无锡市职工工伤认定申请材料接收单——范本.doc

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无锡市职工工伤认定申请材料接收单

无锡市职工工伤认定申请材料接收单一、申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系电话：
•身份证号码：
•地址：
二、工伤情况说明
1. 事故基本情况
•事故时间：
•事故地点：
•事故经过：
2. 工伤类型及伤情描述
•工伤类型（例：工作中受伤、因公殉职等）：
•伤情描述：
3. 工资及工作情况
•工资月份：
•实际工资收入：
•工作单位：
三、申请材料清单
1.申请人身份证正反面复印件
2.申请人户口簿或居民身份证复印件
3.事故发生的证明材料（如医院诊断证明书、公安机关立案证明等）
4.工资收入证明（如工资条、个税完税证明等）
5.与工伤事故相关的其他证明材料（如工作记录、调休记录等）
四、申请人声明
我承认提交的申请资料真实、完整，如有隐瞒事实或提供虚假材料等行为，愿意承担由此造成的一切法律后果，同时也愿意配合工伤认定的调查和核实工作。

五、申请人签名
申请人签名：（签字后请留下日期时间）
六、受理人员意见
本人已核实申请人所提交的申请材料，确认所提交材料完整、真实，已受理申请。

受理人员签名：（签字后请留下日期时间）
七、办理时间
本申请表在递交之日起，工伤认定的办理时间最长不超过30个工作日，如有需要延长时间，应及时通知申请人，并说明理由。

申请时间：办理时间：
八、申请人须知
提交本表格后，请注意保留好复印件和原件，如在工伤认定过程中需要使用请及时提供。

若因申请人隐瞒事实或提供虚假材料等造成工伤认定不准或追责的，责任自负。

工伤认定申请书范本

工伤认定申请书范本尊敬的***：我是您公司的员工***，所在部门为***，现因工作过程中遭受了一次严重事故，导致身体受伤，并且经医院诊断为工伤。

根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，我特此向您申请工伤认定。

一、事故经过及原因在**年**月**日，我在执行工作任务时发生了一次严重事故。

具体情况如下：**（这里根据实际情况详细描述事故经过，包括时间、地点、过程等）**事故的发生主要原因是**（这里详细描述事故发生的原因，包括环境、设备、操作等因素）**。

二、伤情诊断及医疗证明事故发生后，我立即前往**（医院名称）**进行了相关医疗诊治。

经医生诊断并出具相关证明，我的伤情如下：**（这里列出详细的伤情诊断，包括部位、伤势程度、治疗方案等）**附上相关医疗证明材料，包括**（医院出具的诊断证明、病历、医嘱等材料）**。

三、工伤认定依据根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，我提出以下依据申请工伤认定：1. 《中华人民共和国劳动法》第四十七条规定：“用人单位应当保证职工的劳动安全卫生，预防职业危害，减少和消除事故隐患，提供符合国家标准的劳动保护用品和设备。

”2. 《中华人民共和国劳动合同法》第四十一条规定：“用人单位违反本法规定，致使劳动者受到事故伤害的，由劳动者要求支付工伤医疗费、工伤医疗期内的工资以及因工致残的赔偿金。

”根据以上法律规定，事故的发生是因为雇主未能履行保证我劳动安全的义务，造成了我受伤。

因此，我有理由认为这是一起工伤事故，并按照相关法律规定申请工伤认定。

四、要求基于上述情况，我特向您提出以下要求：1. 对于我的伤情，请公司予以认定为工伤，并按照法律规定确保我的工伤待遇。

2. 请公司协助我办理工伤认定手续，并及时向有关部门报告事故情况。

3. 请公司按照相关法律规定，及时支付我的工伤医疗费用、工伤期内的工资以及因工致残的赔偿金。

我相信，在您的帮助下，我能够得到应有的权益保障。

工伤申请鉴定(模板)

工伤职工劳动能力鉴定申请注意事项
一、工伤职工劳动能力鉴定需提交下列材料：
1、《无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表》（以下简称《申请表》，本表一式一份，左半页由申请人填写）；
2、工伤认定决定书原件；
3、二代身份证原件；
4、病历资料：
（1）未住院人员：门诊病历、医学诊断证明、检查报告等复印件（须提供原件核对）；
（2）住院人员：门诊病历复印件（须提供原件核对）、入院记录、出院记录、手术记录、检查报告等病历资料复印件（须前往医院病案室调取并加盖医院病历复印专用章）；
（3）职业病患者提供职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；
5、委托代理人办理劳动能力鉴定的，须提供委托书；
6、已进行工伤康复的人员需提供康复申请表及出院记录复印件。

二、对市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，应从签收鉴定结论之日起十五日内向市劳动能力鉴定委员会申请复核鉴定。

复核鉴定申请时应提交填写完整的复核鉴定申请表及需要补充的病历资料。

三、鉴定申请时间：每个工作日上午9:00-11:30，下午13:00-16:30，地址：无锡市广瑞路2号（权益服务大厅）劳动能力鉴定窗口，电话82419162、82411207、82411205、82411200、82405139，邮编：214011。

无锡市劳动能力鉴定委员会办公室
无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表Array
申请人：。

无锡工伤认定申请表

无锡工伤认定申请表
尊敬的劳动保障部门：
我是xx单位的一名职工，于2020年xx月xx日在工作岗位上
发生了一起工伤事故。

事故发生后，单位已经及时将我送往
医院接受治疗，并办理了相关的医疗报销手续。

在医院经过诊断和治疗后，医生告知我需要休养一段时间才能恢复。

我向劳动保障部门申请工伤认定，并特此申请填写工伤认定申请表，具体情况如下：
1. 事故发生时间和地点：2020年xx月xx日，在我工作岗位上。

2. 事故描述：事故发生时，我正在履行工作职责，突然不慎滑倒摔伤，并导致右腿骨折。

3. 目前的治疗情况：经过医生的诊断，确定我的伤势属于工伤，并进行了手术治疗。

目前我正在住院接受康复训练，预计需要至少3个月的康复期。

4. 相关证明材料：我已经准备了相关医疗证明、医院的病历记录、手术证明等证明材料，一并提交给劳动保障部门。

5. 工资待遇情况：事故发生后，我已经停止了工作，无法正常上班，公司已经暂停了我的工资待遇。

希望政府能够协助解决我的工资问题，确保我的生活正常运转。

6. 其他补充说明：除了上述的工伤情况，我还想补充说明，在我工作期间，公司的安全设施存在一定的问题，在事故发生时并未及时提供相应的应急救护，给我的伤势造成了一定程度的加重。

最后，我衷心希望劳动保障部门能够认真审核我的工伤认定申请，并根据相关法律规定及时给予我相应的保障和补偿。

谢谢！
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXX
申请日期：XX年XX月XX日。

无锡市职工工伤认定申请材料接收单

无锡市职工工伤认定申请材料接收单
收件单位：无锡市人力资源和社会保障局劳动能力鉴定中心
申请人姓名：
申请时间：
联系电话：
申请材料清单：
1. 身份证复印件：申请人身份证正反面复印件各一份；
2. 工作单位证明：由申请人工作单位出具的职工工伤认定申请材料接收单；
3. 医疗证明：由医院或诊所出具的初步诊断书、诊断证明书、病历、检查报告等相关医疗证明材料；
4. 事故证明：如果是因工作事故导致的工伤，需提供事故现场照片、事故调查报告等相关证明材料；
5. 工资证明：由申请人近三个月工资单或劳动合同、工资发放凭证等相关证明材料；
6. 其他证明材料：如申请人所在单位出具的证明信、工作手册等。

请务必将以上申请材料准确齐全地提交，如有不符合要求的申请材料，将无法受理。

劳动能力鉴定结果将在收到申请材料后30个工作日内出具。

注意事项：
1. 请使用黑色或蓝色水笔填写并签字；
2. 材料请尽量提供原件或加盖公章的复印件；
3. 如有需要，申请人可以在劳动能力鉴定结果出具前随时向我中心咨询办理进展情况。

联系电话：XXX-XXXXXXX。

工伤认定申请需提交材料清单及全套表格（申请表、工伤事故调查报告、公示、证人证言、劳动能力鉴定表等）

工伤认定申请需提交材料清单及全套表格（申请表、工伤事故调查报告、公示、证人证言、劳动能力鉴定表等）工伤认定申请需提交材料清单根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》等法律法规及工伤案件调查审核需要，工伤认定申请时需提交以下相关材料：一、工伤认定申请表一式二份（包括事故发生的时间、地点、原因及职工伤害程度等基本情况，申请表可在金华市人力资源和社会保障网“资料下载”）；二、劳动合同文本复印件（或与用人单位存在事实劳动关系的证明材料），居民身份证或有效身份证明的原件（用于核对个人信息），用人单位基本信息（用于核实用工主体）；三、2个以上证人证言（主要阐述受伤职工与用人单位的劳动关系、工伤事故发生经过），事故发生现场图片等；四、医疗机构出具的受伤后诊断证明（包括门诊病历初诊记录、影像检查报告单、手术及出院记录单等原件及复印件）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；五、其他对应材料：1.由于交通事故引起的伤亡事故，需提交公安交通管理等部门的交通事故责任认定书；2.上下班途中发生的伤亡事故需提供居住证明（如户口本、房产证、租房合同等）、路线图、单位考勤表；3.因工外出发生事故伤害的需提供单位派工单、车程票据等；4.劳务派遣单位需提供派遣协议复印件，用工单位情况说明；5.建筑工地上发生的事故伤害，需提供施工场地与承建单位关联情况（如中标合同复印件或中标公示图片等）。

其他未尽事项，视案件审查需要再另行告知。

工伤认定·劳动能力鉴定申请受理点1.市劳动能力鉴定中心（长山路181号A幢2楼）82366135、823661372.市行政服务中心（双龙南街858号财富大厦3楼）823661553.婺城区行政服务中心（华龙南街88号1楼）823507054.金东区行政服务中心（光南路1329号3楼）82176505工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：工伤保险参保情况：参保（）未参保（）填表日期：填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

工伤认定申请表样本

工伤认定申请表样本近年来，工伤问题备受社会关注。

工伤是指在工作过程中因受到事故或职业病等原因导致身体受伤或发生疾病。

在工伤发生后，劳动者需要向相关部门提出工伤认定申请，以便获取相应的工伤保障和赔偿。

为了帮助劳动者更好地申请工伤认定，下面将介绍一份工伤认定申请表样本。

一、个人信息在工伤认定申请表的首部，需要填写个人信息。

这包括劳动者的姓名、性别、身份证号码、出生日期、联系方式等。

这些个人信息非常重要，它们将作为联系和核实的依据，务必填写准确。

二、工作信息接下来是填写工作信息。

包括所属单位名称、工作职位、工作部门、入职日期、工龄等。

这些信息有助于核实劳动者的工作经历和工种。

三、工伤事故描述在工伤认定申请表的核心部分，需要详细描述工伤事故的经过。

劳动者应尽量详细地描述事故发生的时间、地点、工作内容、伤害情况等。

描述应该客观、准确，能够清楚地展现事故的性质和程度。

四、事故证明材料申请工伤认定需要提供相应的事故证明材料。

这包括医院的诊断证明、治疗记录、鉴定报告等医疗相关材料。

此外，还应提供事故现场照片或视频、相关证人证言等能够证明事故真实性和劳动者受伤的材料。

五、其他材料在申请表中还应提供其他可能需要的证明材料，如劳动合同、工资单、社保记录等。

这些材料有助于进一步核实劳动者的工作情况和受伤前后的收入情况。

六、申请人签字在填写完所有信息和提供所有证明材料后，申请人需要在申请表上签字确认。

这表明申请人对填写的信息和提供的材料的真实性负责，同时也表示愿意接受相关部门对工伤认定的调查。

在申请表填写完成后，劳动者需要将申请表和所有证明材料一起交到相关部门进行工伤认定的流程。

请注意，每个地区的工伤认定流程可能有所不同，所以在提交申请前应了解当地相关规定。

最后，需要注意的是，填写工伤认定申请表并非一项简单的任务。

因此，劳动者可以咨询相关专业人员或法律援助机构，以确保申请过程的顺利进行。

同时，在填写申请表时要保证信息的准确性和完整性，避免造成因填写错误或遗漏而影响工伤认定的结果。

无锡工伤申请表

无锡工伤申请表
工伤申请表
一、申请人基本信息
姓名：
性别：
出生年月：
工号：
单位名称：
所属部门：
二、伤害事故的基本信息
1. 伤害事故发生时间：
2. 伤害发生地点：
3. 伤害类型（如: 摔伤、烧伤、切伤等）：
4. 主要伤害部位：
5. 是否造成生命危险：
6. 是否造成永久伤残：
三、伤害事故详情
请详细描述伤害事故的经过和细节，包括事故发生的原因、具体经过，以及目击者的证词等。

（请注意保持简明扼要，控制在300字以内）
四、伤害程度评估
请提供医院或诊所开具的伤残鉴定证明、伤残程度评估报告等相关材料，以评估您的伤残程度。

五、医疗证明材料
请提供以下与工伤申请有关的医疗证明材料：
1. 就医医院或诊所证明；
2. 伤残鉴定证明；
3. 报销发票或费用清单；
4. 其他相关医疗证明材料。

六、相关证明材料
请提供以下与工伤申请有关的其他相关证明材料：
1. 目击者的证词（如有）；
2. 报警记录（如有）；
3. 公安机关出具的事故调查报告（如有）；
4. 公司报告或备案资料（如有）。

七、联系方式
1. 联系电话：
2. 邮箱：
3. 通讯地址：
八、申请人声明
本人在此声明所提供的信息属实，对相关后果负责。

申请人签名：
日期：。

工伤认定申请书模板范本

工伤认定申请书模板范本
工伤认定申请书模板范本如下：
尊敬的XXXX（用人单位名称）：
我是您单位的员工，姓名为XXXX，身份证号码为XXXX。

我在XXXX年XX月XX日（发生工伤的具体时间）在工作岗位上遭受了意外伤害，并导致了身体上的损伤。

根据中华人民共和国《工伤保险条例》的规定，我希望能够向您单位申请工伤认定。

根据我的了解，工伤认定需要提供以下相关材料和信息：
1.工伤事故发生的具体时间、地点和经过的描述。

2.医院的诊断证明和治疗记录。

3.工作单位的工作安全检查记录、事故调查报告等相关证据材料。

4.其他与工伤认定有关的证明材料。

现在，我已经收集到了以下材料和信息：
1.工伤事故发生的具体时间、地点和经过的描述：在XXXX年XX月XX日，我在工作岗位上遭受了XXXX（详细描述伤害的情况）。

2.医院的诊断证明和治疗记录：我前往XXXX医院进行了诊治，医生诊断我患有XXXX（具体的伤害诊断）。

3.工作单位的工作安全检查记录、事故调查报告等相关证据材料：我已经向单位的相关部门提供了工伤事故的报告，并
要求进行事故调查。

4.其他与工伤认定有关的证明材料：（根据具体情况提供相关材料，例如与工伤相关的照片、证人证言等）。

希望您能够尽快进行工伤认定的申请办理，并将结果通知我。

如果需要我提供更多的证明材料或协助您进行工伤认定的调查工作，我会积极配合。

谢谢您对我的支持和关心！
此致
XXXX（您的姓名）
XXXX年XX月XX日。

工伤认定书填写范本

工伤认定书填写范本一、基本信息工伤认定书是劳动者在发生工伤后，向用人单位或劳动保障部门申请工伤认定的重要文件。

以下是一份工伤认定书的填写范本，供大家参考。

工伤认定书申请人姓名：（填写劳动者的真实姓名）性别：（填写劳动者的性别）出生年月：（填写劳动者的出生年月）身份证号码：（填写劳动者的身份证号码）联系电话：（填写劳动者的联系电话）工作单位：（填写劳动者的工作单位）工伤发生日期：（填写工伤事故具体发生的日期）工伤发生地点：（填写工伤事故具体发生的地点）二、工伤事故经过请详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的时间、地点、原因等。

可以使用陈述式或者叙述式，确保逻辑清晰、语言准确。

三、工伤认定依据请列出工伤认定的相关依据，如劳动合同、工伤保险条款等。

并在下方注明具体依据的名称和条款号，以便工伤认定部门核查。

四、工伤诊断情况请填写工伤事故后的诊断情况，包括就诊医院、医生姓名、诊断结果等。

确保提供准确的医疗证明文件，以便工伤认定部门核实。

五、工伤影响评估请详细描述工伤对劳动者的身体和生活产生的影响，包括工作能力、生活质量等方面的变化。

可以提供相关证明材料，如医生出具的工伤后遗症评估报告等。

六、申请人陈述请劳动者在此陈述自己对工伤认定的意见和要求，可以表达对用人单位或劳动保障部门的不满、建议或期望等。

七、证明材料清单请列出本次申请所附带的证明材料清单，以便工伤认定部门核对。

如有需要，请在下方备注栏注明相关材料的特殊情况。

八、申请人签名请劳动者在此签署自己的姓名，并在下方注明签署日期。

以上是一份工伤认定书的填写范本，供劳动者在申请工伤认定时参考使用。

在填写时，请务必准确、详细地描述工伤事故的经过和工伤对劳动者的影响，提供充分的证明材料，以便工伤认定部门能够准确判断工伤的性质和程度。

工伤认定是保障劳动者权益的重要环节，对于工伤事故的发生和劳动者的健康状况有着重要的意义。

希望用人单位和劳动保障部门能够严格按照法律法规的要求，公正、公平地进行工伤认定，保障劳动者的合法权益。

工伤认定申请表填表范本格式

工伤认定申请表填表范本格式一、申请人基本信息姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：家庭住址：二、工伤事故基本情况1. 工伤发生时间：2. 工伤发生地点：3. 工伤事故经过的简要描述：三、工伤事故相关证据1. 事故现场照片：2. 事故发生时的相关视频：3. 相关证人证言：4. 医院诊断证明：5. 其他相关证据：四、工伤认定申请理由陈述请在此陈述您为何认为此次事故应该被认定为工伤，并提供相关证据支持您的主张。

五、申请人签名我声明以上填写的信息真实有效，并愿意承担相应的法律责任。

六、附件清单请列出您所附带的相关证据材料清单，以便工伤认定机构进行核查。

七、其他说明请在此提供任何您认为对工伤认定有帮助的其他信息。

以上是工伤认定申请表的填表范本格式，您可以根据实际情况进行相应的填写。

在填写申请表时，务必提供清晰、准确、完整的信息，并附上相关的证据材料，以便工伤认定机构对您的申请进行审查和判定。

在填写申请表时，建议您注意以下几点：1. 详细描述工伤事故的经过，包括时间、地点、事故发生的原因等。

2. 提供尽可能多的证据材料，如照片、视频、医院诊断证明等，以支持您的工伤认定申请。

3. 在申请理由陈述中，清晰明确地说明为何认为此次事故应该被认定为工伤，并提供相关的证据支持您的主张。

4. 在签名处，务必亲自签名并注明日期，以确保申请的真实性和有效性。

工伤认定是一个严肃的法律程序，申请人需要提供充分的证据和合理的理由，以便工伤认定机构进行评估和判定。

填写工伤认定申请表时，请务必认真对待，确保信息的准确性和完整性。

同时，如有需要，您也可以咨询相关法律专业人士，以获得更详细的指导和帮助。

最后，祝愿您能够顺利通过工伤认定程序，获得应有的权益和保障。

如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请及时与相关部门或律师联系。

无锡市劳动能力鉴定申请表

（签名）年月日
备注
1、随附材料：□身份证复印件；□工伤认定书复印件；□职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；□门诊病历复印件（须提供原件核对）；□医学诊断证明；□手术记录；□出院记录等病历资料复印件；□委托书；□鉴定费400元；□其它：
2、住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章；
3、本表左半页由申请人填写。
医疗检查情况：
病史简述：
体态描述：
辅助检查：
医师签名：年月日
专家组鉴定意见：
根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准，对照附录B
条目和护理依赖4.1.4第项，定为伤残等级级和护理依赖程度。
确认。
说明：
鉴定医师签名：；；。（鉴定委员会签章）
日期：；；。年月日
备注：
3、工伤职工需要安装辅助器具的确认；
4、旧伤复发需要治疗的确认；
5、工伤职工停工留薪期超过12个月以上的确定；
6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定；
受伤原因及诊治情况：
单位意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
（盖章）年月日
被鉴定人意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
4、□内√的为申请时提交的材料。接收人签名：
无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人：
姓名
性别
身份证
号码
近期彩照
工伤发生或职业病诊断时间
工作岗位
个人社会ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
保障代码
个人
现居住地址
个人
联系电话
个人
邮政编码
单位名称
单位联系电话（手机）

无锡市劳动能力鉴定申请表格模板

3、本表左半页由申请人填写。
4、□内√的为申请时提交的材料。接收人签名：
2、护理依赖程度鉴定；
3、工伤职工需要安装辅助器具的确认；
4、旧伤复发需要治疗的确认；
5、工伤职工停工留薪期超过12个月以上的确定；
6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定；
受伤原因及诊治情况：
单位意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
（盖章）年月日
被鉴定人意见：
日期：；；。年月日
备注：
无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人：
姓名
性别
身份证
号码
近期彩照
工伤发生或职业病诊断时间
工作岗位
个人社会
保障代码
个人
现居住地址
个人
联系电话
个人
邮政编码
单位名称
单位联系电话（手机）
单位
联系人
单位地址
单位
邮政编码
单位社会
保障代码
鉴定类别
1、工伤职工致残等级鉴定；
按鉴定类别第项内容鉴定。
（签名）年月日
备注
1、随附材料：□身份证复印件；□工伤认定书复印件；□职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；□门录；□出院记录等病历资料复印件；□委托书；□鉴定费400元；□其它：
2、住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章；
无锡市劳动能力鉴定申请表格模板(总1页)
医疗检查情况：
病史简述：
体态描述：
辅助检查：
医师签名：年月日
专家组鉴定意见：
根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准，对照附录B