脑梗塞的分型分期治疗

24
目 前 正 研 究 用 MRA 或 DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等 检查来协助确定，但由于设备、技 术、人力、经济等条件限制，这些 方法难以推广应用。从临床实际出 发 ， 我 们 建 议 采 用 OSCP 分 型 和 结 构性影像CT分型。
医学ppt
25
OCSP分型
依据临床表现迅速
医学ppt
27
● 部分前循环梗塞（PACI）：有以上 三联征两个，或只有高级活动障碍 或感觉运动缺损，较TACI局限
受累血管：①MCA近段主干，皮质 侧支循环良好；②MCA 远段主干、各级分支， 或ACA及分支。
中、小梗塞
医学ppt
28
●后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎 基动脉综合征
▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交 叉）
▲ 双侧感觉运动障碍
▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或 视野缺损
椎基动脉及其分支 → 大小不等的脑干、小脑 梗塞
医学ppt
29
● 腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征， 主要有：
▲ 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） ▲ 单纯感觉卒中（PSS） ▲ 感觉运动卒中（SMS） ▲ 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：
分型，提示受累血管及 梗塞灶的大小和部位
医学ppt
26
ห้องสมุดไป่ตู้ ● 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征， 即完全大脑中动脉综合征的表现
▲ 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、 失语、失算、空间定向力障碍等）
▲ 同向偏盲 ▲ 对侧偏身的运动和/或感觉障碍
多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸
段 → 大片梗塞
医学ppt
20
脑梗塞分型
● 美国分型：疾病分类（Ⅲ）中脑梗塞分型
▲ 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学
▲ 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、 其他
▲ 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大 脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后 动脉
医学ppt
21
● LSR分型（瑞士洛桑卒中登记） ▲ 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动 脉的狭窄 ＞ 50%或闭塞） ▲ 心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎 、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）
分子生物学基础 ─ 千差万别的重要原因
治疗
目标
减轻 → 消除梗塞灶， 恢复正常功能
主要方向
改善脑循环：去除病因或主要 病理环节 → 恢复血流 → 正常 代谢 减轻病理损害：脑保护（微循 环、脑细胞）
实施原则
维持基本生命系统（血压、心、 呼吸、血液、肾、电解质等）的 稳定：排除干扰因素，防治合并 症 序贯性处理：脑部病变的动态过 程、阶段性变化、主要损害环节
▲ 小动脉闭塞（腔隙）
▲ 其他原因
▲ 未能确定病因
医学ppt
23
脑梗塞有多种分型方法，其中较
多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑 梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最 实用的是急性期确定梗塞部位及大小 的分型，然而在早期，尤其是在3～6 小时的复流时间窗内，常规CT和MRI 不易显示梗塞灶及确定范围。
医学ppt
医学ppt
32
分型治疗
医学ppt
33
在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的 全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：
1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压， 在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓。
重要性和意义
● 梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环）
● 病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压）
● 临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后
● 各种疗法（包括药物）的效果评价及选择
医学ppt
19
脑梗塞分类
（据发生的主要病因及机制）
● 动脉血栓性脑梗塞
● 心源性脑梗塞
● 腔隙性脑梗塞
● 其他原因的脑梗塞
主要影响因素：缺血速度、耐受性
病理生理
能量代谢衰竭 钙超载 兴奋性氨基酸及NO毒性 自由基损伤 酶障碍
阶段性、相互关系、平衡调节
主次转换、相互影响
缺血性损害 闭
塞
再通
复常
复流
再灌流损伤
医学ppt
9
主次转换、相互影响
水
占位效应
颅
缺
肿
内
坏
高
死
影响CSF循环
压
血
医学ppt
10
主次转换、相互影响
水
细胞
肿
内
细胞 外
阶段性、相关性、各环节的主要作用因素
代
失
损害
偿
衡
复常
医学ppt
11
微小血管障碍
病灶周边血管通透性增加 内皮细胞损害 血管壁破坏 微血栓或栓子 血管床减少 侧支循环及自动调节障碍
部位、范围、程度、影响因素
疗效评价的重要条件
标准明确 条件控制严格 排除影响因素 循证医学（注意可比性） 分析客观、结论可靠（靶点、 评定终点）
▲ 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）
▲ 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血 液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）
▲ 病因未能确定
医学ppt
22
● TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上与 LSR相似 ▲ 大动脉粥样硬化
▲ 心源性脑栓塞
病理损害的动态发展过程
缺血
病理解剖
脑血管损害 脑细胞损害
水肿 变性 坏死
周边：半暗带 梗
塞
灶 中心：坏死区
可逆性损害 不可逆性损害
正常
医学ppt
6
不同时期的主要病变
缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿 缺血6~12小时：细胞结构的破坏 缺血1~2日：局部水肿 缺血3日：点状出血 缺血1周：中心坏死 缺血3周：中央液化
共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙 综合征
大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶
医学ppt
30
CT分型
医学ppt
31
按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及 脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：
1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。
脑梗塞的分型分期治疗
缺血
临床的病理基础
脑神经细胞损害 脑血管微循环损害
水肿 变性 坏死
血容量减少 脑能量代谢障碍
神经传递 系统代谢 紊乱
神经网络 系统机能 障碍
脑功能障 碍的症状、 体征
医学ppt
2
立论依据
一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：高血压、动脉硬化、心 脏病、糖尿病、动脉炎 ┄ 不同发病机制：栓塞、血栓形成、 低血压 ┄ 众多临床征象组合的综合征：受累 血管及梗塞的部位、大小、侧支 循环