医院手术室质量与安全管理持续改进记录.doc
手术室质量质控与持续改进
手术室安全的措施
01
建立完善的手术室 安全管理制度
04
加强手术室设备的 维护和管理
02
加强手术室人员的 培训和考核
05
建立手术室应急预 案和应急处理机制
03
定期进行手术室安 全检查和整改
06
加强手术室感染控 制和预防
手术室安全的效果
降低手术风险：通过严格的质量控制和持续改进，降 低手术过程中的风险，提高手术成功率。
06
评估改进效果：对改 进措施进行评估，看 是否达到预期效果
03
分析数据：对收集到 的数据进行分析，找 出存在的问题和改进 空间
07
持续改进：根据评估 结果，对改进措施进 行优化和调整，持续 改进手术室质量质控。
04
制定改进措施：根据 分析结果，制定具体 的改进措施，如优化 手术流程、提高手术 室环境等
01 06
05
手术室安全管理：包括安 全制度、安全检查、安全 培训等
手术室人员管理：包括人 员资质、培训、考核等
02 03
04
手术室流程 管理：包括 手术预约、 术前准备、 术中操作、 术后处理等
手术室质量管理：包括质 量控制、质量改进、质量
评估等
手术室管理的效果
01
提高手术 成功率
02
降低手术 并发症发 生率
04
手术流程：包 括手术的流程、 规范、记录等
05
手术效果：包括 手术的成功率、 并发症发生率等
06
患者满意度：包 括患者的满意度、 投诉率等
2
持续改进
持续改进的方法
01
制定改进计划：明确 改进目标、措施和责 任人
02
收集数据：收集与改 进目标相关的数据， 如手术室质量指标、 患者满意度等
手术室护理质量持续改进记录
手术室护理质量持续改进记录一、背景和目的手术室护理质量是医院整体质量的重要组成部分，直接关系到患者的手术安全和术后恢复。
为了提高手术室护理质量，确保患者安全，本记录旨在总结和记录手术室护理质量的持续改进过程。
二、现状分析经过对手术室护理质量的全面评估，发现存在以下问题：1. 护理管理方面：存在漏记账现象、高值耗材未及时收取，引起病员不满；部分工作人员工作态度不端正，对患者不够关心。
2. 护理技术方面：部分护士对某些手术护理操作不够熟悉，导致操作过程中出现错误；部分护士对新兴技术和设备的应用不够熟练，影响手术进展。
3. 护理文书方面：部分手术护理记录单的字迹潦草，难以辨认；有空项未填写；有的项目填写与麻醉医生不一致等。
三、改进措施针对以上问题，制定以下改进措施：1. 加强护理管理：建立完善的护理管理制度，加强工作流程的监督和指导，提高工作人员的工作效率和服务质量。
2. 提高护理技术水平：加强护士的专业培训，提高护理操作的熟练度和准确度；鼓励护士参加学术交流和培训，提升新兴技术和设备的应用能力。
3. 优化护理文书书写：加强护理文书书写的规范培训，提高护士的文书书写质量和准确性；建立文书审核制度，确保手术护理记录的完整性和一致性。
四、实施计划1. 制定详细的改进计划，明确改进目标和具体措施。
2. 分配责任人和工作小组，确保改进措施的落实和推进。
3. 定期组织培训和考核，评估改进效果，及时调整和改进措施。
五、预期效果通过以上改进措施的实施，预期可以达到以下效果：1. 提高手术室护理管理水平，减少管理漏洞，提高患者满意度。
2. 提高护士的专业技术水平，减少护理操作错误，提高手术安全性。
3. 优化护理文书书写，提高文书的质量和准确性，减少医疗纠纷的风险。
六、持续改进手术室护理质量持续改进是一个长期的过程，需要不断地评估效果、调整措施、加强培训和监督。
我们将持续关注手术室护理质量的发展，不断完善和改进，以提供更加优质、安全的护理服务。
手术室质量与安全管理持续改进记录
精心整理
利州区人民医院
医疗质量管理与安全管理
工作记录
容。
结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：
成员；
质控员：
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质
改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.麻醉医生查房的及时性和记录内容的规范性；
4.治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）；
5.治疗的合理性（特别是抗精神病药的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，精神、麻醉处方的合格率等）；
（三）护理及医院感染管理
科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难
危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3、每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每季度组织技能操作考核。
医疗质量.医疗安全管理持续改进方案及措施doc
医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和措施医疗质量与安全是医院管理的核心。
为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。
一、实施依据：1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》4、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。
院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。
健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。
2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。
监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。
建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。
牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。
职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。
抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
手术室护理质量持续改进记录
手术室护理质量持续改进记录手术室护理质量持续改进工作是医院质量管理的重要内容之一。
在此过程中，内护理文书书写是一个重要的环节。
在最近的一次检查中，发现了一些问题。
例如，有些手术护理记录单的字迹潦草，难以辨认；有空项未填写；有的项目填写与麻醉医生不一致等。
这些问题的存在，可能会影响手术室护理的质量，也会对患者的安全造成潜在的威胁。
原因分析表明，这些问题的存在主要是由于管理环节不连贯、质量监控不力，风险意识、法律意识和自我保护意识淡漠，专业知识相对缺乏，忙于手术不能及时记录，医护双方在资料收集过程中信息误差，沟通不及时等原因造成的。
为了解决这些问题，我们采取了以下措施：首先，我们进行自我检查，并且在同台洗手护士、麻醉医生、主班护士之间相互查。
其次，我们设立了护理文书检查记录单，列出缺陷发生时间、发生人、缺陷内容等。
质控护士及护士长按护理文书检查记录单对正在填写的护理文书进行检查。
同时，我们对术后出科病例及出院病历进行检查。
护士长组织质量分析会，在会上进行评讲，及时修改。
我们还组织研究护理文书书写标准，研究法律法规知识，提高自我保护意识。
在利器管理方面，我们也发现了一些问题。
例如，麻醉医生使用后的穿刺针未放入利器回收盒，巡回护士将注射器针头回套，洗手护士在手术中传递利器方法不正确等。
这些问题的存在，同样会对手术室护理的质量产生影响，因此我们采取了以下措施：首先，我们对相关控感知识进行培训，配备利器盒盖，制定利器处理流程和正确使用规范。
此外，感控小组定期不定期检查利器的使用情况，确保利器的正确处理。
通过这些措施的实施，我们成功地解决了手术室护理质量方面的问题，提高了手术室护理的质量和安全水平。
科主任签字手术室护理质量持续改进检查日期：XXXX年XX月XX日。
检查人员：XXX主要检查：内护理质量与安全指标完成情况科室自查发现以下问题：1.手术患者出手术室前，护理人员未能按照麻醉记录单上记录，亲自测量患者的生命体征。
医院手术室质量与安全管理持续改进记录
利州区人民医院医疗质量管理与安全管理工作记录科室：手术室年度：2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员；质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
：负责对科室的护理质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、麻醉医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、麻醉药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.麻醉医生查房的及时性和记录内容的规范性；4.治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）；5.治疗的合理性（特别是抗精神病药的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，精神、麻醉处方的合格率等）；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．手术室管理情况：是否安静、整洁、无菌、安全；3．护理文书书写的规范性；4．急救药品、器械的管理；5．医院感染突发事件应急处理能力；6．医院感染散发病历报告落实情况；7．清洁、消毒、灭菌执行情况；8．手卫生与自身防护落实；9．一次性无菌物品是否按规范使用；10．医疗废物的管理；11．加强医院感染预防与控制的各项工作。
医疗质量检查及持续改进措施
按照《抗菌药物临床应用指导原则》及内蒙古自治区制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物和中成药的应用,由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录.
医疗质量检查及持续改进措施
年月份医疗质量检查整改记录
科室
脑病康复科
外科
骨伤科
心血管病科
妇产科
血液病科
外科
骨伤科
心血管病科
妇产科
血液病科
神志病科
肺脾科
急诊科
老年肾病科
肛肠科
皮肤科
口腔科
耳鼻喉科
手麻科
得分
本月进行医疗质量检查考评,各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下:
一、存在问题：
危重病人抢救流程执行不到位，三级医师报告和职责不规范,没有严格并发症和医院感染事件报告制度，存在瞒报和漏报。中医理法变化不准确。
二、整改措施：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则》,规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。严格按照中医诊疗技术操作规程实施,加大中医技术的实施和应用。
医疗质量检查及持续改进措施
年月份医疗质量检查整改记录
科室
脑病康复科
二、整改措施：
各专业制定本专业的危重病人抢救流程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训,急危重症抢救成功率须≥。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。规范中医治疗法则，把中医药知识的学习常态化。
神志病科
肺脾科
急诊科
老年肾病科
医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度
二月份：病历书写
三月份：三级医师负责制度
四月份：抗菌药物临床应用指导原则
五月份：危重病人抢救流程
六月份：手术诊疗管理
七月份：病种质量监控管理
八月份：病种质量监控管理
九月份：麻醉工作程序
十月份：运行病历的监控与管理
十一月份：三级医师负责制度
十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录
一、科室自查情况总结
二、专项质控评价
（一）科室病历书写质量评价
（二）合理用药评价
（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超过30天患者管理与评价
（六）医疗不良事件及纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析
（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等）
（十）手术科室手术质量评价
（十一）“三基”培训和掌握情况
（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析
三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价
四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
手术室质量与安全管理持续改进记录
手术室质量与安全管理持续改进记录一、引言手术室是医疗机构中最重要的部门之一，关乎患者的生命安全和治疗效果。
因此，手术室的质量与安全管理是非常重要的。
本文将探讨手术室质量与安全管理的持续改进记录，以期提高手术室的管理水平，确保患者的安全和手术的成功。
二、质量与安全管理的重要性手术室作为一个高风险的工作环境，需要具备严格的质量和安全管理。
首先，手术室的设备和器械必须符合相关的标准，确保其可靠性和安全性。
其次，手术室的操作流程必须规范，各环节之间要有明确的责任和配合，避免手术操作中的失误和差错。
此外，手术室的清洁和消毒工作也是关键，可以有效预防感染和交叉感染的发生。
三、持续改进记录的内容1. 设备和器械质量管理手术室的设备和器械是手术操作的基础，必须保证其质量。
我们要建立设备和器械的档案，包括采购渠道、品牌、型号、购买日期、保养记录等信息。
同时，定期进行设备和器械的检查和维护，确保其正常工作和安全使用。
2. 手术室操作流程管理手术室操作流程是手术的核心，必须规范和严格执行。
我们要建立手术室操作流程的标准化文件，明确各个环节的工作内容和要求。
同时，要进行定期的培训和考核，提高手术室人员的操作技能和意识，减少手术操作中的失误和差错。
3. 感染控制管理手术室的清洁和消毒工作对于预防感染和交叉感染是至关重要的。
我们要建立手术室清洁和消毒的标准化程序，明确各个环节的工作要求和操作方法。
同时，要定期对手术室进行清洁和消毒监测，确保手术室的清洁和消毒达到标准要求。
4. 事故管理手术室是一个高风险的工作环境，事故的发生难以避免。
我们要建立事故管理的制度和流程，明确事故的报告和处理程序。
同时，要进行事故的分析和总结，找出事故的原因和教训，采取相应的措施避免类似事故的再次发生。
四、持续改进记录的实施步骤1. 建立质量与安全管理委员会质量与安全管理委员会由医院的专家和管理人员组成，负责制定和监督手术室的质量与安全管理工作。
医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案XX医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案质量与安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者安全是医院发展的必然要求。
为保证医院能够向辖区居民提供优质、安全的医疗服务；为能够正确、有效地实施标准化医疗质量与安全管理，落实患者十项安全目标，特结合我院实际制订本方案。
一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与平安控制部分有计划、有针对性地举行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，举行特地调- 1 -/26研，并制定周全的干预措施。
二、管理体系及其职责管理体系分为两级：医疗质量与平安管理委员会及下设办公室、科室医疗质量与平安管理小组。
（一）医疗质量与安全管理委员会职责1．在院长领导下负责全院的医疗质量与平安工作。
2．制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全检查操作程序，指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进医疗安全。
3．开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医疗平安举行检查、评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。
4．开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与平安培训会，共同进步医疗质量与平安管理水平。
5．医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证持续改进。
6．加强基础质量建设和环节质量控制，在提高医疗质量的同时努力降低医疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便捷、低耗的医疗服务，并对相关质量与安全指标进行分析，促进改进。
手术室静脉输液安全持续改进
张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符。
配药：
配药前必须再认真查对一次，药液尽量做到现配现用。
更换液体
更换补液时查对相邻二组补液有无配伍禁忌，对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔
4、输液观察
4. 1 观察有无药物的过敏反应
5、手术室各级人员静脉输液达到规范要求。
处理（Action）——反馈整改情况，提出进一步改进计划。
通过对各环节的严格管理，严格的用药管理制度及各环节的监测管理是保证患者静脉输液治疗安全的关键。
盐城市第三人民医院
护理质量持续改进记录表
科室手术室科室负责人江露
质量改进项目名称：静脉输液安全
小组负责人：江露 项目执行时间：2016年1月份
预期目标：手术室各级人员严格执行手术室静脉输液安全管理制度，静脉输液达到规范要求
参加人员：手术室全体医务人员
计划（plan）——找出问题、原因分析（包括改进前的情况）、改进措施、5W1H(Why What Where When Who How)
凡是输液所需使用的药物，对于易过敏者都应在输液前做皮内敏感试验，如果在输液过程中出现过敏反应，须立即停止输液，按照相关预案进行处理。
观察输液的速度
输液的速度应根据患者的年龄、病情、体质及输入液体的总量，输液的目的和药物的性质等多种因素。
观察输液药物有无外渗，及时观察输液局部情况，如有外渗应及时对症处理。
存在问题：
实施（Do）——具体整改措施、实施方法和步骤。
整改措施：1.加强医护人员的输液安全意识，做到人人重视，人人参与管理。
2.确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。
手术治疗管理与持续改进方案
（三）术后管理提升
1.制定标准化术后康复流程，结合患者具体情况，提供个性化的康复指导。
2.加强术后疼痛管理，采用多模式镇痛方案，提高患者术后舒适度。
3.建立术后随访制度，通过电话、网络平台等方式，对患者进行长期跟踪管理，确保患者得到及时的帮助和指导。
3.提高医疗质量，提升医院品牌形象；
4.增强医护人员的安全意识，提升医疗服务水平。
五、实施方案
1.成立手术治疗管理小组，负责方案的实施与监督；
2.制定详细的手术治疗管理流程，明确各环节责任人和工作要求；
3.加强对医护人员的培训和考核，确保方案的有效执行；
4.定期对方案实施情况进行评估，及时调整改进措施。
2.实施风险分级管理制度，根据手术风险等级采取相应的预防措施。
3.建立风险应急处理机制，确保在发生意外情况时能够迅速、有效地进行处置。
八、患者沟通与服务
1.加强医患沟通，通过术前谈话、术后随访等方式，了解患者需求和期望，提供个性化服务。
2.建立患者投诉和建议渠道，对患者反馈的问题及时回应和整改。
3.定期组织患者满意度调查，从患者角度评估手术治疗服务质量，不断优化服务流程。
2.加强对新入职医护人员的手术治疗规范化培训，确保其能够熟练掌握手术治疗流程。
3.通过案例分析、经验分享等形式，提高医护人员对手术风险的识别和应对能力。
七、资源保障与支持
1.加大对手术室硬件设施和设备的投入，确保手术室环境满足手术需求。
2.优化手术室人员配置，确保手术团队的专业化和高效运作。
3.建立手术治疗专项基金，用于支持手术治疗相关的研究和持续改进项目。
医院感染管理质量检查与持续改进记录
医院感染管理质量检查与持续改进记录一、引言感染是医疗机构管理中的重要问题之一，严重的感染事件不仅会对患者的生命安全造成威胁，还会给医疗机构的声誉和信誉带来负面影响。
因此，医院感染管理质量检查与持续改进是保障患者安全的重要环节。
二、质量检查方案1. 检查对象本次质量检查对象为医院内各临床科室、手术室、感染科、医疗废物处理中心等与感染管理直接相关的单位。
2. 检查内容（1）感染管理制度及流程的完善程度：检查各科室、手术室等相关单位是否制定并落实了感染管理制度，是否存在感染管理流程，并检查其合理性和有效性。
（2）感染监测与报告制度是否到位：检查各科室是否建立了感染监测与报告制度，是否开展感染监测并及时报告，以及报告的准确性和迅速性。
（3）感染预防控制措施的执行情况：检查各科室是否按照感染预防控制的标准操作规范执行，是否存在违反规范的行为和疏漏，以及对患者是否有效地做好个人防护和消毒工作。
（4）医疗设备和器械管理是否规范：检查手术室、消毒供应室等相关单位是否按照医疗器械管理的要求进行设备和器械的清洗、消毒、灭菌等操作，并检查其记录的完整性和准确性。
（5）医疗废物处理是否规范：检查医疗废物处理中心是否按照规定进行医疗废物的分类、包装、储存和处置，是否存在交叉感染的风险和漏洞。
三、质量检查方法采用现场实地检查和文件资料审查相结合的方式进行质量检查。
实地检查主要包括查阅医院相关制度、流程和操作规范、观察医护人员的操作行为、检查设备和器械的消毒记录等；文件资料审查主要包括检查感染监测报告、医疗废物处置记录、感染管理培训记录等。
四、质量检查结果经过质量检查，发现医院在感染管理方面存在以下问题：1. 感染管理制度不完善：部分科室未制定和落实感染管理制度，一些制度存在滞后性问题，没有与新的感染防控技术和方法相适应。
2. 感染监测报告不规范：部分科室存在感染监测数据报告不及时、不准确的问题，甚至存在瞒报等不良行为。
3. 感染预防控制措施执行不到位：部分医务人员在感染预防和控制中存在个人防护不到位、操作规范不严格等问题。
医疗质量检查及持续改进措施
明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工.科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。进一步加强中医药知识培训。
明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员,明晰其分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医病历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。
医疗质量检查及持续改进措施
年月份医疗质量检查整改记录
科室
脑病康复科
外科
骨伤科
心血管病科
妇产科
血液病科
神志病科
肺脾科
急诊科
老年肾病科
肛肠科
皮肤科
口腔科
耳鼻喉科
手麻科
均分
本月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下:
一、存在问题:
手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度不完善。病历四诊摘要书写不规范。
二、整改措施：
麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视,针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案,规范复苏及出手术室标准,建立复苏全程观察记录,提高麻醉安全性.系统学习中医四诊知识,细化中医理论知识.
医疗质量检查及持续改进措施
年月份医疗质量检查整改记录
医疗质量管理与持续改进工作记录
医疗质量管理与持续改进工作记录尊敬的医疗质量管理团队成员：本文记录了我们医疗机构在过去一段时间内的质量管理与持续改进工作。
通过不断的努力和团队合作，我们致力于提供卓越的医疗服务，确保患者的安全与满意度。
01. 应急灾难应对与管理在过去的一段时间里，我们团队高度重视应急灾难应对与管理方面的工作。
我们制定了详细的应急预案，并进行了定期演练。
在最近一次突发事件中，我们的团队迅速反应，有效地协调各个部门，保证了患者的及时救治。
我们也相互之间分享了经验教训，以便在未来更好地应对类似情况。
02. 临床路径管理为了提高我们医院的临床效率和医疗质量，我们启动了临床路径管理项目。
通过标准化的管理流程，我们有望减少非必要的住院时间，并提升患者的治疗效果。
我们已制定了具体的临床路径，将在接下来的几个月进行实施，并监测和评估效果。
03. 质量问题反馈与改进我们建立了一个质量问题反馈与改进平台，以便员工和患者能够及时报告和处理质量问题。
我们鼓励全体员工积极参与，并确保问题及时得到解决。
我们还制定了一系列改进措施，包括加强培训、优化流程和引入新的质量管理工具。
这些措施旨在持续提升医疗服务的质量和安全性。
04. 数据分析与绩效评估为了更好地了解我们的医疗质量状况，并做出有效的改进决策，我们建立了一个数据分析与绩效评估系统。
该系统收集并分析各种医疗数据，并生成相应的报告。
我们定期召开绩效评估会议，讨论评估结果，并根据需要制定具体的改进计划。
05. 持续改进项目我们鼓励团队成员积极参与持续改进项目，并提供奖励和认可来激励他们的努力。
近期，我们已启动了一项改进手术室安全的项目，为手术团队提供了更好的培训和设备支持。
我们还计划在未来推出其他改进项目，以促进整个医疗机构的质量和效率提升。
总结：通过医疗质量管理与持续改进工作的实施和推进，我们医疗机构已取得了可喜的进展。
我们将继续关注质量管理的各个方面，并与其他相关部门一起努力，为患者提供更好的医疗服务。
骨伤科医疗质量持续改进记录范文
骨伤科医疗质量持续改进记录范文下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!骨伤科医疗质量持续改进记录范文1. 引言骨伤科作为医院重要的临床科室之一，其医疗质量的持续改进对提高患者满意度和治疗效果至关重要。
医院手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
医院手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度。
遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估制度》由中级以上资质主管医师填写。
普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。
整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历中有记录。
检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。
按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。
由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。
检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通谈话、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度要求全面、细致。
病历中详细记载准确记录。
检查标准4：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点：术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
利州区人民医院
医疗质量管理与安全管理
工作记录
科室：手术室
年度：2013年
医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：
成员；
质控员：
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
：负责对科室的护理质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、麻醉医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、麻醉药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.麻醉医生查房的及时性和记录内容的规范性；
4.治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）；
5.治疗的合理性（特别是抗精神病药的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，精神、麻醉处方的合格率等）；
（三）护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况；
2．手术室管理情况：是否安静、整洁、无菌、安全；
3．护理文书书写的规范性；
4．急救药品、器械的管理；
5．医院感染突发事件应急处理能力；
6．医院感染散发病历报告落实情况；
7．清洁、消毒、灭菌执行情况；
8．手卫生与自身防护落实；
9．一次性无菌物品是否按规范使用；
10．医疗废物的管理；
11．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3、每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每季度进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。