泌尿外科病历

入院病历

姓名赵大强工作单位职别上海面粉厂工人

性别男住址本市唐山路599弄27号

年龄62岁入院日期1992-3-6

婚否已婚病史采取日期1992-3-6

籍贯上海市病史记录日期1992-3-7

民族汉病情陈述人本人

主诉间歇性无痛性眼观血尿半月余。

现病史于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。摄腹部平片未见异常。用安络血10mg，维生素K38mg肌内注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。

过去史平素身体健康。8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。1984年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

外伤及手术史：1960年行包皮环切术。无严重外伤史。

中毒及药物等过敏史：无。

个人史出生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。28岁结婚，妻今58岁。育二子一女。

家庭史父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。无兄弟姐妹。妻及子女3人，身体均健康。

体格检查

一般情况体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa (134/80mmHg)，身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。

淋巴结左颌下可扪及3个约0.8×0.7×0.8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身其他部位均未扪及淋巴结。

头部

头颅：无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。

眼部：双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角

膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。

耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻部：双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。

口腔：口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡，

扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。

颈部双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。气管居

中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

胸部胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈90º，胸壁无肿块及扩张血

管。双乳对称，未见异常。

肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤双侧对称，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。

听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音及湿罗音。

心脏视诊：未见心尖搏动，心前区不隆起。

触诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

听诊：心率84/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＜A2，无心包摩擦音。

腹部视诊：腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动，肝、胆囊、脾、肾均未触及。

叩诊：肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间，上下全长11cm，脾浊音界位于左第9～ 11肋间，宽6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动音稍活跃，5～6/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

右(cm) 肋间左(cm)

2.0 Ⅱ 2.5

3.0 Ⅲ

4.0

4.0 Ⅳ 6.4

Ⅴ7.5

外阴及肛门外生殖器见泌尿外科情况。肛门：膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、

皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。

神经系四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射

及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

膀胱（尿道）镜检查记录

姓名赵大强性别男年龄62岁住址上海唐山路599弄27号

1992年3月4日麻醉表膀胱容量正常残余尿 50ml 膀胱镜型号XP21

膀胱（尿道）镜插入顺利√困难尿道所见

窥视膀胱粘膜膀胱粘膜无充血、水肿

膀胱三角正常输尿管间脊无隆起

肿瘤部位、大小、形态图示

输尿管插管顺利、左右cm处受阻

逆行充气、注碘水造影

输尿管口左右喷血乳糜

肾功能试验

检查后意见膀胱肿瘤

处理 1.F.P.A.0.23/d口服

2.泌尿合剂10ml 3/d口服

3.门诊登记入院

检查医师荆州民

泌尿外科情况

双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。右侧输精管光滑，不增粗。肛门直肠指诊：前列腺大约

长5×宽5.5cm，中央沟消失，无结节，表面光滑，无压痛。

检验及其他检查血像：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×1012/L,白细胞计数8.2×109/L，中性68%，淋巴32%。

尿：蛋白+，白细胞2～5/HP，红细胞满视野。

粪：黄软，镜观无异常。腹部平片：双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区

无异常。

膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3c m处，有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5～8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。

小结

患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1.5×1.2×1.5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊：前列腺约5×5.5cm，中央沟消失。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm菜

花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。

最后诊断（1922-3-20）初步诊断

1．膀胱乳头状癌，Ⅰ级1．膀胱乳头状瘤（癌变）

2．前列腺肥大，Ⅱº2．前列腺肥大，Ⅱº

3．附睾结核，右侧？3．附睾结核，右侧？

4．慢性咽炎4．慢性咽炎

5．缺齿5．缺齿

6．慢性支气管炎6．慢性支气管炎

诊断分析及治疗计划

患者男性：62岁，1992-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可，据病史及各种检查分析，认

为该患者除患膀胱肿瘤以外，还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。