最新心绞痛的分类、诊断及治疗
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急性心肌梗死: ST段上抬型-------- STE-ACS
非ST段上抬型
NSTE-ACS
不稳定性心绞痛 （UAP）
ACS发病机制
斑块破裂 血小板粘附
血小板激活
血栓部分堵塞动脉 引起不稳定心绞痛
微血栓引起NSTEMI
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞 痛的分级
分级
标准
I
一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费
力、 骑车方诱发；
II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动
时受限更明显；
III 日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或 上一层楼即可引起发作；
IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时亦有。
• 造影
血栓；三支病变；EF降低
二、心绞痛的诊断
诊断
劳力型心绞痛
• 均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；
• 心绞痛症状
多样,但呈‘ 一过性’。
轻：“ 一过性”胸闷不适，或胃部不适感；
中：“ 一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射， 一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白 • 停止用力或含TNG 1-2#后能迅速（3-5’）缓解；
3. 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续 时间通常在20分钟以上。
4. 梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月 内发生的心绞痛。
5. 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发 作时心电图显示ST段一过性抬高，多数自行缓解。多 数不演变为心肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。
梗死 ） • 心力衰竭 • 心律失常
CHD的病理生理（本质）
稳定斑块
冠脉慢性狭窄或闭塞
（机械堵塞） （70%-100%）
冠脉粥样硬化
劳力性AP、心衰
（冠脉斑块）
不稳定斑块
斑块破裂
冠脉“急性”
ACS
（易损斑块） （ 血栓形成） 狭窄或闭塞
ACS的定义、临床表现和分类
• 是指由于冠脉动脉病变的急性变化（冠脉急性病变） 所产生的临床综合症（表现形式），包括： 心源性猝死（SCD）
反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的 严重和弥漫程度
稳定性心绞痛临床危险度分层
组别
加拿大心脏病学会 心绞痛分类（I－IV）
运动试验指标 （Bruce 或 MET方法）
发作时心电图
低危险组
I、II
III级或 6METS(代谢当量）以上 ST段压低≤1mm
中危险组
II、III
低于III级或6METS 心率>130次
进展为ST段抬高心梗
不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
稳定型斑块 不稳定斑块
斑块破裂
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
冠心病的习用分型
•隐性冠心病 •无症状心肌缺血 •缺血性心肌病
心绞痛的习用分型
•稳定性心绞痛 •不稳定性心绞痛 •变异型心绞痛
血栓完全堵塞动脉引起STEMI
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完 全闭塞
ຫໍສະໝຸດ Baidu
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管未完 全闭塞
心电图
心肌酶谱 CK- MB or Troponin
诊断
ST段抬高心梗
预后严重性 死亡/猝死
Troponin elevated or not 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗
• 持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则 AMI或非心绞痛；
• 临床特点是“ 心绞痛症状”呈一过性； • 是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致； • 发作时可有ECG ST段，缓解后ST段迅速恢复
等电位线，这有确诊价值；
• 无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳 力性心绞痛的诊断。
• 心肌酶（-），TnT（-）； • 运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。
心绞痛的分类、诊断及 治疗
主要内容
• 冠心病、心绞痛分类及概述 • 心绞痛的诊断 • 心绞痛的治疗 • 非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗 • 冠心病、心绞痛诊治误区
一、冠心病、心绞痛分类及概述
冠心病诊断
（WHO的分型标准） • 原发性心脏停博 • 心绞痛（劳力、自发） • 心肌梗死（急性心肌梗死；陈旧性心肌
以WHO心绞痛分型为框架的新的分型
•劳力型心绞痛 （1）稳定劳力型心绞痛 （2）初发劳力型心绞痛 （3）恶化劳力型心绞痛 （4）卧位型心绞痛
•自发型心绞痛 （1）单纯自发型心绞痛 （2）变异型心绞痛
•混合型心绞痛 •梗死后心绞痛
心绞痛（anginia）分型
WHO分型 初发（2月内）
劳力型 稳定 恶化
不稳定性心绞痛（Unstable angina）
(Braunwald 分类)
Ⅰ型：初发或恶化劳力型心绞痛，无自发
严重程度 Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型UA ,48小时内无发作
(severity)
III型：急性(<48小时)自发型UA
另：治疗强度（intensity of treatment） 1、未治疗或未标准治疗 2、标准治疗 3、加强治疗
ST段压低>1mm
高危险组
III、IV
低于II级或4METS 心率>130次
ST段压低>1mm
不稳定型心绞痛危险增加的临床指征
• 病史
年龄>70岁 糖尿病 梗死后心绞痛 既往外周血管疾病 既往脑血管疾病
• 临床表现
Braunwald II型或III型（急性或亚急性休息心绞痛） 心衰或低血压；室性心律失常
• 心电图
ST段偏移≥0.05mV； T波倒置≥0.3mV； 左束支阻滞
• 心脏标志物
TNT或TNI或CK-MB升高 C－RP或全血细胞计数升高 BNP升高 CD40配体升高 血糖或糖化血红蛋白升高，肌酐升高
Braunwald分型 稳定型(本质：冠脉病变稳定）
自发型
不稳定型（本质： 病变不稳定）
混合型
变异型
变异型（冠脉痉挛性闭塞）
微血管型
微血管型（X-Syndrom）
不稳定性心绞痛的主要表现
1. 初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛。可表现 为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
2. 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞 痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低 （即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级， 或至少达到III级）。
非ST段上抬型
NSTE-ACS
不稳定性心绞痛 （UAP）
ACS发病机制
斑块破裂 血小板粘附
血小板激活
血栓部分堵塞动脉 引起不稳定心绞痛
微血栓引起NSTEMI
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞 痛的分级
分级
标准
I
一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费
力、 骑车方诱发；
II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动
时受限更明显；
III 日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或 上一层楼即可引起发作；
IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时亦有。
• 造影
血栓；三支病变；EF降低
二、心绞痛的诊断
诊断
劳力型心绞痛
• 均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；
• 心绞痛症状
多样,但呈‘ 一过性’。
轻：“ 一过性”胸闷不适，或胃部不适感；
中：“ 一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射， 一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白 • 停止用力或含TNG 1-2#后能迅速（3-5’）缓解；
3. 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续 时间通常在20分钟以上。
4. 梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月 内发生的心绞痛。
5. 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发 作时心电图显示ST段一过性抬高，多数自行缓解。多 数不演变为心肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。
梗死 ） • 心力衰竭 • 心律失常
CHD的病理生理（本质）
稳定斑块
冠脉慢性狭窄或闭塞
（机械堵塞） （70%-100%）
冠脉粥样硬化
劳力性AP、心衰
（冠脉斑块）
不稳定斑块
斑块破裂
冠脉“急性”
ACS
（易损斑块） （ 血栓形成） 狭窄或闭塞
ACS的定义、临床表现和分类
• 是指由于冠脉动脉病变的急性变化（冠脉急性病变） 所产生的临床综合症（表现形式），包括： 心源性猝死（SCD）
反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的 严重和弥漫程度
稳定性心绞痛临床危险度分层
组别
加拿大心脏病学会 心绞痛分类（I－IV）
运动试验指标 （Bruce 或 MET方法）
发作时心电图
低危险组
I、II
III级或 6METS(代谢当量）以上 ST段压低≤1mm
中危险组
II、III
低于III级或6METS 心率>130次
进展为ST段抬高心梗
不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗
稳定型斑块 不稳定斑块
斑块破裂
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
冠心病的习用分型
•隐性冠心病 •无症状心肌缺血 •缺血性心肌病
心绞痛的习用分型
•稳定性心绞痛 •不稳定性心绞痛 •变异型心绞痛
血栓完全堵塞动脉引起STEMI
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完 全闭塞
ຫໍສະໝຸດ Baidu
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管未完 全闭塞
心电图
心肌酶谱 CK- MB or Troponin
诊断
ST段抬高心梗
预后严重性 死亡/猝死
Troponin elevated or not 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗
• 持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则 AMI或非心绞痛；
• 临床特点是“ 心绞痛症状”呈一过性； • 是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致； • 发作时可有ECG ST段，缓解后ST段迅速恢复
等电位线，这有确诊价值；
• 无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳 力性心绞痛的诊断。
• 心肌酶（-），TnT（-）； • 运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。
心绞痛的分类、诊断及 治疗
主要内容
• 冠心病、心绞痛分类及概述 • 心绞痛的诊断 • 心绞痛的治疗 • 非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗 • 冠心病、心绞痛诊治误区
一、冠心病、心绞痛分类及概述
冠心病诊断
（WHO的分型标准） • 原发性心脏停博 • 心绞痛（劳力、自发） • 心肌梗死（急性心肌梗死；陈旧性心肌
以WHO心绞痛分型为框架的新的分型
•劳力型心绞痛 （1）稳定劳力型心绞痛 （2）初发劳力型心绞痛 （3）恶化劳力型心绞痛 （4）卧位型心绞痛
•自发型心绞痛 （1）单纯自发型心绞痛 （2）变异型心绞痛
•混合型心绞痛 •梗死后心绞痛
心绞痛（anginia）分型
WHO分型 初发（2月内）
劳力型 稳定 恶化
不稳定性心绞痛（Unstable angina）
(Braunwald 分类)
Ⅰ型：初发或恶化劳力型心绞痛，无自发
严重程度 Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型UA ,48小时内无发作
(severity)
III型：急性(<48小时)自发型UA
另：治疗强度（intensity of treatment） 1、未治疗或未标准治疗 2、标准治疗 3、加强治疗
ST段压低>1mm
高危险组
III、IV
低于II级或4METS 心率>130次
ST段压低>1mm
不稳定型心绞痛危险增加的临床指征
• 病史
年龄>70岁 糖尿病 梗死后心绞痛 既往外周血管疾病 既往脑血管疾病
• 临床表现
Braunwald II型或III型（急性或亚急性休息心绞痛） 心衰或低血压；室性心律失常
• 心电图
ST段偏移≥0.05mV； T波倒置≥0.3mV； 左束支阻滞
• 心脏标志物
TNT或TNI或CK-MB升高 C－RP或全血细胞计数升高 BNP升高 CD40配体升高 血糖或糖化血红蛋白升高，肌酐升高
Braunwald分型 稳定型(本质：冠脉病变稳定）
自发型
不稳定型（本质： 病变不稳定）
混合型
变异型
变异型（冠脉痉挛性闭塞）
微血管型
微血管型（X-Syndrom）
不稳定性心绞痛的主要表现
1. 初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛。可表现 为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
2. 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞 痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低 （即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级， 或至少达到III级）。