手术室质量与安全管理持续改进记录

手术室质量质控与持续改进

展
手术室安全的措施
01
建立完善的手术室安全管理制度
04
加强手术室设备的维护和管理
02
加强手术室人员的培训和考核
05
建立手术室应急预案和应急处理机制
03
定期进行手术室安全检查和整改
06
加强手术室感染控制和预防
手术室安全的效果
降低手术风险：通过严格的质量控制和持续改进，降低手术过程中的风险，提高手术成功率。
06
评估改进效果：对改进措施进行评估，看是否达到预期效果
03
分析数据：对收集到的数据进行分析，找出存在的问题和改进空间
07
持续改进：根据评估结果，对改进措施进行优化和调整，持续改进手术室质量质控。
04
制定改进措施：根据分析结果，制定具体的改进措施，如优化手术流程、提高手术室环境等
01 06
05
手术室安全管理：包括安全制度、安全检查、安全培训等
手术室人员管理：包括人员资质、培训、考核等
02 03
04
手术室流程管理：包括手术预约、术前准备、术中操作、术后处理等
手术室质量管理：包括质量控制、质量改进、质量
评估等
手术室管理的效果
01
提高手术成功率
02
降低手术并发症发生率
04
手术流程：包括手术的流程、规范、记录等
05
手术效果：包括手术的成功率、并发症发生率等
06
患者满意度：包括患者的满意度、投诉率等
2
持续改进
持续改进的方法
01
制定改进计划：明确改进目标、措施和责任人
02
收集数据：收集与改进目标相关的数据，如手术室质量指标、患者满意度等

手术科室医疗质量安全管理与持续改进

手术科室医疗质量安全管理与持续改进手术科室作为医院的重要组成部分，承担着为患者提供手术治疗的重要任务。

手术科室的医疗质量安全管理与持续改进，不仅关系到患者的生命安全，也直接影响到医院的整体形象和声誉。

因此，手术科室必须始终将医疗质量安全管理放在首位，不断进行持续改进，以提高医疗服务质量，保障患者安全。

一、手术科室医疗质量安全管理的重要性手术科室的医疗质量安全管理，直接关系到患者的生命安全。

手术治疗是一种高风险的治疗方式，手术过程中可能会出现各种并发症和意外情况，如果处理不当，将会对患者的生命安全造成严重威胁。

因此，手术科室必须加强医疗质量安全管理，严格执行各项规章制度，确保手术治疗的顺利进行，保障患者的生命安全。

手术科室的医疗质量安全管理，也是医院整体形象和声誉的重要保障。

手术科室作为医院的重要组成部分，其医疗质量安全管理水平直接影响到医院的整体形象和声誉。

如果手术科室的医疗质量安全管理存在问题，将会对医院的整体形象和声誉造成严重损害。

因此，手术科室必须加强医疗质量安全管理，不断提高医疗服务质量，以提高医院的整体形象和声誉。

二、手术科室医疗质量安全管理的主要内容手术科室的医疗质量安全管理主要包括以下几个方面：1. 手术前管理：包括手术适应症的选择、手术方案的制定、手术人员的资质审查等。

手术前管理是确保手术顺利进行的关键环节，必须严格执行各项规章制度，确保手术的安全性。

2. 手术中管理：包括手术室的无菌管理、手术器械的消毒灭菌、手术人员的无菌操作等。

手术中管理是确保手术安全的重要环节，必须严格执行各项规章制度，确保手术的顺利进行。

3. 手术后管理：包括术后患者的观察、术后并发症的预防和处理、术后患者的康复指导等。

手术后管理是确保手术治疗效果的关键环节，必须严格执行各项规章制度，确保手术治疗的效果。

4. 医疗安全管理：包括医疗差错和医疗事故的预防、医疗纠纷的处理、医疗风险的评估和管理等。

医疗安全管理是确保医疗质量安全的重要环节，必须严格执行各项规章制度，确保医疗质量安全。

手术室护理质量持续改进记录

手术室护理质量持续改进记录一、背景和目的手术室护理质量是医院整体质量的重要组成部分，直接关系到患者的手术安全和术后恢复。

为了提高手术室护理质量，确保患者安全，本记录旨在总结和记录手术室护理质量的持续改进过程。

二、现状分析经过对手术室护理质量的全面评估，发现存在以下问题：1. 护理管理方面：存在漏记账现象、高值耗材未及时收取，引起病员不满；部分工作人员工作态度不端正，对患者不够关心。

2. 护理技术方面：部分护士对某些手术护理操作不够熟悉，导致操作过程中出现错误；部分护士对新兴技术和设备的应用不够熟练，影响手术进展。

3. 护理文书方面：部分手术护理记录单的字迹潦草，难以辨认；有空项未填写；有的项目填写与麻醉医生不一致等。

三、改进措施针对以上问题，制定以下改进措施：1. 加强护理管理：建立完善的护理管理制度，加强工作流程的监督和指导，提高工作人员的工作效率和服务质量。

2. 提高护理技术水平：加强护士的专业培训，提高护理操作的熟练度和准确度；鼓励护士参加学术交流和培训，提升新兴技术和设备的应用能力。

3. 优化护理文书书写：加强护理文书书写的规范培训，提高护士的文书书写质量和准确性；建立文书审核制度，确保手术护理记录的完整性和一致性。

四、实施计划1. 制定详细的改进计划，明确改进目标和具体措施。

2. 分配责任人和工作小组，确保改进措施的落实和推进。

3. 定期组织培训和考核，评估改进效果，及时调整和改进措施。

五、预期效果通过以上改进措施的实施，预期可以达到以下效果：1. 提高手术室护理管理水平，减少管理漏洞，提高患者满意度。

2. 提高护士的专业技术水平，减少护理操作错误，提高手术安全性。

3. 优化护理文书书写，提高文书的质量和准确性，减少医疗纠纷的风险。

六、持续改进手术室护理质量持续改进是一个长期的过程，需要不断地评估效果、调整措施、加强培训和监督。

我们将持续关注手术室护理质量的发展，不断完善和改进，以提供更加优质、安全的护理服务。

医疗质量与安全督导检查持续改进(PDCA)记录表(模板)

问题整改合格，按照新的流程执行。已经通过院医疗质量与安全管理委员会验收。不需要进入下一个PDCA循环。
如果发现新的问题出现，那么进入下一PDCA循环。
科室质控人员签名：xxx时间：2017年3月7日
上次问题PDCA循环运行一个月后效果追踪
经再次督导抽查，全科室医师都能熟悉掌握整改措施及流程，并能够按照新的要求严格完成工作任务。
抽查科室医师是否进行整改，查看整改后的流程和处理措施。落实是整个从发现问题到完全整改的过程通过简报的形式发放到其他科室，避免其他科室和医师出现类似问题。予以警示。
督导评价人员签名：xxx时间：2017年3月7日
A:
结合评价结果是否进入下一个PDCA循环
1、给予xxx医师未按要求完成交接班记录进行绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
2、给予xxx医师未按要求进行手术安全核查给予绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月5日
C：检查
验收
及
效果
评价
院医疗质量与安全管理委员会督导检查评价：
2、制定出流程，一旦出现类似情况，当班医师应及时书写夜班交接班记录，如遇紧急情况，立即向听班医师汇报，做好交接，可由听班医师给予记录。在以后的工作中指定xx医师专项负责此项工作，在交接班前重点查看。
3、出现这种错误，在科室内部对责任人进行绩效考核。
4、严格执行《手术安全核查制度》手术医师带病人进入手术室后主动联系麻醉师和巡回护士完成手术前核查，术后三方相互监督和制约，必须安全核查完毕后，病人方可推出手术室。
科室质控人员签名：xxx xx时间：2017年3月4日
D：
整改
措施

手术室护理质量持续改进记录

手术室护理质量持续改进记录手术室护理质量持续改进工作是医院质量管理的重要内容之一。

在此过程中，内护理文书书写是一个重要的环节。

在最近的一次检查中，发现了一些问题。

例如，有些手术护理记录单的字迹潦草，难以辨认；有空项未填写；有的项目填写与麻醉医生不一致等。

这些问题的存在，可能会影响手术室护理的质量，也会对患者的安全造成潜在的威胁。

原因分析表明，这些问题的存在主要是由于管理环节不连贯、质量监控不力，风险意识、法律意识和自我保护意识淡漠，专业知识相对缺乏，忙于手术不能及时记录，医护双方在资料收集过程中信息误差，沟通不及时等原因造成的。

为了解决这些问题，我们采取了以下措施：首先，我们进行自我检查，并且在同台洗手护士、麻醉医生、主班护士之间相互查。

其次，我们设立了护理文书检查记录单，列出缺陷发生时间、发生人、缺陷内容等。

质控护士及护士长按护理文书检查记录单对正在填写的护理文书进行检查。

同时，我们对术后出科病例及出院病历进行检查。

护士长组织质量分析会，在会上进行评讲，及时修改。

我们还组织研究护理文书书写标准，研究法律法规知识，提高自我保护意识。

在利器管理方面，我们也发现了一些问题。

例如，麻醉医生使用后的穿刺针未放入利器回收盒，巡回护士将注射器针头回套，洗手护士在手术中传递利器方法不正确等。

这些问题的存在，同样会对手术室护理的质量产生影响，因此我们采取了以下措施：首先，我们对相关控感知识进行培训，配备利器盒盖，制定利器处理流程和正确使用规范。

此外，感控小组定期不定期检查利器的使用情况，确保利器的正确处理。

通过这些措施的实施，我们成功地解决了手术室护理质量方面的问题，提高了手术室护理的质量和安全水平。

科主任签字手术室护理质量持续改进检查日期：XXXX年XX月XX日。

检查人员：XXX主要检查：内护理质量与安全指标完成情况科室自查发现以下问题：1.手术患者出手术室前，护理人员未能按照麻醉记录单上记录，亲自测量患者的生命体征。

医院手术室质量与安全管理持续改进记录

利州区人民医院医疗质量管理与安全管理工作记录科室：手术室年度：2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员；质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

：负责对科室的护理质量进行检查和考核。

2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、麻醉医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、麻醉药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.麻醉医生查房的及时性和记录内容的规范性；4.治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）；5.治疗的合理性（特别是抗精神病药的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，精神、麻醉处方的合格率等）；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．手术室管理情况：是否安静、整洁、无菌、安全；3．护理文书书写的规范性；4．急救药品、器械的管理；5．医院感染突发事件应急处理能力；6．医院感染散发病历报告落实情况；7．清洁、消毒、灭菌执行情况；8．手卫生与自身防护落实；9．一次性无菌物品是否按规范使用；10．医疗废物的管理；11．加强医院感染预防与控制的各项工作。

手术安全核查与风险管理持续改进记录表

（手术安全核查与风险管理）持续改进记录表
负责单位
项目名称
手术安全核查与风险管理
改进方法
利用PDCA管理与统计手段
来源描述
检查发现《手术安全核查与风险管理》不全，手术安全核查与风险管理不合理等现象。
原因分析
1.原有的《手术安全核查与风险管理》内容不全。
2.患者手术安全核查与风险评估不到位。
3.相关科室重视程度不够，认识不足。
4.培训不到位.
5.职能部门检查不到位。
计划
（Plan）
1.修订《手术安全核查与风险管理》
2.培训，提高认识
3.经治医师在患者进入手术室前对患者进行安全核查与风险评估，并签字
4.手术室护士和麻醉师的检查和核对
5.定期监督检查
实施
（Do）
1. 修订《手术安全核查与风险管理》。
2. 手术科室严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度与流程》等。
3. 培训医务人员手术安全核查与风险管理制度及流程并考核。
4. 医务科不定期抽查相关工作，手术安全安全核查、风险评估等。
检查
（Check）
1. 执行《手术安全核查与风险管理》，看相关科室对制度的掌握情况
2.随机抽查病人，检查经治医生、手术护士、麻醉师、主刀医师安全核查与风险评估等执行情况。
3.所有手术未发现越级手术。
处理
（Action）
1.手术安全核查与风险管理纳入科室绩效考核中，对不符合要求的环节进行相应的扣罚。
2.按照手术安全核查与风险管理制度要求，不定期培训制度及流程，加强巩固等。
3.不断分析、总结，手术安全核查与风险评估需Байду номын сангаас进一步的调研、探索，制定出符合要求的措施和目标。

手术室护理质量持续改进记录

4.护理书写质控体系不完善
质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。
整改措施
1.加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习惯。利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提咼护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力。
检查日期
检查人员
主要检查内容
护理文书书写
科室自查存在的问题
1.手术护理记录单字迹潦草、难以辨认
2.有空项未填写（植入物、引流管等）
3.没按《安全核查制度》填写核查医生（有的写两名医生）
4.有的项目（如患者体重、主刀医生、手术开始、结束时间）填写与麻醉医生不一致
5•空格未按要求画斜线（有的画竖像1、有的画横像一）
经过整改后，手术病人交接质量提高，为病人提供了优质、高效、低耗的护理服务，增加了手术病人的满意度
科主任签字
检查日期
检查人员
主要检查内容
手术护理记录
科室自查存在的问题
抽查手术记录单63份，漏项17份(0.54%),签名不规范12份(0.38%),有涂改11份(0.35%),记录数据不一致10份(0.32%),术中特殊情况未注明8份(0.25%),时间记录不准确7份(0.22%),记录病情不准确6份(0.19%),未贴标签4份(0.13%)。
效果评价
1.主班护士对当班所有手术患者的记录单进行检查
2.护士长检查护理文书检查记录单填写及反馈落实
3•质控护士及护士长对术后出科病例及出院病历进行检查（重点检查易引起纠纷的文字如医嘱处理情况、抢救过程记录、仪器使用记录、内置物数量、手术开始、结束时间、手术部位、物品数量核查等）将检查结果反馈当事人，及时整改。

手术室质量改进PDCA报告(卫生)

手术室质量改进PDCA报告(卫生)手术室质量改进PDCA报告（卫生）一、目的本报告旨在通过PDCA（计划-执行-检查-行动）循环管理方法，对手术室的卫生质量进行持续改进，以确保手术室环境的安全与合规，提高手术室工作效率，保障患者手术安全。

二、背景手术室作为医院的关键部门，其环境卫生状况直接关系到手术安全与患者的康复。

我科室在近期的环境检查中发现，手术室的卫生状况存在一些问题，如无菌操作不规范、卫生死角清理不及时等，这些问题可能会给患者带来风险。

因此，我们有必要对手术室的卫生质量进行改进。

三、计划（Plan）3.1 问题识别- 无菌操作不规范- 卫生死角清理不及时- 工作人员卫生意识不强3.2 目标设定- 制定严格的手术室卫生管理制度- 提高手术室环境卫生合格率- 增强工作人员的卫生意识3.3 行动计划- 制定手术室卫生管理制度，明确卫生要求和责任人- 对工作人员进行卫生培训，提高其无菌操作意识和技能- 定期检查手术室卫生状况，及时发现和解决问题- 建立激励机制，鼓励工作人员积极参与卫生改进活动四、执行（Do）按照制定的计划，进行手术室卫生管理的改进工作。

五、检查（Check）对执行结果进行检查，评估改进效果。

六、行动（Act）根据检查结果，对计划进行调整，以实现持续改进。

七、预期成果通过本次PDCA循环管理，预期可以达到以下成果：- 手术室环境卫生得到明显改善- 手术室工作效率提高- 患者手术安全得到保障八、时间表- 计划制定：2023年4月1日-2023年4月7日- 行动计划执行：2023年4月8日-2023年5月8日- 检查与评估：2023年5月9日-2023年5月15日- 计划调整与执行：2023年5月16日-2023年6月16日九、负责人- 项目负责人：XXX- 卫生管理员：XXX- 培训师：XXX以上就是我们对于手术室卫生质量改进的PDCA报告，希望能够得到大家的支持和指导。

谢谢！。

手术室护理质量持续改进记录

手术室护理质量持续改进手术室护理质量持续改进手术室护理质量持续改进4.护理书写质控体系不完善质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。

1.加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识整改措施教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。

要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习惯。

利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。

同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力。

2.强化责任，规范手术室护理文件的书写组织护理人员学习各项护理文件书写标准，以护理部制定的手术室护理文件书写模式为样本。

要求护士书写时必须做到如实记录，文字工整，字迹清楚，表达准确，不得涂改，避免遗漏和偏差，尤其是关键内容和时间要与麻醉记录单保持一致。

规范手术室护理文件的设计和书写，标准统一，也是我们手术室护理人员共同关注的问题。

3.合理安排手术室护士的工作班次根据手术需求实施工作时间弹性管理，实行手术间责任制，减少手术间护士的更换频率，提高手术室护士工作效率，增加护士书写手术护理文件的时间。

4.完善护理文件书写质控体系建立手术室护理书写质控登记本，要求巡回护士在手术结束时填写好记录单，认真进行自检，送手术患者出手术间前巡回护士和器械护士相互检查，发现缺陷及时纠正，把握好病历出科关，同时应报告护士长做好记录，以便在科会上就共性问题进行讨论。

术后访视小组护士下病房时，对手术后的病理检查书手术室护理质量持续改进。

手术室质量与安全管理持续改进记录

手术室质量与安全管理持续改进记录一、引言手术室是医疗机构中最重要的部门之一，关乎患者的生命安全和治疗效果。

因此，手术室的质量与安全管理是非常重要的。

本文将探讨手术室质量与安全管理的持续改进记录，以期提高手术室的管理水平，确保患者的安全和手术的成功。

二、质量与安全管理的重要性手术室作为一个高风险的工作环境，需要具备严格的质量和安全管理。

首先，手术室的设备和器械必须符合相关的标准，确保其可靠性和安全性。

其次，手术室的操作流程必须规范，各环节之间要有明确的责任和配合，避免手术操作中的失误和差错。

此外，手术室的清洁和消毒工作也是关键，可以有效预防感染和交叉感染的发生。

三、持续改进记录的内容1. 设备和器械质量管理手术室的设备和器械是手术操作的基础，必须保证其质量。

我们要建立设备和器械的档案，包括采购渠道、品牌、型号、购买日期、保养记录等信息。

同时，定期进行设备和器械的检查和维护，确保其正常工作和安全使用。

2. 手术室操作流程管理手术室操作流程是手术的核心，必须规范和严格执行。

我们要建立手术室操作流程的标准化文件，明确各个环节的工作内容和要求。

同时，要进行定期的培训和考核，提高手术室人员的操作技能和意识，减少手术操作中的失误和差错。

3. 感染控制管理手术室的清洁和消毒工作对于预防感染和交叉感染是至关重要的。

我们要建立手术室清洁和消毒的标准化程序，明确各个环节的工作要求和操作方法。

同时，要定期对手术室进行清洁和消毒监测，确保手术室的清洁和消毒达到标准要求。

4. 事故管理手术室是一个高风险的工作环境，事故的发生难以避免。

我们要建立事故管理的制度和流程，明确事故的报告和处理程序。

同时，要进行事故的分析和总结，找出事故的原因和教训，采取相应的措施避免类似事故的再次发生。

四、持续改进记录的实施步骤1. 建立质量与安全管理委员会质量与安全管理委员会由医院的专家和管理人员组成，负责制定和监督手术室的质量与安全管理工作。

2021年第2季度急诊手术管理持续改进总结记录

2021年第2季度急诊手术管理持续改进总结记录检查时间：2021年4月5日-6月30日检查内容：关于急诊手术管理制度与流程的落实情况一、2021年第2季度医务科对全院手术科室进行督查, 急诊手术绿色通道畅通，多部门协调机制有效,未发现急诊手术间占用现象，督查中发现以下问题：1、抽查会诊记录35份，会诊记录书写不及时3次，合格率91.4%。

2、抽考15名医护人员，2名医护人员对急诊手术管理制度流程不熟悉，合格率86.7%。

3、抽查运行病例10份，未及时完成术后记录及术后首次病程记录2份，合格率80%。

4、术前谈话、术前医嘱由实施手术的主刀或一助执行，抽查3份运行病例，发现术前谈话记录只有签名而无记录谈话内容2例。

5、1名急诊手术患者感染四项结果未回报，在急诊手术过程中医护人员未施行标准预防措施。

第2季度相关问题占比：二、原因分析：从鱼骨图结合访谈分析，影响急诊手术管理制度与流程落实情况的原因如下：1、个别医生思想上不重视会诊，安全意识不够，对会诊制度落实不到位。

2、个别医生认为没必要及时书写会诊记录，存在应付的情况。

3、医生应为病房工作繁忙，没有及时记录。

4、相关培训已进行，本季度有2人知晓率较差，考虑是个人原因。

5、个别医生自我保护意识较差存在侥幸心理，认为自己不会发生职业暴露。

6、个别医生认为跟病人家属谈话说明白后病人签字就可以了，至于谈话内容以后再补。

三、2021年第2季度对急诊手术管理制度执行情况改进目标：1、进一步加强相关制度培训，提高知晓率。

2、提高质量安全意识，促使制度落实情况得到持续改进。

四、制定计划：五、整改措施与意见。

1、不定期进行科室医生对相关制度与流程的再学习培训，提高质量安全意识。

2、继续确保急诊绿色通道通畅，缩短急诊抢救室患者的滞留时间。

3、急诊手术患者常存在着各种潜在的传染性疾病而不被预知，因此，在急诊手术过程中，医护人员应施行标准预防措施。

4、在危重病人的急诊手术过程中，应严格落实首诊负责、急会诊、抢救、专科收治等核心医疗工作制度，要切实提高急诊检查、检验项目结果反馈速度，要及时完成病历，尤其是首次病程记录、会诊记录、手术记录和抢救记录等。

门诊手术室护理质量检查与持续改进总结

门诊手术室护理质量检查与持续改进总结科室：月份：时间：一、上月问题改进：管理目标整改情况:上月无管理指标整改（一）上月多发缺陷整改情况：1、门诊清创室：进入清创室未戴帽子2次，本月无，整改效果好。

物品摆放乱2次，纱布放治疗车1例，本月仍有物品摆放乱2次，纱布放治疗车1例，整改无效果，继续整改。

物体表面有血渍2次，本月2次，整改效果差，继续整改。

操作前未洗手1例，本月无，整改效果好。

2、导医台处：桌面有灰尘2例，杂物多1例，本月桌面有灰尘4例，杂物多1例，整改无效果，继续整改。

未扫码病人登记不全1例，未按通道管理病人1例，本月无，整改效果好。

体温检测未记录1例，本月无，继续保持。

（二）原因分析：1、清创室：（1）责任人对出入清创室人员未严格落实管理，个别人员落实仪表仪容依从性差。

（2）责任人对物品管理传达不够清晰，科内人员未理解物品摆放要求。

（3）个别人对物表清洁随意性强，工作不严谨。

（4）个别人未认识到感染的重要性，防护意识薄弱，洗手依从性差。

2、导医台处：（1）预检分诊处出入口风力大，灰尘多，未及时清洁擦拭。

（2）登记本督导查看次数少，对登记管理未引起重视。

（3）入院病人多，工作人员检测体温后忘记记录。

（三）整改措施：1、清创室：（1）进入清创室时，认真查看仪表仪容落实情况，不规范者禁止入内。

（2）组织科内人员学习物品管理及摆放规则。

（3）再次学习物表清洁流程，不定时查看结果，纳入考核。

（4）随时查看个人防护及六步洗手法落实情况。

2、导医台处：（1）告知各班工作人员备好物表清洁用品，随时擦拭，不定时查看。

（2）组织人员学习登记本填写，增加质控次数。

（3）再次告知科内人员监测体温后立即记录。

（四）效果评价：1、门诊清创室：查看仪表仪容及六步洗手法2次，已落实。

不定时查看物品管理3次，已分类放置。

查看物表清洁2次，已合格。

2、导医台处：不定时查看物体表面清洁4次，1次仍有灰尘，继续整改。

查看登记本管理2次，已规范填写。

医院手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

医院手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度。

遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估制度》由中级以上资质主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。

整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。

按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。

由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。

术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通谈话、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度要求全面、细致。

病历中详细记载准确记录。

检查标准4：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点：术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

手术室质量与安全管理持续改进记录

利州区人民医院医疗质量管理与安全管理工作记录科室：手术室年度： 2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员；质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

：负责对科室的护理质量进行检查和考核。

2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术?1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、麻醉医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、麻醉药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.麻醉医生查房的及时性和记录内容的规范性；4.治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）；5.治疗的合理性（特别是抗精神病药的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，精神、麻醉处方的合格率等）；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．手术室管理情况：是否安静、整洁、无菌、安全；3．护理文书书写的规范性；4．急救药品、器械的管理；5．医院感染突发事件应急处理能力；6．医院感染散发病历报告落实情况；7．清洁、消毒、灭菌执行情况；8．手卫生与自身防护落实；9．一次性无菌物品是否按规范使用；10．医疗废物的管理；11．加强医院感染预防与控制的各项工作。