医疗行业综合整治行动”工作总结

南充市中医医院

关于开展“医疗行业综合整治行动”工作总

结

为进一步规范我院医疗服务行为，纠正行业不正之风，加强医疗质量管理，保障医疗安全，促进医院健康发展，根据《南充市顺庆区卫生和计划生育局关于印发<顺庆区医疗行业综合整治行动工作方案>的通知》（南顺卫计发[2017]20号）要求，遵循“实事求是”之原则，本着“以查促建、以查促改、以查促优”之目的，全力推进“医疗行业综合整治行动”自查自纠工作，形成问题台账并进行整改，现总结汇报如下：

一、组织领导

成立医疗行业综合整治行动领导小组：

组长：何光宏

副组长：李多、魏照洲

成员：各职能科室负责人及各临床科室主任（负责人）

领导小组职责：制定医疗行业综合整治行动工作实施方案，对医疗质量安全核心制度落实情况；相关科室医疗服务行为；服务过程中的不正之风，过度检查、过度用药、过度使用耗材、乱收费等行为进行重点检查，对查出的问题现场指出，下发整改通知单，要求科室分析原因、制定整改措施并落实，小组随后追踪整改结果。

二、存在问题

（一）、医疗质量安全

1、核心制度落实不到位

（1）个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制度、交接班制度、查对制度、手术分级管理制度等核心制度落实不到位。如科室《专科交接记录》个别病人项目填写不全，无交接护士签字，特别是手术病人进入手术室、回病房等环节无手术室护士签名。

（2）三级医师查房记录内容简单，未体现三级医师查房水平及层次。

（3）未执行疑难病例讨论或对疑难病例的讨论流于形势，部分会诊医师会诊未达到会诊目的。

（4）危急值未定期更新，未严格执行危急值报告制度，有危急值未按规定报告及报告后未处置现象。

2、医疗文书方面存在的问题

（1）处方

①处方的后记内容存在有缺项。

②个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认。

③处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。

（2）病历

①病历书写质量存在一定问题，如：部分医生签字字迹潦草，辨认不清；书写不及时、不规范、签字不及时;门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象;

②病程记录中有汤药治疗，但无相应医嘱；对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少。

③将不符合检查结果互认医院的辅检报告作为诊断重要辅检资料纳入病历。

④使用中成药无记录、未辩证或辩证不正确。

（二）、平安医院建设

医院过道加床多、电缆电线多，存在安全隐患。

（三）、存在不合理用药情况

1、所选药品适应证不适宜。

2、遴选药品不适宜。

3、用法用量不适宜，用量过大用药时间过长。

(四)耗材使用情况

偶有低值耗材浪费及高值耗材使用欠合理的现象，骨科植入性耗材使用比例稍偏高。

（五）检验检查

1、偶有不合理检查，重复检查现象。如DR诊断准确的仍进行CT检查,有DR在较短时间内多次重复检查现象。

2、有少数未按规定执行检查检验结果互认现象。不应纳入互

认的医院检查结果作为我院诊断依据。

（六）医德医风建设

少数医护人员政治学习不够，思想觉悟不高，对医德医风建设重要性认识不足。个别医护人员工作责任心、主动服务意识不强，“喊医生、喊护士、喊拿药”三喊现象没有完全得到根治，与患者的沟通和交流还有待加强。

三、整改措施：

(一)提高医疗安全质量

1、认真组织全院医护人员学习《十八项医疗核心制度》、《病历书写基本规范》（2010年版）、《处方管理办法》。医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，加强归档病案质量质控和处方点评力度。要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，在院内通报，通过经济处罚，给予惩戒，以提高其病历书写质量和处方规范化书写能力。

2、定期组织业务学习、疑难病例讨论、三级医师查房，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高三级医师查房的水平。

3、修订危急值项目和界定范围，严格执行危急值报告制度。定期监测评估“危急值”报告执行情况。

(二)加强平安医院建设

持续深入开展“服务好、质量好、医德好，群众满意”活动（“三好一满意”活动），持续深入开展“平安医院”建设，开展医院内部排摸、掌握各类涉医矛盾纠纷，全力疏导化解，严防矛盾激化演变成有影响的群体性事件和个人极端暴力案件；对全院各病区、配（发）电房、高压氧、制供氧、病案室、物资仓库等重点要害部门进行拉网式大检查，查出安全隐患及时进行整改；过道加床多、牵拉电缆多，要求科学规划电缆，即用即收，谁使用谁负责，专人督导；在住院病区、CT室、药库、消防控制室、停车场等处新增监控探头22个，基本做到了监控设施、消防设施、医疗废物管理“三个全覆盖”；实行保卫人员坚持24小时值班制，做到第一时间发现、第一时间处置；加强医院内部巡查守护力度，重点区域、要害部位实现巡查“全天候”。近三年来，医院无一例重大安全事故和上访事件发生。

(三)加强药品网上阳光采购，整治不合理用药行为

1、落实药品网上阳光采购制度。

根据《四川省医疗机构药品采购治理暂行办法》及《四川省医疗机构药品阳光采购暂行办法考核积分实施细则》，我院制定了《药品采购工作制度及流程》等管理制度。上网采购药品均严格执行挂网采购相关规定，网上药品阳光采购积分均达到规定要求。真正做到阳光廉洁采购。

2、加强重点药品监控。

严格按照《南充市卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（南卫发[2017]41号）的要求，制定我院重点监控药品目录、管理制度、处方点评及点评结果公示制度、点评标准等。每季度对重点监控药品进行用量动态监测及预警。截至目前已经对质子泵抑制剂、中药注射剂、辅助用药3大类25个品种进行了重点监控，并将监控结果及整改建议在医院《质量通报》公示。

3、整治“过度用药”行为。

建立不合理处方（医嘱）院、科分析点评、公示通报制度。科室每月开展处方（医嘱）点评数占门诊处方、住院医嘱≧20%，医院每月开展处方（医嘱）点评数占门诊处方、住院医嘱≧10%，点评结果作为科室和医务入员绩效考核、评先评优、职称职位晋升和医师定期考核的重要依据；对3次以上不合理处方（医嘱）且无正当理由的医师，由科室或医院对医师进行诫勉谈话，依法依规提出警告、限制处方权、取消处方权、认定定期考核不合格直至吊销医师执业证书等处罚。

4、控制药占比

制定《2017年医院业务科室绩效考核工作指标》的补充通知，住院各科室使用西药、中成药占业务收入比例在《2017年医院业务科室绩效考核工作指标》（院行字〔2017〕19号）基础上下降1个百分点。