慢传输型便秘结肠次全切治疗

慢传输型便秘结肠次全切治疗

作者：杨向东岳朝驰陈小朝赵向东

【关键词】便秘史;泻药排便

慢传输型便秘(slow transit constipation,STC)是由于全结肠或节段结肠的推进性蠕动减弱,导致粪便在结肠内传输缓慢,而引起以腹痛、腹胀、便意淡漠等为主要症状的慢性顽固性便秘。其特点是多发生于育龄期妇女,便次减少,钡灌肠及纤维结肠镜检查无异常,结肠通过时间延长,症状顽固,内科治疗困难。本世纪初Arbuthnot Lane 观察到对部分严重结肠慢传输型便秘患者施行全结肠切除、回肠直肠吻合术有一定的效果,但文献中报道的疗效有所差别,且有一定的并发症。近年来随着对STC的病理生理和临床的深入研究,运用结肠次全切术治疗STC取得较好的疗效。

1 结肠次全切的适应证

临床资料表明,STC患者在确定诊断前常有多年的便秘史,靠泻药排便,用药量越来越多。刺激性泻药可导致肠壁神经丛受损,尤其以结肠为突出,从而使结肠的推进性集团蠕动减少,造成粪便在结肠内滞留,进一步加重便秘。因此,STC患者单纯用调节饮食和泻药治疗的远期疗效不好。可以通过详细采集病史、肛门指检、肛门直肠测压、盆底肌电图、排粪造影、结肠传输试验、钡灌肠全面了解胃肠道的运动功能情况,了解是否并存出口梗阻型便秘,并对盆底神经肌肉功能状态作出全面评价。在STC确诊后先用结肠壁活组织病理检查或电生理等检查,根据肠壁肌、肌间神经、ICC及神经递质的改变程度及功能状态

筛选出那些不适合与保守治疗的病人,直接给予手术治疗,以减少忍受病痛的时间和医疗费用[1]。在决定手术前必须明确:便秘症状是由结肠张力低,运动弛缓所致而无其它肠管运动失调的因素参与,且直肠和肛管无异常。Rex[2]等认为STC的手术指征为:①有确切的结肠无张力的证据。②无出口梗阻。③肛管有足够的张力。④临床上无明显的焦虑、忧郁及精神异常。⑤无弥漫性肠道运动失调的临床症状证据。⑥临床症状很大程度上受工作或生活方式的影响。为了减少手术的并发症,江从庆等[3]认为结肠次全切的适应证有:①严重影响生活质量的慢传输便秘或以慢传输便秘为主要症状的混合型便秘;②患者有强烈的手术愿望;③长期保守治疗或针对出口梗阻便秘的手术治疗不明显;

④无严重的精神症状。徐慧民等[4]认为应把握以下几点: ①有确切慢传输的病史,大便次数每3天少于1 次。②排除器质性病变。③病史超过半年,保守治疗无效。④无精神因素。⑤单纯性结肠慢传输性便底抬高术)。⑥不合并全消化或小肠动力减弱。在临床上应掌握好结肠次全切除术的适应证,才能取得较好的临床效果。

2 结肠次全切的疗效评价

目前治疗慢传输型便秘的手术方式有全结肠切除、回肠直肠吻合术；结肠部分切除术；结肠次全切除、盲肠直肠吻合术。全结肠切除虽能使STC症状消失,但易遗留顽固性腹泻;部分结肠切除横结肠直肠吻合术后便秘症状缓解率低,长期效果较差,易致复发。次全结肠切除升结肠(或盲肠)直肠吻合术既保留了回盲部的功能,又较好的缓解了便秘是治疗STC的比较理想的手术方式。对结肠传输试验证明标

记物滞留于左半结肠内,术中见左半结肠扩张激惹蠕动减弱者,采用本术式效果更好。

Lubowski 等[5] 报道,10%的患者结肠全切术后需常规服用止泻药,11%的患者有肛门失禁。Lillehei 等[6] 报道27 %的患者结肠全切术后每日排便次数在4 次以上,10%的患者每日排水样便6 次以上,患者生活质量差。如根据结肠传输试验结果,仅将部分结肠切除,效果不佳,复发率高,丁仕章[7] 报道行结肠部分切除后,55%的病例复发,徐慧民认为结肠慢传输型便秘行次全结肠切除,盲肠或升结肠与直肠吻合术效果好。

喻德洪等[8]报告的8例术后均获良好的疗效。Ryan[9]报告21例次全结肠切除盲肠直肠吻合术者,随访21个月,20例每日排便2～3次。

江从庆等[3]运用结肠次全切术治疗慢性便秘17例,平均术后住院时间14 d,术后无严重并发症,无死亡病例。仅2例患者术后出现毛细淋巴管漏,保持引流通畅后痊愈。2例患者术后发生粘连性小肠梗阻,经禁食、胃肠减压、抗感染、补液等保守治疗缓解,随访24～36个月所有患者控便能力良好,术后所有患者均不用止泻药,术后患者生活质量明显改善。

刘勇敢[10]用结肠全切术治疗6例,术后腹泻的发生率100%,1例出现顽固性腹泻(17%)运用结肠次全切除、盲直肠吻合术疗效等同于结肠全切术,但由于保留了回盲瓣，术后腹泻发生率明显降低(26%,P<0.05)施行73例,仅1例便秘复发,无难治性腹泻出现。

田波等[11]运用手术治疗12例慢传输便秘患者,次全结肠切除6例症状完全消失,每日排软便1～3次,2例全结肠切除者中,1例术后每日排稀便5～7次,伴肛门皮肤糜烂疼痛,症状持续3月余。

3 结语

STC 的病因很复杂,是多种因素作用的结果。

3.1 精神、心理因素 Sonnenberg[12]发现有精神压抑的患者便秘的发病率比较高,Dykes 等[13]研究精神、心理因素对便秘的影响,他使用标准化量表对12例慢传输型便秘(STC)和16例正常传输型便秘(NTC)患者进行心理学鉴定,发现STC患者比NTC患者有更多的精神社会压抑。但杨向东医师在大量的临床观察中发现，患者精神症状的出现往往出现于排便困难后相当一段时间，且随着时间的推移精神症状越来越重，就是说患者精神症状应该是便秘的继发症而不是引起的原因。

3.2 Cajal 间质细胞的变化 Cajal 间质细胞（ICC）是胃肠道内一种非神经但又与神经密切相关的间质细胞,其形态学与胃肠平滑肌和神经末梢纤维有密切联系,由西班牙神经解剖学家Cajal在胃肠道神经系统中观察到。ICC 在控制胃肠道运动中起着重要的作用,主要参与胃肠道慢波电活动,是慢波的起搏细胞,推进电活动的传播,介导神经信号传递[14]。国外学者[15,16]研究STC患者肠道ICC的分布情况,收集临床上接受结肠切除术的慢传输型便秘患者和非梗阻性结肠癌患者结肠标本,发现慢传输型便秘患者结肠多个层次的ICC密度都比对照组明显减少。并且有研究发现STC 患者全结肠Cajal 细胞体积也缩