.您对政府的工作是否满意：A．非常满意 B.满意 C.一般 D.不满意6．您认为政府在医疗卫生方面的投入应该加大还是减小：A．增加 B.保持现状 C.减少 D.不好说7. 您认为政府在教育方面的投入应该加大还是减小：A．增加 B.保持现状 C.减少 D.不好说8. 您认为政府在社会福利方面的投入应该加大还是减小：A．增加 B.保持现状 C.减少 D.不好说9.您认为所在社区经济发展状况如何：A．非常满意 B.满意 C.一般 D.不满意10.总体来说，您觉得幸福吗？A．非常幸福 B.幸福 C.有些幸福 D.一般 E.没感觉F. 有些不幸福G.不幸福H.非常不幸福11.您认为什么是幸福？A．身体健康 B.收入稳定 C.家庭和睦 D.自由自在E．事业成功 F.子女孝顺G.爱情如意H.安居乐业12.您觉得您的幸福感来自于哪里：A．家庭 B.事业 C.爱情 D.其他13.您觉得物质与精神哪个更重要：A．都重要 B.物质重要 C.精神重要 D.都不重要14.您与家人的关系如何：A．非常融洽 B.融洽 C.一般 D.不融洽 E.非常不融洽15.您对生活环境是否满意：A．非常满意 B.满意 C.一般 D.不满意16.您认为最近生活中最大的变化是什么：A．法律制度 B.健康状况 C.社会保障 D.物质条件E. 精神生活17.您对未来生活最大的期待是什么：A．家人健康B．事业顺利C．国富民强D．生活条件改善E．其他。
居民出行调查问卷范本
居民出行调查问卷范本居民您好：为了科学制定本市交通规划，提高居民生活质量，现需要开展居民出行调查，特此向您发出这份调查！感谢您在百忙之中能够参与此次调查，我们将对您提供的信息严格保密，感谢您的支持与配合！Q1：您是？（单选）男女Q2：您的年龄是？（单选）18岁以下18~24岁25~30岁31~40岁41~50岁51~60岁61岁及以上Q3：您目前的婚姻状况是？（单选）单身未婚有伴侣已婚无孩已婚有孩Q4：和您同住的家庭总人口为？（单选）123456超过6Q5：您工作日的主要出行方式是？（可多选）私家小汽车公交车地铁或轻轨出租车摩托车电动车自行车（自有）自行车（共享）其他（请注明）Q6：您工作日的主要出行目的是？（可多选）上学工作接送孩子买菜休闲购物健身运动约会亲子活动其他（请注明）Q7：您工作日平均每天出行的次数？（单选）1次2次3次4次5次6次大于6次Q8：您工作日平均一次出行所花费的时间大约是？（单选）不到0.5小时0.5-1小时1-1.5小时1.5-2小时2小时以上Q9：您工作日出行离家的出发时间最早是？（单选）早上6点之前早上6-8点上午8-10点上午10点以后Q10：您工作日晚上到家的时间通常是？（单选）17点之前17-18点18-19点19-20点20-21点21点以后Q11：您工作日平均每天出行的花费是？（单选）0-5块11-15块16-20块21-30块31-40块41-50块超过50块Q12：您休息日的主要出行方式是？（可多选）私家小汽车公交车地铁或轻轨出租车摩托车电动车自行车（自有）自行车（共享）其他（请注明）Q13：您休息日的主要出行目的是？（可多选）上学工作买菜休闲购物健身运动约会亲子活动其他（请注明）Q14：您休息日平均每天出行的次数？（单选）1次2次3次4次5次6次大于6次Q15：您休息日平均一次出行所花费的时间大约是？（单选）不到0.5小时0.5-1小时1-1.5小时1.5-2小时Q16：您休息日出行离家的出发时间最早是？（单选）早上6点之前早上6-8点上午8-10点上午10点以后Q17：您休息日晚上到家的时间通常是？（单选）17点之前17-18点18-19点19-20点20-21点21点以后Q18：您休息日平均每天出行的花费是？（单选）0-5块6-10块11-15块16-20块21-30块41-50块超过50块Q19：您对本市的交通状况满意程度是？选项1★★★★★Q20：您认为造成交通拥堵的主要原因是？（可多选）私家车太多司机违法行驶地摊阻碍交通行人素质不高高峰期时段人员流量过大交通事故频发有过部门缺乏管理电动车肆意行驶其他（请注明）Q21：您选择交通方式时考虑的主要的三个因素？（选择三个）出行成本花费时间方便程度舒适性是否能按时到达道路交通状况其他（请说明）Q22：您有驾照吗？（单选）有没有Q23：您的最高学历（含目前在读）是？（单选）小学及以下初中高中/中专/技校大学专科大学本科硕士研究生及以上Q24：您目前的职业是？（单选）在校学生政府/机关干部/公务员企业管理者（包括基层及中高层管理者）普通职员（办公室/写字楼工作人员）专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）个体经营者/承包商自由职业者农林牧渔劳动者退休暂无职业其他职业人员（请注明）Q25：您目前的个人税前月收入（包含各种途径所得收入，如零花钱、兼职所得等）是？请选择Q26：您对本市交通状况问题还有什么反馈和建议吗？____________。
居民生活水平调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解居民的生活水平，为政府和社会各界提供科学决策依据，我们特此开展本次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 您所在的城市类型：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市及以下二、收入与消费5. 您家庭月收入范围：（1）3000元以下（2）3000-5000元（3）5000-8000元（4）8000-12000元（5）12000元以上6. 您家庭主要经济来源：（1）工资收入（2）商业经营收入（3）投资收益（4）退休金（5）其他7. 您家庭每月支出主要用于以下哪些方面（多选）：（1）食品（2）住房（3）教育（4）医疗（5）交通（6）娱乐（7）通讯（8）其他8. 您家庭每月在以下消费项目上的平均支出：（1）食品：______元（2）住房：______元（3）教育：______元（4）医疗：______元（5）交通：______元（6）娱乐：______元（7）通讯：______元（8）其他：______元三、居住环境与生活品质9. 您家庭居住面积：（1）30平方米以下（2）30-60平方米（3）60-90平方米（4）90-120平方米（5）120平方米以上10. 您家庭居住条件：（1）满意（2）基本满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您认为以下哪些因素对您的生活品质影响较大（多选）：（1）收入水平（2）住房条件（3）教育水平（4）医疗条件（5）交通便利性（6）休闲娱乐设施（7）空气质量（8）其他四、社会参与与公共事务12. 您是否参加过以下社区活动（多选）：（1）志愿服务（2）邻里互助（3）文化活动（4）体育活动（5）其他13. 您对以下公共事务的关注程度：（1）关注度高（2）关注一般（3）关注度低（4）不关注14. 您认为以下哪些因素对您的社会参与度影响较大（多选）：（1）个人兴趣（2）社区环境（3）家庭支持（4）社会风气（5）其他五、其他15. 您认为当前居民生活水平与改革开放初期相比，有哪些方面的改善（多选）：（1）收入水平（2）住房条件（3）教育水平（4）医疗条件（5）生活质量（6）其他16. 您对我国未来居民生活水平的提升有何期待（多选）：（1）收入水平提高（2）住房条件改善（3）教育水平提升。
社区居民需求调查表
社区居民需求调查问卷你好！我们是XX街道XX社区服务中心工作人员，我们中心力求为XX社区居民提供专业、优质的社会服务，为充分了解居民对社区服务的期待，我们设计了此份调查问卷。
非常感谢您填写我们的问卷，请在能表达您真实想法的选项前划J或填入括号内，谢谢！(570题为多选题)1、你的性别：(1)男(2)女2、你的年龄：3、你所在的小区：________________4、你知道你所在的社区有社区服务中心吗？()A知道B不知道C现在知道了5、为了加大居民对社区服务中心的了解,你认为社区服务中心应该如何做？qA加大广告宣传B多举办社区活动C工作人员多走访宣传D建立宣传网站E在社区加大中心标识宣传F其他：6、你觉得社区服务中心应该为居民提供哪些服务？( )A便民服务B情绪疏导C心理讲座D健康养身知识讲座E社区文娱活动F节庆活动G社区影剧院H亲子教育讲座I减压工作坊J手工坊K青少年拓展训练L妇女维权知识讲座M反家暴服务0其他：_________________7、你愿意参加以下哪种社区活动？( )A亲子教育课堂B减压工作坊C手工坊D青少年拓展训练E妇女维权知识讲座F 反家暴知识工作坊G节庆活动H四点半课堂I老年朋友康乐会J社区文娱活动K 健康养身知识讲座L以物异物交易市场8、你通常以何种方式获取社区活动信息？( )A宣传栏海报B楼道通告C邻友相告D社区广播E活动当天看到F不知道如何获得9、你希望以何种方式获取社区活动信息？( )A宣传栏海报B楼道通告C社区广播D社区网站发布EQQ消息发布F电话或短信通知G其他：10、你认为社区活动在什么时间举办比较合适？A节假日白天B节假日晚上C休息日白天D休息日晚上E平时白天F平时晚上G其他：11、你是否方便留下您的联系方式以便我们开展活动时联系到您？O.A是：姓名电话QQ B否。
社区居民需求调查问卷
社区居民需求调查问卷尊敬的居民朋友：您好！我们是社工站的工作人员，主要为辖区居民开展公益服务，为更好了解辖区居民的需求情况，以便能为居民提供更专业的社工服务，特开展本次问卷调查。
本次调查的资料只作为数据统计之用，我们会遵从保密原则，感谢您的支持！请您在符合您实际情况的选项上打J,或在相应位置写上答案，若无特别说明，均为单选题。
社工站2024年7月28日一、基本信息1.您的性别，［单选题］*A.男B.女2.您的年龄［单选题］*A.18岁及以下B.19-44岁C.45-59岁D.60-79岁E.80岁及以上3.您的职业［单选题］*A.政府机关工作人员B.事业单位工作人员C.企业职工D.个体经营者E.自由职业者（如作家、艺术家等）F.公益机构/社会组织工作人员H.农民I.学生J.已退休K.服务行业工作人员（外卖员、滴滴司机）1.其他（请注明）4.您所居住的社区［单选题］*A.社区1B.社区2C.社区3二、居民需求5.您的兴趣爱好［多选题］A.摄影B.唱歌/跳舞C.上网（聊天、打游戏等）D.户外运动E.乐器F.棋牌G.阅读H.绘画书法1手工（编织裁剪）J.旅游K.其他（请注明）6.生活中您最关心的事情是［多选题］A.就业或学业B.子女教育C.养老问题D.身心健康E.经济收入F.婚姻关系G.婆媳关系H.邻里关系1个人前途J.社会福利及保障政策K.其他（请注明）7.您希望社工站提供哪些服务［多选题］A.儿童服务B.青少年服务C.长者服务D.妇女服务E.残疾人服务F.其他服务（请注明）8.儿童服务［多选题］A.亲子教育支持（科学育儿、家庭亲子互动、子女关系等）8.兴趣培养及能力提升C.儿童的心理咨询D.儿童行为偏差辅导E.儿童救助和保护F.其他（请注明）___________________依赖于第7题第1个选项9.青少年服务［多选题］A.成长发展（思想引导、习惯养成、职业指导、社交指导等）B.维护合法权益（困难帮扶、权益保护、法律服务、心理疏导等）C.不良行为干预D.其他（请注明） __________________依赖于第7题第2个选项10.长者服务［多选题］A.助浴助洁B.陪伴谈心、心理咨询C.陪伴就医D.紧急救援生活照护（如疫情期间送物资等）E.代买代购、代缴代办F.家电维修G.安全隐患排查H.疾病诊治、慢病管理1.健康锻炼、康复指导、健康讲座J∙学会使用手机、电脑等电子产品K.休闲娱乐（棋牌、歌舞等）1.了解政策法规M.了解建言献策渠道N.适老化改造0.其他（请注明）依赖于第7题第3个选项11.妇女服务［多选题］A.婚姻及家庭关系调适（夫妻、婆媳、亲子等）B.暴力干预C.生殖健康服务D.兴趣发展E.其他（请注明）依赖于第7题第4个选项12.残疾人服务［多选题］A.保障合法权益B.普及政策法规C.康复服务D.就业培训及指导E.无障碍设施改造F.其他（请注明）依赖于第7题第5个选项三、社区建议13.您在社区生活多久了［单选题］♦A.1年及以下B.2-5年C.6-10年D.11-19年E.20年以上14.您希望通过什么渠道来了解社区服务［多选题］A.小区宣传栏B.社区居委会通知C.邻里好友分享D.业主群通知E.社区线上平台（如公众号、视频号等）F.其他（请注明）15.在疫情期间，您遇到过哪些困难［多选题］A.物资短缺B.精神压力C.人际关系D.其他（请注明）16.您所在社区哪些方面是您觉得满意的［多选题］A.绿化环境B.卫生状况C.社区内部基础设施D.社区安全E.社区活动F.邻里关系G.其他（请注明）17.您希望社区重点拓展哪些方面的服务（选5个）［多选题］A.美化社区环境B.扩展社区公共活动区域C.丰富文体娱乐活动D.加强社区秩序管理和安全保隙E.开展社区活动,拉近邻里关系F.开设社区图书室G.开设心理咨询室H.提供教育培训服务1举办知识讲座J∙志愿服务K.其他（请注明）___________________18.您觉得哪个时间点参加活动比较合适［多选题］A.周一至周五白天B.周一至周五下班后C.周六D.周日E.其他（请注明）_____________________19.您是否愿意加入志愿者行列［单选题］A.是B.否20.您愿意参与哪方面的志愿服务［多选题］A.探望社区高龄、空巢老人，提供力所能及的服务B.为社区困境儿童提供力所能及的帮助C.协调家庭矛盾、邻里矛盾纠纷D.配合社区开展社区环境美化工作E.配合社区开展疫情防控工作F.前往养老院开展慰问演出G.参与开展公益演出H.家电维修I.协助开展社区活动J.兴趣教学类服务（书法、绘画、手工等）K.行政宣传类服务（资料录入、电话通知、物资整理等）1.其他（请注明）____________________依赖于第19题第1个选项21.您觉得社区哪个方面可以提升？［填空题］22.若您愿意请填写您的联系方式，以便在有需要的时候方便联系您，我们将严格保密［填空题］姓名：电话：。
社区居民调查问卷(居民版)
社区居民调查问卷(居民版)介绍本份问卷旨在通过收集居民的意见和建议，了解社区居民对于当前居住环境和社区服务的满意度，并以此为参考，改进社区发展和管理工作。
请您根据实际情况，如实回答以下问题。
感谢您的合作和参与！个人信息请您提供一些基本个人信息。
1.姓名：__________2.性别：（A）男（B）女3.年龄：__________4.联系__________居住情况请您回答以下关于您的居住情况的问题。
1.您目前居住在本社区的哪个小区/楼栋/单元/门牌号？__________2.您居住在本社区的时间是多久了？（A）不到1年（B）1-5年（C）5年以上社区环境请您评价以下与社区环境相关的方面，根据您的感受给出满意度评分（1代表非常不满意，5代表非常满意）。
1.交通便利性：__________ (评分：1-5)2.绿化环境：__________ (评分：1-5)3.噪音污染：__________ (评分：1-5)4.空气质量：__________ (评分：1-5)5.垃圾处理：__________ (评分：1-5)社区服务请您评价以下社区服务的质量，根据您的感受给出满意度评分（1代表非常不满意，5代表非常满意）。
1.保安服务：__________ (评分：1-5)2.物业管理：__________ (评分：1-5)3.社区活动组织：__________ (评分：1-5)改善建议请您提供一些建议，帮助社区提升居住环境和服务质量。
1.您认为社区在哪些方面可以改善？__________ (请描述您的建议或意见)2.您希望社区提供哪些新的服务或活动？__________ (请描述您的期望和建议)结束语非常感谢您花费宝贵时间填写本份问卷。
您的反馈对我们改进社区管理工作非常重要。
如您有其他意见或建议，请随时联系我们。
祝您生活愉快！说明：请将答案填写在相应的空白处，并将评分填写在横线旁边。
如需补充说明或提供额外信息，请在问题下方填写。
社区居民需求调查问卷
社区居民需求调查问卷尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的需求和关注点，以便我们提供更精准的服务，我们特此开展此次社区居民需求调查。
请您花费几分钟时间，完成以下问卷。
我们承诺，您的个人信息和回答将会严格保密，仅用于此次调查分析。
感谢您的参与！一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18 岁以下- 18-30 岁- 31-45 岁- 46-60 岁- 60 岁以上3. 职业：- 学生- 上班族- 自由职业者- 退休- 其他，请注明：_________4. 居住年限：- 1 年以内- 1-3 年- 3-5 年- 5-10 年- 10 年以上二、社区服务与设施5. 您对社区周边的交通状况满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您对社区周边的绿化环境满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对社区内的公共设施（如健身器材、儿童游乐场等）满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对社区的物业服务满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您认为社区内是否需要增加更多的便民服务设施（如便利店、餐厅等）？- 非常需要- 需要- 一般- 不需要- 非常不需要10. 您对社区组织的活动满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、社区生活11. 您通常如何处理社区内的邻里关系？- 非常融洽，经常互动- 融洽，偶尔互动- 一般，偶有互动- 不融洽，很少互动- 非常不融洽，无互动12. 您认为社区内的安全状况如何？- 非常安全- 安全- 一般- 不安全- 非常不安全13. 您对社区内的噪音污染有何感受？- 非常严重- 严重- 一般- 轻微- 没有感觉14. 您是否愿意参与社区志愿者活动？- 非常愿意- 愿意- 一般- 不愿意- 非常不愿意四、其他建议15. 请您就社区的发展提出宝贵的建议和意见。
居民满意度调查表
基本公共卫生服务居民满意度和知晓率
问卷调查
1：预防高血压，世界卫生组织建议居民每天吃盐不能超过多少克？
○（1）6克
○（2）9克
○（3）不知道
2：您认为抗生素抗生素应该怎么使用？
○（1）根据病情可自行购买
○（2）在医生指导下使用
○（3）不知道
3：下列哪些人群易发糖尿病？
○（1）有糖尿病家族史的
○（2）暴饮暴食，每日多次高糖饮食
○（3）不清楚
4：下列哪些行为会改善高血压病，糖尿病预后？
○（1）低盐低脂饮食
○（2）规律服药
5：卧龙社区卫生服务站在建健康档案时是否为您健康体检（物理体检）？
○（1）是
○（2）没有
○（3）不知道有该项服
6：卧龙社区卫生服务站给您发放过健康知识宣传单或宣传册吗？
○（1）是
○（2）没有
○（3）不知道有该项服务项
7：过去一年，您在社区卫生服务站参加过健康知识讲座吗？
○（1）有
○（2）没有
○（3）不知道有该项服务
8：据您了解卧龙社区卫生服务站开展过高血压病、糖尿病、等慢性病的预防知识宣传吗？○（1）有
○（2）没有
9：您对卧龙社区卫生服务站开展的健康教育服务和慢病防治服务评价怎样？○（1）一般
○（2）满意
○（3）不满意、无法评价
10：您对卧龙社区卫生服务站建立健康档案的服务评价怎样？
○（1）满意
○（2）一般
○（3）不满意，无法评价。
社区居民需求调查问卷
社区居民需求调查问卷背景为了进一步了解社区居民的需求和关注点，我们决定进行一项社区居民需求调查。
通过这项调查，我们希望能够更好地满足居民的需求，改善社区的生活质量。
调查目的本次调查的目的是收集社区居民对于社区服务和设施的需求和意见，以便我们能够更好地规划和改进社区的发展计划。
调查内容1. 请问您对当前社区的整体满意度如何？请用以下选项进行评价：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2. 您认为社区最需要改善的是哪些方面？请在下面列举您认为最需要改善的三个方面，并简要说明原因。
1.2.3.3. 您对社区当前提供的服务和设施是否满意？请用以下选项进行评价：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意4. 您认为社区还需要提供哪些新的服务或设施？请列举您认为最需要增加的三项，并简要说明原因。
1.2.3.5. 您是否参与过社区组织的活动或项目？如果是，请简要说明您参与的具体活动或项目以及您对其满意度。
- 是- 否6. 您认为社区应该加强哪些方面的工作以提升居民的幸福感和生活质量？请列举您认为最重要的三个方面，并简要说明原因。
1.2.3.7. 您对社区居民参与社区决策的机会是否满意？请用以下选项进行评价：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您是否愿意参与社区居民代表选举？如果是，请提供您的联系方式，以便我们与您取得联系。
- 是- 否调查结果的使用与保密调查结果将被用于改进社区的发展计划和提升居民的生活质量。
我们将严格保密您的个人信息和答卷内容，仅在统计分析中使用汇总数据，不会泄露您的个人身份。
结语感谢您抽出宝贵的时间参与本次社区居民需求调查。
您的意见和建议对于我们改进社区服务至关重要。
如果您对本次调查有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。
调查时间：[填写调查时间]联系方式：[填写联系方式]感谢您的支持与合作！。
贵阳居民情况调查问卷模板
尊敬的市民：您好！为了更好地了解贵阳市居民的日常生活状况、消费习惯、出行需求以及对城市发展的意见和建议，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们制定相关政策、提升城市服务水平具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住区域：（）主城区（）近郊（）远郊4. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离婚（）丧偶5. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专（）本科及以上二、日常生活状况6. 您的月均收入是多少？（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000元以上7. 您的家庭月均消费是多少？（）2000元以下（）2000-4000元（）4000-6000元（）6000-8000元（）8000元以上8. 您家中有几口人？（）1人（）2人（）3人（）5人及以上9. 您家中有多少人工作？（）1人（）2人（）3人（）4人（）5人及以上三、消费习惯10. 您的主要购物渠道是？（）实体店（）网上购物（）两者都有11. 您在购物时最关注哪些因素？（）价格（）质量（）品牌（）服务（）其他（请说明）12. 您每月在以下消费领域的支出比例分别是多少？（）食品（）衣物（）住房（）教育（）医疗（）娱乐（）其他（请说明）四、出行需求13. 您每天出行方式是？（）步行（）自行车（）电动车（）摩托车（）私家车（）公共交通（）其他（请说明）14. 您对贵阳市公共交通满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意15. 您认为贵阳市公共交通在哪些方面需要改进？（）增加线路（）提高班次密度（）改善设施（）提高服务质量（）其他（请说明）五、城市发展意见16. 您认为贵阳市在哪些方面需要加强建设？（）基础设施建设（）环境保护（）教育医疗（）文化娱乐（）其他（请说明）17. 您对贵阳市未来发展的期望是什么？（）提高居民收入水平（）改善居民生活环境（）提高城市管理水平（）推动产业升级（）其他（请说明）感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
居民调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解社区居民的生活状况、需求与意见，提高社区管理和服务水平，我们特开展此次居民调查。
您的宝贵意见将对社区的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住年限：（）1年以下（）1-3年（）3-5年（）5-10年（）10年以上4. 您的家庭人口：（）1人（）2人（）3人（）4人（）5人及以上二、居住环境5. 您对居住小区的整体环境满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您认为小区绿化情况如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）非常差7. 您对小区内公共设施的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您对小区内环境卫生的满意度如何？（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、社区服务9. 您对社区提供的便民服务满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您认为社区组织开展的活动丰富程度如何？（）非常丰富（）丰富（）一般（）较少（）非常少11. 您对社区工作人员的服务态度满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意四、居民需求12. 您认为小区内最需要改善的设施是？（）停车场（）休闲设施（）绿化（）健身器材（）其他：（）13. 您希望社区开展哪些类型的活动？（）文体活动（）讲座培训（）亲子活动（）志愿者活动（）其他：（）14. 您对社区治理有哪些意见和建议？（）（请在此处填写）五、其他15. 您认为社区在哪些方面还有待提高？（）（请在此处填写）16. 您对本次调查问卷的意见和建议？（）（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！【问卷填写说明】1. 请根据您的实际情况选择相应的选项。
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源潭镇居民收入水平及生活质量调查问卷
您好，我是安徽大学的在校本科生，正在做一个暑期社会实践项目。
我想了解我们源潭镇居民收入水平及生活质量。
这份调查问卷采用不
记名方式，您不必担心调查结果会对您产生影响，感谢您的合作！
1. 您的年龄是
A .20岁以下 B.21-30岁 C. 31-45岁
D.46岁以上
2. 您的职业单位是
A.机关事业单位
B.企业工厂
C.个体经营或私营企业户
D.
其他
3. 您的家庭人均月收入水平
A.300元以下
B.300-500
C.500-1000
D.1000-2000
E.2000以上
4. 您对目前的生活水平是否满意
A.很满意
B.满意
C.一般
D.不满意
5. 您对奢侈品（高档消费品）的消费方式是
A.喜欢就马上买
B.看中后存钱买
C.不是必需品不买
D.看自己的
经济状况
6. 您认为物价上涨对您的消费方式影响有多大？
A.基本无影响
B.适度减少消费
C.影响较大，能省则省
7. 相较于去年您认为您的生活质量是
A.明显提高
B.提高但不明显
C.基本保持不变
D.有所下降
8. （多选）据目前您的消费状况，您的家庭花费最多的两项是
A.子女教育
B.日常生活消费
C.奢侈品消费
D.看病
E.其
他
9.您的家庭月平均消费水平大概是多少？
A.500—1000
B.1000—2000
C.2000—3000
D.3000以上
10. 您希望您未来哪方面生活状况能得到改善？
A.食宿
B.奢侈品消费
C.文化教育
D.其他
11. 问答题：您如何看待源潭镇的刷业产业基地发展，有何期待？（可
由调查员代填）——————————————————————————————————_______________________________________________________________________________。