硬膜外穿刺术ppt课件
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硬膜外穿刺术
硬膜外穿刺术
适应证
硬脑膜穿刺又称前囟穿刺,适用于诊断及治疗硬脑膜下血肿、积液或积脓等,对象为前囟未闭的婴儿。
二、操作方法
(1)病儿仰卧，剃去头顶部头发，下垫枕头，由助手固定头部。
(2)常规消毒局部皮肤后,用斜面较短的腰椎穿刺针或普通7~8号针头，于前囟侧角最外侧一点垂直刺人约0.2~0. 5cm,当有穿过坚韧硬脑膜的感觉,阻力消失后，拔出针芯。
如有积液滴出(正常不超过1ml),留取标本备验。
高度怀疑硬脑膜下血肿或积液者，若稍待片刻后不见液体滴出，可沿原来方向缓慢推进1em左右，总的进针深度不得超过1. 5cm，然后缓慢退出，并观察有无液体滴出。
(3)每次放液，一侧不超过15ml,两侧不超过20ml。
(4)拔针后覆以消毒纱布,用手指轻压片刻。
若穿刺孔有漏液现象一般加压即可。
三、注意事项
(1)凡做诊断性穿刺,尤其一侧穿刺阴性者,应常规行双侧硬脑膜穿刺。
(2)为治疗目的需要多次穿刺者,不在同一点进针。
硬脊膜外阻滞PPT课件
2、穿刺间隙
3、导管方向
4、注药方式
5、病人情况
12
（四）并发症
术中并发症 • 全脊髓麻醉 • 局麻药毒性反应 • 血压下降 • 呼吸抑制 • 恶心、呕吐 术后并发症 • 神经损伤 • 硬膜外血肿 • 脊髓前动脉综合征 • 硬膜外脓肿 • 导管拔出困难或折断
13
术中并发症
（一）全脊椎麻醉
发生率平均为0.24% 1.原因： 硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔→全脊麻 2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、 呼吸停止
1.原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛 直接原因：穿刺针、尤其是置入导管的损伤 促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗
2.表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完 全性截瘫
3.诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振
22
4.预后：取决于早期诊断和及时手术
5.处理：椎板切开减压 6.预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗的病人 应避免椎管内麻醉穿刺、置管时应轻柔， 切忌反复穿刺
16
（二）局麻药毒性反应 原因： 1. 硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快 2. 导管意外置入血管内 3. 导管损伤血管，吸收快 4. 一次用量超过限量
17
（三）血压下降：多胸段 1. 交感神经阻滞→阻力血管、容量血管扩张
→血压下降
心加速神经阻滞→心动过缓
2. 多于注药后20 min内出现
3. 补液扩容，必要时麻黄碱5~l0 mg 4. 黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡 →麻药耐量小，平面往往偏高，BP波动大 →术前适当纠正，酌减药量
26
（五）导管拔出困难或折断： 1.原因： (1)穿刺针割断： (2)导管质地不良： (3)拔出困难 (4)置管过深 2.处理：
硬膜下出血及硬膜外出血区别课件
药物治疗主要是通过降低颅内 压、控制血压和预防感染等措 施，以缓解症状并预防并发症 的发生。
对于出血量较大的患者，可能 需要紧急手术治疗，以清除血 肿并降低颅内压。
两者治疗的异同点
01
02
03
04
硬膜下出血和硬膜外出血的治 疗方式存在一定的异同点。
相同点在于两者都需要降低颅 内压、控制血压和预防感染等
05
硬膜下出血与硬膜外出血 的治疗
硬膜下出血的治疗
硬膜下出血的治疗通常需要紧急 手术，以清除血肿并降低颅内压
。
手术方法包括开颅手术和微创穿 刺引流手术，具体手术方式应根 据患者的具体情况和医生的经验
选择。
手术后，患者需要在ICU进行密 切监测，以确保颅内压稳定和生
命体征平稳。
硬膜外出血的治疗
硬膜外出血的治疗通常包括药 物治疗和手术治疗。
两者症状的鉴别要点
01
硬膜下出血和硬膜外出血的症状有一些相似之处，如头痛、呕吐、视 乳头水肿等颅内压增高症状，以及意识障碍等。
02
鉴别要点在于硬膜下出血通常会出现瞳孔散大、动眼神经受压等症状 ，而硬膜外出血则会出现颈项强直等脑膜刺激症状。
03
此外，硬膜下出血通常会导致较严重的意识障碍和神经功能缺损，而 硬膜外出血则较少出现这些症状。
不同点
硬膜下出血主要由脑血管疾病或脑肿瘤引起，而硬膜外出血主要由颅骨骨折或 手术并发症引起。
03
硬膜下出血与硬膜外出血 的症状
硬膜下出血的症状
硬膜下出血的症状主要包括头痛、呕 吐、视乳头水肿等，这些症状可能会 在头部外伤后立即出现。
可能出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 等局灶性神经功能缺损症状。
患者可能会出现不同程度的意识障碍 ，从意识模糊、嗜睡、昏迷到深昏迷 ，甚至出现去皮质状态。
硬膜外麻醉PPT课件
——硬膜外麻醉期间病人的管理
硬膜外隙注入局麻药5～10分钟内，穿刺部位 的上下各2、3节段的皮肤支配区域可出现感觉迟 钝，20分钟内阻滞范围可扩大到所预期的范围 常见生理扰乱
血压下降
呼吸抑制
恶心呕吐
+ S的影响：
直接：
①一过性脑脊液压↑，注药过快a a头晕 ②局麻药逾量/注入静脉丛aa惊厥 ③累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受 利多卡因急性中毒阈值（10μg/ml） 间接：阻滞后低血压引起
七、硬膜外麻醉的并发症
——8，硬膜外血肿
+ + +
发生率 原因
０.００１３～０.００６％ 穿刺针或导管损伤
临床表现 背痛，短时间内出现肌无力及括约肌 障碍、截瘫
+
+
预后
预防
８小时内手术效果好
严格适应症，操作轻柔、规范
——9，硬膜外血肿
—10,感染
+ 穿刺点皮肤感染 + 硬膜外间隙感染 + 蛛网膜下隙感染
黄韧带 硬膜外腔 蛛网膜下腔
阻 力 逐 渐 增 大
硬 脊 膜
玻管负压
悬滴试验
部位：负压出现率以颈部及胸部硬膜外间
隙最高,约为98％；腰部次之，为88.3％；
骶管不出现负压
大小：颈部-2－-6cmH20，
胸部-2－-9cmH20， 腰部+2－-6cmH20
体位
病人的情况
药物容量 注药速度 导管的位置 方向
穿刺针与皮肤成75o向中线棘突间孔方向刺 入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧 带和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥 胖病人。
直入法
穿刺法
侧入法
进入硬膜外间隙的确定方法
《硬膜外血肿》PPT课件
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HUAWprEeIseTenc硬tahtn膜ioonl外og血ies肿
精选ppt课件
东华医院外2科
1
头皮、颅骨的解剖
头颅的被膜与腔隙
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硬脑膜外血肿
精选ppt课件
LOGO
精选ppt课件
病理生理过程
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病因
硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位， 损伤局部多有骨折。 因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。
（二）慢性硬脑膜外血肿 头痛、呕吐及视乳头水肿
精选ppt课件
诊断
诊断要点： 1、外伤病史。 2、CT显示颅骨下双凸形高密度，边界非常清楚。 3、MRI显示血肿形态与CT相仿。 CT和MRI均有确诊意义。
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影像学表现
1.CT表现：
硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点：在颅 骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值 40HU－100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的 低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的 密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿 可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到 颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位 效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉 源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血 肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时 无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显 示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。
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治疗方法
手术指征
1、意识障碍程度逐渐加深； 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现； 3、有局灶性脑损害体征； 4、在非手术治疗过程中病情恶化者； 5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术; 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大 (幕上＞30ml，幕下＞10ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但中 线移位＞1cm)，脑室或脑池受压明显者； 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅 内压增高征象,应积极手术。
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1
头皮、颅骨的解剖
头颅的被膜与腔隙
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硬脑膜外血肿
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病因
硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位， 损伤局部多有骨折。 因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。
（二）慢性硬脑膜外血肿 头痛、呕吐及视乳头水肿
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诊断
诊断要点： 1、外伤病史。 2、CT显示颅骨下双凸形高密度，边界非常清楚。 3、MRI显示血肿形态与CT相仿。 CT和MRI均有确诊意义。
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影像学表现
1.CT表现：
硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点：在颅 骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值 40HU－100HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的 低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的 密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿 可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到 颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位 效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉 源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血 肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时 无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显 示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。
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治疗方法
手术指征
1、意识障碍程度逐渐加深； 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现； 3、有局灶性脑损害体征； 4、在非手术治疗过程中病情恶化者； 5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术; 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大 (幕上＞30ml，幕下＞10ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但中 线移位＞1cm)，脑室或脑池受压明显者； 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅 内压增高征象,应积极手术。
四大穿刺术PPT课件
9
体位及穿刺点
患儿侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头 向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干 呈弓形。或由助手在术者对面用一手抱住患 者的头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力 抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于 进针。
10
体位及穿刺点
确定穿刺点，以髂棘最高点连线与后正中线 的交会处为穿刺点，一般取第3-4或4-5腰椎 棘突间隙进行。
11
消毒与麻醉
常规消毒皮肤（穿刺点为中心15cm，碘酒、 酒精，不留白）。打开腰穿包，带无菌手套， 检查器械，注意穿刺针是否通畅、倒勾，铺 洞巾。 双人核对药物名称、浓度、有效期。 2%利多卡因自穿刺皮肤到椎间韧带逐层局部 麻醉，进针-回抽-注射。
12
穿刺过程
• 术者左手固定穿刺皮肤，右手持穿刺针以 垂直背部的方向缓慢刺入，感到有2个落空 感后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。
• 送患儿回病房，交代术后医嘱，多饮水， 术后患者去枕平刺
16
适应症
• 不明原因的各类血细胞数量增减及形态、 功能异常。
• 各种血液系统疾病的诊断、鉴别和疗效随 访。
• 捐献干细胞。
17
禁忌症
• 严重凝血机能障碍者绝对禁忌 • 穿刺局部皮肤和软组织感染者相对禁忌
28
操作方法
体位:
年长儿:嘱患者取坐位面向椅背,骑坐在椅子上,两 前臂置于椅背,前额伏于前臂上。重症患者可取半坐 卧位,患侧前臂上举置于枕部或抱头。 婴幼儿:助手坐在椅子上,将患儿面向自己抱坐在腿 上,使患儿稍前倾,背部暴露并略突出。一手将患侧 手臂固定在头顶,另一手固定患儿腰臀部,使其身体 尽量保持不动。
27
一般准备
患儿准备
1、了解受试者的一般情况。向患儿和委托人交代胸腔穿刺的目的、可能 出现的意外情况及常见并发症,询问有无药物过敏史,消除顾虑,签署知 情同意书。 2、核对确认受试者姓名。安抚患儿,消除其紧张情绪。烦躁不安及不合 作者,可于术前半小时肌注鲁米那或水合氯醛灌肠。嘱咐患儿在操作过程 中避免深呼吸和咳嗽,术前尽量排痰,如有任何不适及时提出。 3、术前测量血压、脉搏。
体位及穿刺点
患儿侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头 向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干 呈弓形。或由助手在术者对面用一手抱住患 者的头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力 抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于 进针。
10
体位及穿刺点
确定穿刺点，以髂棘最高点连线与后正中线 的交会处为穿刺点，一般取第3-4或4-5腰椎 棘突间隙进行。
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消毒与麻醉
常规消毒皮肤（穿刺点为中心15cm，碘酒、 酒精，不留白）。打开腰穿包，带无菌手套， 检查器械，注意穿刺针是否通畅、倒勾，铺 洞巾。 双人核对药物名称、浓度、有效期。 2%利多卡因自穿刺皮肤到椎间韧带逐层局部 麻醉，进针-回抽-注射。
12
穿刺过程
• 术者左手固定穿刺皮肤，右手持穿刺针以 垂直背部的方向缓慢刺入，感到有2个落空 感后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。
• 送患儿回病房，交代术后医嘱，多饮水， 术后患者去枕平刺
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适应症
• 不明原因的各类血细胞数量增减及形态、 功能异常。
• 各种血液系统疾病的诊断、鉴别和疗效随 访。
• 捐献干细胞。
17
禁忌症
• 严重凝血机能障碍者绝对禁忌 • 穿刺局部皮肤和软组织感染者相对禁忌
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操作方法
体位:
年长儿:嘱患者取坐位面向椅背,骑坐在椅子上,两 前臂置于椅背,前额伏于前臂上。重症患者可取半坐 卧位,患侧前臂上举置于枕部或抱头。 婴幼儿:助手坐在椅子上,将患儿面向自己抱坐在腿 上,使患儿稍前倾,背部暴露并略突出。一手将患侧 手臂固定在头顶,另一手固定患儿腰臀部,使其身体 尽量保持不动。
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一般准备
患儿准备
1、了解受试者的一般情况。向患儿和委托人交代胸腔穿刺的目的、可能 出现的意外情况及常见并发症,询问有无药物过敏史,消除顾虑,签署知 情同意书。 2、核对确认受试者姓名。安抚患儿,消除其紧张情绪。烦躁不安及不合 作者,可于术前半小时肌注鲁米那或水合氯醛灌肠。嘱咐患儿在操作过程 中避免深呼吸和咳嗽,术前尽量排痰,如有任何不适及时提出。 3、术前测量血压、脉搏。
关于硬膜外麻醉若干问题的思考PPT培训课件
2、穿刺针勺状头的方向： A：偏向患者左右侧入硬膜外腔。需据置管的方向转针； B：偏向患者头尾侧入硬膜外腔，置管不需转针。
4
3
、 穿 刺 间 隙 的 选 择
5
4、置管困难问题（指穿刺置管后的置管困难），一般有以下 两种情况：
1）穿刺针勺状口一半在硬膜外腔，一半在硬膜外腔外。 2）患者硬膜外腔有粘连。
21
布比卡因 重比重溶液：0.75%布比卡因 2ml+ 10％葡萄糖溶液
1ml+ 3％麻黄碱 1ml；
轻比重溶液：0.5％布比卡因2～3ml+注射用水配备成 0.125%～0.2%；
用 量：成人一次10～15mg，最多不超过20mg； 起效时间：5～10分钟； 作用时间：1.5～3小时，约为利多卡因的3倍。
（四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量
1、硬膜外阻滞的范围—局麻药的剂量 2、硬膜外阻滞的深度—局麻药的浓度
文献推荐硬膜外腔常用局麻药的最大安全剂量： 利多卡因7mg/kg 布比卡因4mg/kg
8
（五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题
一般有三种情况： 1、麻醉范围不能满足手术要求； 2、麻醉效果不够完善； 3、完全无效。
关于硬膜外麻醉若干 问题的思考
二、硬膜外麻醉若干问题的思考
（一）关于适应症和禁忌症 （二）关于穿刺操作的几个问题 （三）关于硬膜外导管回流有血的问题 （四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量的问题 （五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题 （六）关于是否可以用皮温变化指导硬膜外麻醉用药 （七）关于硬膜外导管拔管困难的问题 （八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题
29
一般调节阻滞平面应在注药后5～10分钟内完成，否 则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。
4
3
、 穿 刺 间 隙 的 选 择
5
4、置管困难问题（指穿刺置管后的置管困难），一般有以下 两种情况：
1）穿刺针勺状口一半在硬膜外腔，一半在硬膜外腔外。 2）患者硬膜外腔有粘连。
21
布比卡因 重比重溶液：0.75%布比卡因 2ml+ 10％葡萄糖溶液
1ml+ 3％麻黄碱 1ml；
轻比重溶液：0.5％布比卡因2～3ml+注射用水配备成 0.125%～0.2%；
用 量：成人一次10～15mg，最多不超过20mg； 起效时间：5～10分钟； 作用时间：1.5～3小时，约为利多卡因的3倍。
（四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量
1、硬膜外阻滞的范围—局麻药的剂量 2、硬膜外阻滞的深度—局麻药的浓度
文献推荐硬膜外腔常用局麻药的最大安全剂量： 利多卡因7mg/kg 布比卡因4mg/kg
8
（五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题
一般有三种情况： 1、麻醉范围不能满足手术要求； 2、麻醉效果不够完善； 3、完全无效。
关于硬膜外麻醉若干 问题的思考
二、硬膜外麻醉若干问题的思考
（一）关于适应症和禁忌症 （二）关于穿刺操作的几个问题 （三）关于硬膜外导管回流有血的问题 （四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量的问题 （五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题 （六）关于是否可以用皮温变化指导硬膜外麻醉用药 （七）关于硬膜外导管拔管困难的问题 （八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题
29
一般调节阻滞平面应在注药后5～10分钟内完成，否 则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。
【硬膜外腔穿刺点的定位和径路】
处碰壁，或刺及脊神经根而引起剧烈放射性下肢疼痛，或直接刺入胸腔或者腹腔而出血导管
迷入胸腹腔的奇谈异像。
多，其余操作要求与旁正中法完全相同。由于穿刺角度（相对与棘突中线的夹角而言）较
大，针尖前进中指向中线有时掌握过偏，穿刺针尖较易遇到不在中线的椎板，或沿椎板下缘
附着的黄韧带滑入硬膜外腔，导致置管容易偏于一侧；此外，出血机会益易增加。在硬膜外腔的
两旁静脉血管丛较为密集，因此较容易穿刺出血（呈暗红色），而且也较容易刺破沿椎管中线两
行；硬膜外腔丰富的静脉丛血管，相对也以中线区比较少而两侧比较密集。因此，正入法的
优点是：穿刺者对各层次组织的“手感”变化比较明顕；沿途中血管较少，穿刺出血机会相
对较少。缺点是：脊柱的棘后纵韧带、棘间韧带损伤相对较大，术后腰痛机会增加。要求穿刺针
尖相对锋利，穿刺针斜口保持与韧带的纵行走向平行进行预防。这样，韧带纵行纤维割断的数量
可以减少。
2。旁正中法：
沿棘突间隙中线旁开0.5～1cm处进针，刺透皮肤和皮下组织后，调整针尖指向棘突中线矢状
面方向推进针，在中线刺透黄韧带抵达硬膜外腔。本法的目的在避免棘后纵、棘间韧带损伤，其
余操作同正入法。本法适用于：老年棘后纵、棘间韧带钙化的病人；操作者手指固定穿刺置管是否顺利，具有极为密切的关系：
1。正入法：
棘突联线的中心点，针尖沿棘突中线的矢状面推进，沿途经过皮肤、皮下、棘后纵韧带、棘间
韧带、黄韧带、抵达硬膜外腔。硬膜外腔内的脊髓小动脉，沿硬膜外腔后面的两侧分布下
旁走行的脊髓小动脉，鲜红血液可以快速滴出，甚至如同喷射状。穿刺针进入的深度比正入法者
要深些。
4。需要高度警惕。避免“侧入法的错误定位和错误穿刺方向”：
外科常用穿刺术课件27页PPT
方法
体位： 嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直， 头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形； 或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽 住双下肢腘窝处用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎 间隙，便于进针。
穿刺点：以二侧骼棘最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点， 相当于第3－4腰椎棘突间隙，也可在上一或下一腰椎间隙进行。
出汗、心悸甚至昏厥等，应立即拔出穿刺针，让患者平卧， 必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml。 缓慢抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过 1000ml。 避免在第九肋间以下穿刺，以免损伤膈肌及腹腔脏器。
三、腰椎穿刺术
适用于：（1）检查脑脊液性质，协助诊断神经系 统疾病；（2）测颅压；（3）了解蛛网膜下腔是 否存在阻塞；（4）鞘内注药。
外科常用穿刺术课件
时间反复无常，鼓着翅膀飞逝
外科常用穿刺术
一、腹腔穿刺术 二、胸腔穿刺术 三、腰椎穿刺术 四、锁骨下静脉穿刺术
一、腹腔穿刺术
适应证：（1）穿刺抽液行实验室检查以查因协诊； （2）抽液以缓解症状，一次抽液不宜超过30006000ml；（3）腹腔内注药。
穿刺点：（1）左麦氏点；（2）脐与耻骨联合点上 1cm，偏左或右约1.5cm处；（3）侧卧位，脐水平 线与腋前线或中线交点；（4）少量积液或包裹性积 液宜B超定位。
1. 穿刺点：在胸锁乳突 肌锁骨头的外侧缘， 锁骨上缘约1.0cm处 进针
2. 方向：针与身体正中 线或与锁骨成45°角， 与冠状面保持水平或 稍向前15°，针尖指 向胸锁关节
3. 进针的深度通常为 2.5~4.Ocm，应随病 人胖瘦而定。
穿刺方向
穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的 胖瘦与胸廓的厚度，多数15°角，肥胖或胸 廓较厚时，可30°角左右。瘦或胸廓较薄时， 锁骨下静脉浅，与额状面成角10°角即可。
硬膜外阻滞穿刺注药时的解剖
硬膜外阻滞穿刺注药时的解剖1，硬膜外腔前部的观察。
该腔隙位于后纵韧带与硬脊膜之间，借小梁紧连，尤其是从上颈段开始直至第10~12胸椎小梁多而致密，而将前腔分为左、右两部分。
将造影剂碘苯脂注入硬膜外腔前腔的左侧或右侧作腔隙造影的24例中，仅3例出现向对侧扩散现象，其他21例无对侧显影。
笔者对1例标本使用两根导管分别置于硬膜外前腔，注入造影剂后摄片观察，发向造影剂分别沿硬膜瓦两侧向上、下纵行扩散，二者之间无沟通现象。
又经导管注入染料使前腔着色，15例标本中13例注入的染料局限一侧，对侧均未染色。
2例新生儿扩散至对侧。
因此笔者提示颈和上胸部硬膜外腔前部的左、右两侧基本互不相通。
2，硬膜外腔后部的观察。
硬膜外后腔位于黄韧带之前，左、右以覆盖于脊神经后根的硬膜为界。
临床上硬膜外穿刺通常进入此腔。
笔者解剖所见，在颈段和上胸段的后腔中线部，可见束状的纤维性中隔连于硬膜与黄韧带和椎板骨膜间，由颈向下延续到2、3、4、胸椎的较多，占63.4%，延至7、8胸椎或以下者占36.6%，其中最低者可达T12~L1。
造影观察10例为单侧置管，1例为双侧置管，可见造影剂纵向延伸，双侧置管者，可见组织间隙的阴影。
造影中有2例儿童在T2~3以下向对侧扩散，1例胎儿两侧融合，这可能与注射的药量、速度和压力有关。
3，颈和上胸部硬膜外腔侧部的观察。
硬膜外腔侧部可见到由硬脊膜向左、右两侧延续，并包围脊神经前、后根，然后随脊神经向外呈漏斗状传出椎间孔，笔者肉眼未见一例脊神经前后根之间后腔隙存在。
从包含有脊神经根的切片上观察也发现在脊神经前、后的外面有被膜包裹，而且前、后根之间都填塞有疏松的纤维脂肪结缔组织，其间夹有多个小静脉。
4，经和上胸部硬膜外腔的分隔和划分。
1970年Usubiage通过对狗硬膜外腔的解剖观察，认为硬脊膜腹侧与后纵韧带之间有纤维性“小梁”，将硬膜外腔前部分为左、右互不相通两部。
笔者认为人体硬膜外腔被位于椎管左右侧方的栅栏样结构分隔为互不相通的前后而腔。
硬膜外腔穿刺术治疗腰椎间盘突出症ppt课件
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硬膜外后间隙穿刺（经典，麻醉师 常用）： • 棘突间隙穿刺 • 棘突旁间隙斜穿法
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椎板外切迹进路 将X线片上的椎板外切迹中点定为A点，将 经A点的水平线与棘突交点定为B点，棘突 上缘定为C点，测量AB及BC长度。根据 BC长度确定体表B点，根据AB长度确定 体表A点即为进针点。穿刺针经硬膜外腔、 神经根腋部到侧隐窝而直达椎体后缘或椎 间盘。
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小关节内侧缘进路 腰椎小关节与棘突间隙处在同一水平， 根据X线片上棘间隙与小关节内侧缘 的关系，确定小关节内侧缘在体表的 投影，选定穿刺点。
骶管裂孔进路 由骶管裂孔进针，根据腰椎间盘突出症 部位，决定置入带钢丝的硬膜外导管的 深度。并在CT或X线引导下达硬膜外间 隙的椎间盘突出部位后注药。主要适用 于L4-L5，L5-S1的低位中央型椎间盘 突出症患者。
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硬膜外血肿诊疗ppt课件
计分 6 5 4 3 2 1
Prognosis
• 1.治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工作，可遗有颅骨缺 损；
• 2.好转：血肿消失，症状好转，遗有神经功能障碍，生活可自理或部分自理， 有一定的工作能力或丧失部分劳动能力；
• 3.未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自理。 急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜 外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为40%。而在那些术前清醒，不伴有局 部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内 血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿 体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。
Anatomy
Anatomy
Etiology
• 病因 硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位，损伤局部多有 骨折。 因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透 镜形。
• 出血来源: 脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。
Clinical symptoms
（一）急性硬脑膜外血肿 1.意识障碍 （1）呈现昏迷－清醒－昏迷的过程， “中间清醒期” （2）伤后无原发昏迷而以后逐渐呈昏迷状态 （3）伤后持续昏迷或昏迷由浅变深 2.颅内压增高 剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 3.神经系统体征 （1）瘫痪 （2）瞳孔改变。 （3）锥体束征 4.生命体征的改变
（二）慢性硬脑膜外血肿 头痛、呕吐及视乳头水肿
Diagnosis
• 诊断要点： 1、外伤病史。 2、CT显示颅骨下双凸形高密度，边界非常清楚。 3、MRI显示血肿形态与CT相仿。 • CT和MRI均有确诊意义。
Diagnosis
1.CT表现： 硬脑膜外血肿绝大多数（85％）都有典型的 CT特点：
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2. 术后并发症 神经损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 导管拔出困难或折断 脊髓前动脉综合征
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硬膜外阻滞
❖ 将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊 神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或 ( 和 ) 运动功能消失的麻醉方法，称为硬脊膜 外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。 有单次法和连续法两种，临床常用连续法。刺可在颈、胸、腰、骶各段间隙 进行。由于硬膜外腔内无脑脊液，药液注人 后依赖本身的容积向两端扩散，故一般选择 手术区域中央的相应间隙穿刺。
❖ 各种手术选择的穿刺间隙见下表
2
3
❖ 硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜， 故特别强调针尖刺破黄韧带时的感觉，并可 采用下列方法来判断硬膜外针尖是否到达硬 膜外腔。
❖ 1. 阻力消失法 ❖ 2. 毛细管负压法
4
并发症
❖ 1. 术中并发症 全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐