医院医疗质量控制考核评分标准附件附表

附表1：十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014）总分：150分序号考核项目分值考核要点考核方法扣分及理由得分1 核心制度知晓情况5分1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；1、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分。

2 首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；5、严格落实专病专治制度，非本科室病种的，首诊医生应及时请专科医师会诊，必要时收治专科住院。

1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后果程度，另行处理。

2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登记，每例扣1分。

3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。

4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。

5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。

3 三级医师查房制度10分1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。

抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分；2、入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分；3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2分；4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1.5分。

此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！4 术前病例讨论制度10分1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、乙类及以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。

1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣10分；2、抽查乙类及以上手术病历3份，1份术前未讨论扣10分；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名；有缺项、漏项），每次扣0.5分。

4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1分。

5 危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有科内抢救制度；有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。

1、科室成立有危重患者抢救组，如无扣5分；2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，缺抢救记录和医嘱或未在抢救结束后6小时内完成，每例次扣3分；抢救医嘱与记录保持一致，不一致的每例次扣2分；3、危重抢救登记及时、全面，每缺一次扣1分，登记不全每例次扣0.5分6 疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。

3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；抽查科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：1、无制度扣5分；无疑难病例讨论本，扣3分；有疑难病例，无讨论记录，每例扣2分；2、根据疑难病例情况，一般为三级医生（特殊情况二级医生）参加，参加人员不全每例扣1分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员签名、无记录医师签名），每例扣1分7 死亡病例讨论制度10分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。

1、无制度扣5分；无《死亡病例讨论本》扣3分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣2分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员签名、无记录医师签名、记录不全），每次扣1分。

此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！8 手术分级管理制度10分1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。

1、抽取病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。

9 查对制度10分1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。

1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。

3、无持续改进和整改措施扣5分；10 病历书写基本规范与管理制度15分1、科室有病历质控小组与质控制度；2、严格执行《十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准》相关要求，病历书写规范；3、病历的归档管理符合要求；病历归档及时1、科室无质控小组扣10分；无质控制度扣5分；2、质控小组每月抽查每位管床医师运行病历2份，出院病历2份，进行评价、分析，并记录于《质控记录本》。

虚假记录每次扣5分，每缺一次扣2分；记录不全每次扣1分；3、科室病历甲级率小于90%扣3分；4、科室发现一份丙级病历扣10分；5、出院病历自出院起72小时内未交至病案室归档，按每天每份扣科室1分。

11 交接班制度10分1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。

1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣1分；2、危重病例交接班不符合规定扣1分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；4、无交接班本的，每病房扣3分；5、交接班记录项目填写不全的，每例扣0.5分。

6、缺交接班记录的，每缺一次扣1分12 临床输血管理制度10分1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。

5、各种登记、记录齐全。

1、输血申请、审批不符合规定扣1分；2、查输血病历，1份缺输血知情同意书扣10分；3、查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记不全扣1分。

此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！说明：1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。

3.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。

13会诊制度 10分 1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；1、抽查会诊病历，检查会诊申请单、会诊记录，不合格每例次扣1分；2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求每例次扣1分；3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每次扣2分。

4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。

5、无会诊资格人员会诊（急会诊除外）每例次扣2分。

14 新技术准入管理制度10分 1、执行新技术准入制度； 2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。

1、未规范执行新技术准入制度扣2分； 2、开展新技术无审批扣10分。

3、无安全保障措施扣5分。

4、论证资料不全扣3分；15 业务学习及培训制度10分1、科室有《业务学习记录本》，有培训计划，每月至少有一次科内业务学习并记录，科内每季度开展业务知识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩；2、积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。

1、无《业务学习记录本》扣3分；无学习培训计划扣2分；未开展业务学习每缺一次扣2分；开展学习无学习记录每缺一次扣1分；未开展季度业务考核每缺一次扣2分，开展考核无记录每缺一次扣1分。

2、对于医院组织的业务培训科室参员率低于60%，每次扣2分。

4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。

当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。

十堰市中西医结合医院麻醉科核心制度考核评分标准（2014）总分：150分序号考核项目分值考核要点考核方法扣分及原因得分1 会诊急救制度10分参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。

听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣5分。

2 手术安全20分严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，做到安全核查，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。

实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位每例次扣5分；余按医院《医疗安全管理及持续改进考核标准》考核3 岗位责任20分麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。

如病情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。

麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣5分，不及时告知术者扣5分。

4 值班制度20分值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。

现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。

5 访视随访20分术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣2分；访问手术后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位扣3分。

此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！序号考核项目分值考核要点考核方法扣分及原因得分痛泵的使用管理到位。

6 疑难危重病例讨论10分对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。

查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。

7 麻醉记录10分麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，正副页一致。

抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到扣2分。

8 麻醉谈话10分择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。

查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例不得分；记录不完整，一处扣2分。

9 药品管理10分麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。