宫颈手术知情同意书

妇科常用医疗知情同意书

15持续性异位妊娠（保留功能性手术）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

宫颈活检手术知情同意书

宫颈活检手术知情同意书尊敬的患者：您好!根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。

帮助您了解相关知识，做出选择。

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【目前诊断】【拟行手术名称】【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.2.【患者自身存在的高危因素】【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、宫颈迷走神经反射综合症（血压下降，脉搏减慢，恶心、呕吐，甚至出现晕厥和抽搐）□2、术中、术后出血，需反复纱条填塞或电凝、缝合止血：必要时子宫动脉栓塞或子宫全切止血。

□3、局部感染、引起盆腹腔感染的可能。

□4、疼痛（个体差异），术后可能出现轻微下腹痛、腰低部酸胀感。

□5、宫颈病变多为多中心性，故宫颈取材有一定局限性，仍然有漏诊可能□6、可能发生宫颈子宫内膜异位症。

□7、根据病检结果决定下一步处理。

其他：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备，及手术过程中的监测。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【术后主要注意事项】1、术后1月内禁止性交、盆浴、游泳；2、等待病检结果决定下一步治疗方案。

我已向患者/患者授权委托人解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者/患者授权委托人已知并理解了上述信息。

经治医师签字：签字时间：年月日时分术者签字：签字时间：年月日时分患者及委托代理人确认：医师已向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就【请填第（）到（）项】医疗风险向我进行了详细说明。

手术治疗知情同意书_1

手术治疗知情同意书手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和痛苦。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观看治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方全都达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。

设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。

其次条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡试验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在商定期限内将捐赠设备交付乙方，并协作乙方办理相关交接手续。

2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥当管理和使用。

妇产科各类手术同意书【范本模板】

妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

并有逐年增加的趋势。

由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3。

我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。

目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。

风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。

米索前列醇促宫颈成熟知情同意书

门诊号_______ 科室米索前列醇促宫颈成熟知情同意书住院号
患者因病住病区
床,现诊断（拟诊）为_________________________________________________ 目前建议您使用米索前列醇片，现将米索前列醇片的使用原因及其危险性交待如下：
引产中可能发生的情况：
1、不协调宫缩、宫缩过强；
2、脐带受压、脐带脱垂；
3、急产、软产道损伤；
4、子宫破裂；
5、引产失败；
6、药物过敏；
7、羊水栓塞；
8、胎儿窘迫；
9、其他：
谈话医师签名______________ 一我巨•亍掠命百豪确词后建市而底南桂以反而篦反反而福疝荻藏语而熹秘用缩宫素及同意必要时人工破膜。

患者本人签名：________________
或代理人签名：与患者的关系
或单位负责人签名：职务：工作单位
年月日
一汪「函患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。

妇产科各类手术同意书

妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

并有逐年增加的趋势。

由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。

③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创伤及并发症；②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。

目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。

优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。

风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。

妇科手术同意书

妇科手术知情同意书患者：性别比年龄30岁住院
号2000104
术前诊断:1.会阴陈旧性裂伤HI。

2.慢性子宫颈炎手术方式：会阴陈旧性裂伤修补术根据病情，患者现需手术治疗，手术中可能出现以下情况：
1.术中可能发生麻醉意外；.手术中可能因心、肝、肾等疾患突发而发生意外；
2.可能发生大出血、必要时输血治疗，大量失血可能致DIC,严重者危及病人生命；.
因解剖变异，严重粘连等可能无法防止的损伤周围脏器，如输尿管、膀胱、肠道等，术中发现那么行修补术。

即使修补，远期仍有可能发生尿屡、粪屡等。

3.术中可能无法切除病灶，或者术后复发，需进一步治疗。

4.术中可能损伤输尿管、膀胱、肠管等，导致直肠阴道瘦、直肠皮下瘦。

5.术后可能发生再出血、局部、全身感染，必要时需再次手术。

6.会阴伤口感染，延期愈合，严重者发生伤口裂开需二期缝合。

7.术后可能发生下肢静脉血栓、肺栓塞等，严重者需要再次手术或危及生命。

8.其它无法治疗或不能防范并发症。

患者签名：
患者近亲属（需注明与患者关系）:
谈话医师签名：
年月日。

宫颈Leep术知情同意书

宫颈Leep术知情同意书
该手术较其他宫颈手术更为方便，手术时间短，出血少，无组织碳化，不形成疤痕，术后不影响组织弹性。

因诊断需要术后进一步做病理检查减少宫颈恶变的漏诊。

术后注意：
1、必须是在无生殖道炎症的情况下，于月经干净后3-7天进行。

2、术中有出血的可能。

3、术后有阴道少量排液和出血，持续2-4周为正常。

出血多于月经量需压迫及再次凝固止血。

4、术后禁止性生活2-3月，慎用阴道冲洗。

5、注意外阴卫生，如出现下生殖道感染或腹部不适症状需对症处理。

6、术后1周复诊，查看病理检查结果，如为恶性，需进一步手术治疗。

7、术后如有宫颈狭窄需行宫颈扩张术。

我已完全了解以上情况，自愿接受
手术，愿意积极配合医生，对可能发生的问题表示理解。

受术者签名：电话：
谈话医生签名：
伊人妇科医院
年月日。

组织活检术知情同意书

组织活检术知情同意书
□宫颈赘生物摘除术□宫颈活检术□阴道后穹窿穿刺
□宫颈囊肿摘除术□激光治疗□其他：
潜在风险、可能发生的并发症：
1、麻醉并发症，严重者可导致休克；
2、可能出现药物过敏反应；
3、活检部位轻度疼痛；
4、活检部位出血；
5、㓉检部位局部红肿、感染；
6、伤口延迟愈合；
7、瘢痕形成；
8、色素沉着；
9、色素减退；
10、损伤神经、血管及邻近组织器官；
11、病灶除去不全或肿瘤残体存留；
12、治疗中根据病变情况或因解剖部位变异活检不成功，变更治疗方式；
13、根据病理活检情况，可能需要进一步治疗；
14、激发原有疾病恶化；
15、其他：
经治医生签名：患者签名：
告知时间：年月日时。

宫颈扩张球囊使用知情同意书

宁波XX医院
姓名：年龄：岁床号床住院号：
宫颈扩张球囊使用知情同意书
孕妇因妊娠周于年月日入院待产。

根据您的母体和胎儿条件，经综合分析建议自然分娩。

但目前宫颈条件不成熟，（Bishop评分分），直接使用催产素引产耗时长，成功机率低。

建议先用宫颈扩张球囊促宫颈成熟，待宫颈Bishop评分达到6分时有50%产妇可直接进入产程。

如若不然必要时再加用催产素引产。

经过慎重考虑，我们接受宫颈扩张球囊促宫颈成熟引产。

我们知晓：宫颈扩张球囊是自费药品，价格为643元/枚。

宫颈扩张球囊使用过程中还可能会出现下列不良反应：
1.使用过程中可能会出现胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜自发性破裂，临产。

2.使用宫颈扩张球囊可能会有球囊脱出、球囊自发性破裂。

3.宫颈裂伤、出血致宫颈机能不全。

4．宫颈扩张失败或胎儿宫内窘迫需行剖宫产
此外医生也向我们介绍了针对不良反应所采取的预防及治疗措施，由此可导
致生育费用增加。

对此我们表示理解。

产妇本人签字医生签字
或产妇家属签字与产妇的关系
年月日
1。

特殊妇科治疗知情同意书

特殊妇科治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：在您/您的女儿/妻子进行特殊妇科治疗之前，请详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。

请您/您的女儿/妻子仔细阅读每一项内容，并在充分了解所有治疗风险、可能的副作用及术后恢复过程后，慎重填写本同意书。

1. 治疗目的本次治疗的主要目的是解决患者（请具体填写患者姓名）所患的（请具体填写疾病名称），通过（请具体填写治疗方法）的方式，以期达到（请具体填写治疗目标）。

2. 治疗风险特殊妇科治疗存在一定的风险，包括但不限于：- （请具体填写风险1）- （请具体填写风险2）- （请具体填写风险3）3. 可能副作用治疗过程中可能出现以下副作用，但并非所有人都会经历：- （请具体填写副作用1）- （请具体填写副作用2）- （请具体填写副作用3）4. 术后恢复术后恢复时间因个体差异而异，通常需要（请具体填写时间）的时间。

在此期间，患者可能需要进行（请具体填写恢复治疗），以促进术后恢复。

5. 替代方案除了本次建议的治疗方案外，还存在以下替代方案：- （请具体填写替代方案1）- （请具体填写替代方案2）- （请具体填写替代方案3）6. 授权同意在充分了解并同意上述治疗目的、风险、副作用、术后恢复过程及替代方案后，本人/本人代表患者（请具体填写患者姓名）自愿选择接受本次特殊妇科治疗。

本人同意医生根据患者病情变化调整治疗方案，并授权医生进行相关治疗操作。

患者/法定监护人签名：________________日期：________________注：本知情同意书一式两份，患者/法定监护人执一份，医院存档一份。

请根据以上模板，结合具体病例信息进行修改和完善。

如有需要，请随时与医生沟通，以确保治疗方案的准确性和安全性。

祝您/您的女儿/妻子治疗顺利，早日康复！。

宫颈LEEP刀术知情同意书

鄂托克前旗医院术前记录住院号：姓名年龄性别初诊日期年月日住址电话主诉：现病史：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：否是（个月）体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 心肺腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫附件辅助检查：血常规血型 Rh 乙型肝炎病毒表面抗原丙肝梅毒血清试验 HIV心电图其他初步诊断：处理方案：医生签名：年月日鄂托克前旗医院宫颈 LEEP 刀手术知情同意书患者_________ 年龄___ 岁联系电话___________________ ，诊断_______________________ _，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。

宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。

可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变等宫颈疾病的治疗。

具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。

术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。

术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。

虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中出血不能停止，术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

２.宫颈粘连，术后感染，术后复发。

宫颈病变组织愈合后有原组织弹性下降。

３.若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP刀术以进一步治疗。

４.若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等。

５.其他不可预料的情况等。

宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月。

宫颈修复术手术知情同意书

宫颈修复术手术知情同意书
患者：性别：年龄：门诊号：
婚姻状况：生育状况：拟定手术名称、方式：
临床诊断：(打“√”）
①宫颈糜烂（Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度单纯型颗粒型乳突型）
②宫颈息肉③宫颈湿疣④宫颈腺囊肿⑧宫颈上皮内瘤变（CINⅠ级Ⅱ级）
医生将如实告知患者及家属以下情况，如同意行宫颈修复术请签字。

一、术中腹部稍有不适或腹痛。

二、术中或术后可能有出血多，需来院治疗。

三、术后感染：有盆腔炎、阴道炎、创面感染的可能。

四、病变面积大者或创面炎性增生者有再次手术的可能。

五、宫颈狭窄的可能，对怀孕及分娩可能有影响。

六、其他不可预料的情况等。

医生签字：日期：年月日
经医生告知，我已了解手术的风险及注意事项，我自愿接受该手术治疗。

患者或家属(授权委托书）签字：
与患者关系：日期：年月日
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。

宫颈手术知情同意书new

XXX医院
子宫颈手术（LEEP）知情同意书患者姓名：年龄：床号：住院号：
联系电话：身份证号码：
临床诊断：
患者因初步诊断为，为明确诊断，驱除病灶，建议对患者进行子宫颈环切术（LEEP）、活检术及病理检查，该手术一般是安全的，但由于医学的局限性和个体差异，存在一定的风险，现告知如下，包括但不限于：
1、出血；
2、感染；
3、因病变面积大，病变边缘一次不能切净，需二次或三次LEEP手术；
4、宫颈管粘连，继发不孕；
5、其他如：
为最大限度避免上述风险的发生，促进患者术后恢复，请患者注意以下事项：
1、术后两月内禁止性交、游泳和过度劳累，以免致手术创面出血感染；
2、术后1-2周内出现阴道排液增多或少量阴道出血是正常的，如出血量明显超过月经量需回院复诊；
3、体温如超过37.5℃应回院复诊；
4、术后严格按照医嘱用药，并按照预约时间来院随访检查；
5、术后24小时须回院取纱布。

我对手术的风险以及术后应当注意的相关事项已知悉并理解，愿意接受该手术并承担相应风险。

患者/家属签名：
代理人签名：
医生签名：代理人与患者关系：
年月日。

妇科知情同意书全集

妇科知情同意书全集
尊敬的患者：
您好！在您接受本院医务人员的诊疗前，特向您说明如下事项：
一、诊疗过程中需要知道的事项
1. 根据《中华人民共和国卫生法》和《医疗纠纷处理办法》，
您在接受医疗服务前，有权了解相关医疗信息，包括疾病的名称、
病情的危险程度、诊断标准、治疗方案、治疗过程中可能发生的并
发症和不良反应、不同治疗方式的利弊、治疗效果的可能性以及医
疗费用等方面的信息，以便您可以做出知情、自愿的决定。

2. 医务人员在进行诊疗过程中，有义务按照医学规范和诊疗标准，为您提供安全、有效、合理的医疗服务。

二、可能涉及到的风险
1. 本院的医务人员将尽力排除或降低诊疗过程中发生意外事件
或并发症、提高治疗效果。

但是，由于客观条件所限，我们无法保
证所有治疗都会取得成功或达到预期目标。

2. 您有可能面临的风险和并发症包括切口感染、出血、子宫穿孔、肺栓塞等。

医务人员将通过使用先进的医疗设备和技术，尽可
能降低以上风险的发生率，但并不能完全避免风险的发生。

三、知情同意声明
您已经完整知晓上述内容，在理解整个诊疗过程可能涉及到的
风险和医疗人员无法保证治疗效果的情况下自愿决定接受诊疗服务。

医务人员将会遵循通过与您达成书面或口头妇科知情同意书的内容
进行诊疗，做到诊疗规范、合理治疗。

请在充分了解并考虑以上内容后，在患者知情同意书上签字确认，谢谢！。

宫颈镜术前告知书

XX人民医院宫腔镜术前告知书一、患者性别年龄床位住院号二、术前诊断三、拟定手术方案四、手术指征（理由）五、手术的危险或并发症包括以下内容但不限于以下内容（选择的打“√”，不选择的打“×”）1、手术可能引起宫颈裂伤需行修补。

2、术中可能引起子宫穿孔、腹腔出血、肠子或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补。

3、术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血。

4、术中可能发生心—脑综合征，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等。

5、用CO2作膨宫介质时，可能气体逸入血管致患者心律不齐、心衰、酸中毒等危及生命，也可能引起CO2气栓致患者死亡。

6、用葡萄糖等液体作膨宫介质时，可能引起水中毒而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡。

7、输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通夜时可能发生输卵管破裂。

8、宫腔粘连分解后有再次粘连可能。

9、子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，所能承受的手术时间不足以一次将肌瘤完全切除，日后需配合药物治疗或再次手术。

10、黏膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后有肌瘤复发可能，必要时需配合药物治疗。

11、黏膜下的肌瘤肉眼不能发现，则无法作肌瘤切除术，而仅能作部分内膜切除，以求能减少月经量。

12、子宫内膜息肉切除后有再次复发可能。

13、术后病理报告提示为子宫恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定是否再次手术及手术范围。

14、宫内节育器断裂、变形或放之过久，可能无法在宫腔镜下完整取出。

15、宫内节育器已穿出宫腔进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠子，则需行开腹或腹腔镜手术，作子宫切开取环或子宫切除术，膀胱切开修补及肠修补术等。

16、对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅作探查术。

17、术后可能发生子宫或盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等。

18、术中还可能会出现一些难以预料的情况，这时可能要扩大手术范围，或者要做一些上面没有提及的手术。

19、由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。

宫颈手术知情同意书三篇

宫颈手术知情同意书三篇篇一：宫颈LEEP刀术知情同意书患者__________，_____岁，联系方式___________________，诊断___________ _____________，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到___ ____________________目的。

宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织瞬间产生高热，使细胞内水分行成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。

可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌等宫颈疾病的治疗。

具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。

术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。

术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。

虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中因出血不能停止，需入院进一步处理。

2．术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

3．宫颈粘连4．术后感染5．宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降6．术后复发7．若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次以宫颈LEEP刀术治疗8．若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术或其他不可预料的情况等宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊服务台取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月④禁骑车2月，注意外阴清洁卫生，注意营养休息，避免劳累及剧烈运动⑤按医嘱用药，定期复诊患者或其法定代理人声明：对宫颈LEEP刀术的必要性以及可能出现的各种情况表示知情理解，同意进行宫颈LEEP刀术，签字为证：____________________ ____________________医院经治医师签字：___________________(对本知情同意书如有不理解，请勿签字)年月日咨询联系电话妇科门诊........LEEP刀室..........篇二：子宫颈L eep刀环行电切术知情同意书本人因患有：1、慢性宫颈炎：宫颈糜烂（轻、中、重）；宫颈息肉；纳氏囊肿；宫颈肥大；宫颈管增生。

医院知情同意书-宫颈活组织检查术知情同意书

宫颈活组织检查术知情同意书
****医院
宫颈活组织检查术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有宫颈病变可能，需要在麻醉下进行手术。
宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)类人流综合症：面色苍白、出汗、Байду номын сангаас晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；
2)术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，危及生命；术后出血可能发生在术后10~14天。
3)感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。