布点实地核查与调整记录表
“双随机、一公开”实地核查记录表
检查组长（签字）： 检查人员（签字）：
“双随机、一公开”实地核查记录表
共页第页
局执法检查人员于 20 年 月 日，按照现场
出示执法证件或证明性文件（执法象以下事项实施现场核查。记录如下：
检查对象名称：
统一社会信用代码：
法定代表人/负责人：
联系电话：
检查住所：
经营场所：
核查记录表中的信息是否真实是否
检查情况描述
检查结果记录
发现 情形
不予配合情节严重有该情形 无该情形 拒绝执法检查人员或其委托的专业机构进入被检查场所的； 拒绝向检察人员或其委托的专业机构提供相关材料的； 不如实或不按要求向执法检查人员提供情况或相关材料的； 其他阻挠、妨碍监察工作的行为，致使检查工作无法正常进行的。 备注：
检查对象（盖章）： 法定代表人/负责人（签字）： 受委托人（签字）：
土地质量地球化学调查各类记录表、质量监控及质量检查登记表
C.4 土壤垂向地球化学剖面野外记录表
行政区划 县
乡（镇）
村
坐标及高程 X：
样 点号 点 背 土壤类型 景
土壤成因
Y：
Z:
点义
成土母质
土地利用
土壤柱状剖面
深
分
度 剖面图 层
(cm
1)0
20
侵蚀情况
污染情况
30
障碍因素
采样深度 样 样品号 起 止 品 采 集
样品号
地貌及部位
40
采样深度
采样深度
起 止 样品号 起 止 50
60
采样方法
70
80
样
品
90
描
述
100
110
120
130
分
140
层
描
150
述 160
170
潜水面深度：
周 边 环 境
编录人：
日期：
审核人：
10
180 190 200 日期：
DBXX/ XXXXX—XXXX
土壤垂向地球化学剖面野外记录表编录说明
1.样点背景 1）行政区划：为样点所在行政区划，填写到村。 2）坐标：样点所在位置 GPS 坐标、高程，记录平面直角坐标，2000 坐标系，坐标加带号记录到 m， 高程记录到 m。 3）点号：按照工作顺序编号。一般应包括行政代码、水平剖面标识代码及编号、垂向剖面标识代 码及编号构成。如肥西县 3 号水平剖面，4 号垂向剖面编号为：FXXP3PM4。 4）点义：指调查目的，可分为Ｘ级土壤环境调查（Ｘ指土壤环境质量地球化学等级），Ｘ级养分 调查（养分地球化学等级）；环境背景调查（地质地球化学背景调查）等。 5）土壤类型、成土母质、土壤成因、土地利用、侵蚀情况、污染情况、地貌及部位参照土壤地球 化学调查部分填写汉字。 6）障碍因素：无；黏磐层；卵石层；白浆层；潜育层；砂土层。 2.样品采集 1）样号：以点号+土壤拼音代码+样品序号编号。如肥西县 3 号水平剖面，4 号垂向剖面第三层土壤样 品，编号为：FXXP3PM4-T3。 2）采样深度：单位为 cm；按照采样间隔实际采样深度填写。 3）采样方法：挖掘，浅钻。 3.样品描述 按照单个样品描述，包括植物根系发育情况、颜色、质地、土壤结构（团粒、团块、块状、棱块状、 棱柱状、柱状、片状）、固结程度与湿度（疏松、紧实、坚硬）、组分及砾石含量等。 4.分层描述 按实测剖面土壤发生层构型，填写各层的厚度、差异及特征。分层代号及特征如下： 1)非耕层土壤与旱地土壤的土层与代号 ①非耕层土壤基本分层 A0 层（覆盖层）。指半分解或未分解的有机残体为主的土层，如林草地土壤的枯枝落叶层（残落物 层）。 A 层（有机质—淋溶层）。A1 层（有机质层）：生物累积占优势，深色；A2 层（淋溶层）：淋溶 过程占优势，发育较完全的呈灰白色，称灰化层。 B 层（淀积层）。积聚 A 层淋溶下来的硅酸盐粘粒、铁、铝、腐殖质、碳酸盐、石膏或二氧化硅粉 末。有大量氧化铁及氧化锰胶膜，使土壤颜色的亮度较上、下土层低，色彩度较高，或色调较暗。具核 状、棱块状或棱柱状结构。 E 层（漂洗层、洗白层）。硅酸盐粘粒、铁、铝、锰等物质淋失或漂洗的矿质土层，以二氧化硅粉 （砂）粒为主。有的 E 层则系地质沉积过程中的产物。 G 层（潜育层）。指地下水长期而稳定地作用于某一层段而形成的还原土层，多呈青灰色或灰蓝色。 C 层（母质层）。成土作用影响微弱的下部土层或基岩风化物。 R 层（母岩层）。未风化或弱风化的岩石层。 ②附加层代号。非耕层或旱地土壤可识别出如下附加层时可采用基本分层与附加层代号组合，其中 旱地耕层采用附加层中 p 为代号。 h 有机物聚积层。并常伴有氧化物的淀积。在 A 层出现可分为 Ah；在 B 层出现可分为 Bh。 t 硅酸盐粘粒聚积层。包括就地聚积与淋溶淀积，一般出现在 B 层土壤，可分为 Bt 层。 g 系氧化还原交替而产生的锈色斑纹及灰色斑纹交织具潜化作用的土层，多分布于 B、C层土壤，可 划分为 Bg、Cg。 k 碳酸盐聚积层。多出现在Ｂ、Ｃ层土壤。 p 耕作层和压实层。可分为ｐ１耕作层；ｐ２压实层。 s 氧化铁、锰聚积层。多出现在Ａ层以下，氧化铁聚积层ｓ１；氧化锰聚积层ｓ２。 v 指富含铁质，红白相间，润时硬，干时极硬的网纹土层，多出现在Ｂ、Ｃ层。 z 可溶盐聚积层。 n 交换性钠聚积层。 2)水稻土土层与代号Ａ层（耕作层）受耕作和灌溉影响最深的表土层，色泽、结构等形态常发生季 节性变异。土层厚度、有机质及其他养分含量、结构性以及氧化还原季节变化等是其重要的发育特征， 也是综合反映耕层土壤肥力的重要依据。 Ａｐ层（犁底层）。紧接耕作层下的密实土层，多为扁平的棱块状结构，具有较大的容重与较小的
土地变更调查记录表
土地变更调查记录表（××××年）土地座落：乡（镇）村所在图幅号：长度单位：米（0.0）面积单位：平方米（0.0）NO.：1填表要求：1．土地座落。
填写变更图斑所在具体乡（镇）、村、村民小组或农场、分场等的全称。
2．所在图幅号。
填写变更图斑所涉及的所有图幅编号。
3．NO.。
填写调查表编号。
以乡为单位顺序编号，编号为7位阿拉伯数字，前4位为年度，后三位为自然顺序号；当变更内容较多需要填写多张表格时，在调查表顺序编号后以分数并加括号形式注明页数和页号，分母表示总页数。
如2013018（1/2）、2013018（2/2）。
4．1栏填写图斑变更前所属的权属单位名称。
5．2栏填写图斑变更前的图斑编号。
6．3栏填写图斑变更前的地类编码。
当图斑内含线状地物、零星地物、未上图的田坎面积时，第一行填“/”，以下逐行填写组成该图斑的各地类编码。
当图斑为可调整地类时，在相应地类编码后加“K”表示，如可调整果园，编码为021K；当图斑为可视为补充耕地的新增园地时，在相应地类编码后加“KB”表示，如可视为补充耕地的新增果园，编码为021KB；当图斑为“批而未用”土地时，在用地管理信息标注结果下发后，相应地类编码后加“P”，表示，如201P。
7．4栏填写图斑变更前的面积。
当图斑内含线状地物、零星地物、未上图的田坎等时，第一行填图斑总面积，以下逐行填写对应于3栏组成该图斑的各地类面积。
各地类面积之和必须等于图斑总面积。
8．5栏填写与4栏面积对应的土地权属性质，G（国有），J（集体）。
9．6栏填写耕地的坡度分级代码（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）。
10．7栏，当变更前图斑为耕地且坡度级别为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ时，填写耕地的类型，TT（梯田）、PD （坡耕地）。
11．8栏填写图斑变更后所属的权属单位名称。
12．9栏填写图斑变更后的图斑号。
13．10栏填写图斑变更后的地类编码及所含线状地物、零星地物、未上图的田坎的地类代码。
实地核查记录表
附件1
实地核查记录表
记录人：日期：
填表说明
1．核查人、记录人、日期：指到矿山企业进行实地核查的工作人员、记录人员以及核查时间。
2．矿山企业名称：指核查人员实地核查的矿山企业名称，应与《采矿许可证》所载明矿山名称一致。
3．采矿权人：指核查人员实地核查的矿山企业所属采矿权人，应与《采矿许可证》上所载明的采矿权人名称一致。
4．开采矿产名称：指采矿许可证上载明的矿山企业开采的主矿产名称。
5．采矿许可证号：指核查人员实地核查矿山所持采矿许可证上载明的号码。
6．调查表填表人：指“三率”调查报盘系统填报的调查表中填写的填表人。
7．核查基础资料：指实地核查过程中矿山企业提供的基础资料，例如开发利用方案、储量台帐、生产台帐、生产报表等基础资料。
8．问题数据项名称：指实地核查时查出的已上报调查表数据与基础资料中数据不一致的数据项名称。
9．上报调查表中数值：指矿山企业提交国土资源主管部门调查表中对应数据项的数值。
10．核查实际数值：指核查工作根据矿山企业提供的基础资料发现的对应数据项的数值。
11．应填报数值：核查人员根据查阅资料、询问企业技术人员等多种方式确定该数据不一致数据项应填报的数值。
12．修正依据：简要说明一下修正数据的主要依据，例如根据生产记录修正、根据初步设计修正等。
13．实地核查结论及核查过程中发现的其它问题：指通过实地核查得出的核查结论，分为以下3种：1.评价结论合格。
2.评价结论合格，部分数据有误、漏报，当场修改完善。
3.评价结论为不合格，采矿权人重新填报。
14．矿山企业负责人：核查记录表填写完成请矿山企业负责人审核无误后签字确认。
实地核查记录表2
查看工资支付记录（如：农民工签字 确认的工资表、银行发放工资流水记 录）。另外，可采取现场走访、电话 回访等方式抽查该项目农民工是否按 时足额领到工资
2
序 号
核查项目
检查内容
核查结论
理由或依据
在建工程项目由分包企业委 托总承包企业直接向农民工 查看委托资料（如：委托书、施工合 9 代发工资的项目数占比达60% 同中代发工资条款等） 以上
政府投资工程项目禁止施工 企业带资施工，严禁将带资 3 承包有关内容写入工程承包 合同及补充条款
查看项目施工合同等协议
4 建设单位配备工资监督员
记录姓名、联系电话
1
序 号
5
核查项目
检查内容
核查结论
理由或依据
施工总承包企业在工程建设 项目部配备劳资专管员
记录姓名、联系电话
6
在建工程项目劳动合同签订 率达85%以上
3
序 号
核查项目
检查内容
核查结论
理由或依据
12 按规定缴纳工资保证金
查看农民工工资保证金缴存凭证，有 减免情形的查看减免凭据
对建设工程项目每季度至少 进行一次巡查，对发生过拖 欠工资的实行重点监控、每 13 现场走访记录 月至少进行一次巡查（州市 至少1个县开展“五员监管” 试点）
全面推行施工过程结算，建 设单位按照合同约定的计量 14 周期或工程进度结算并支付 工程款
调取项目用工人数，查看企业与所招 用农民工签订的书面劳动合同
查看施工人员（包括直接招用和分包 实名制管理覆盖50%以上在建 企业招用人员）进出场登记制度和考 7 工程项目 勤计量、工资支付等管理台账（身份 证号码为必须项）
1.执行按月足额支付工资规 定覆盖80%以上在建工程项目 （银行代发比例不低于 8 40%）； 2.政府投资工程项目实现按 月足额支付工资
国检-实地核查工程项目记录表
7 是否按月足额支付工资
8
是否按规定缴纳了工资保证金、是否实行 差异化缴纳
9 是否在施工现场设立维权信息告示牌
10 是否实行施工过程结算
11 是否实行工程款支付担保制度
12
政府投资工程项目是否由施工企业带资施 工
施工企业履行主体责任情况，总承包企业 13 或建设单位履行垫付工资、清偿责任的情
况
记录人：
实地核查工程项目记录表
项目名称： 建设单位 工程性质
序号
考核项目
地址： 施ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位： 使用农民工人数：
检查情况
1 工程项目是否依法审批
2
工程是否存在违法分包、转包、分包等情 况
3 是否实行实名制管理并实行信息化管理
4 劳动合同签订率
5
是否实行总承包企业受分包企业委托直接 向农民工代发工资制度
6
是否建立了农民工工资专用账户并通过专 户发放农民工工资
日期：
人 备注
实地核查督导评估表格
学校督导评估参考工具
第一节义务教育学校
表1 课程落实情况抽查记录表
学校：记录人：
表2 校产资源使用抽查记录表
学校：记录人：
表3 教育经费使用情况检查记录表
学校：记录人：
表4 “常规管理规范度”情况记录表
表5 “公平关爱”访谈记录表
学校：随机访谈人数：人次：记录人：
表6 “公平关爱”资料查阅记录表
学校：记录人：
表7 “公平关爱”项目访谈记录表
学校：随机访谈人数：人次：记录人：
表8 课堂观察记录表
班级学科执教老师年月日
表10 学生社团、兴趣小组开设情况核查表学校：记录人：
表11 校园观察情况记录表
学校：记录人：
表12 学生访谈情况记录表
访谈时间：随机访谈人数：人次：
表13 学生作业抽查情况记录表
检查时间：年月日检查人：
表14 体艺项目情况记录表
学校：记录人：
表15 学生体能抽测记录表
检测项目：检查人：检查时间：
表16 学校校本评价方案质量评价表。
农村土地调查检查记录表格
农村土地调查检查记录表格
表1 _____ 县（区）农村土地调查整体检查总分值表
县（区）负责人
年 月 日
检查者
检查者调绘者
检查者调绘者
错误说明：
重大错漏包括①将建设用地调绘为耕地，将耕地调绘为建设用地，其错误图斑大小为最小上图图斑面积10倍以上的（包括上述两个地类漏调绘）；②需要补测的图斑未进行补测，其图斑大小为最小上图图斑面积10倍以上的；③《农村土地调查手簿》记录不全的。
其他错漏按一般错误处理。
调绘者
年月日
表8 _____ （区）农村土地调查行政界线及权属界线检查表（室外）
乡（镇、街办）村组图幅号：
错误说明：重大错漏包括①行政界线或权属界线发生重大错误，其错误图斑大小为最小上图图斑面积10倍以上的（包括漏调飞地）②《土地权属界线协议书》记录错误，记录不全的。
其他错漏按一般错误处理。
检查者调绘者
检查者调绘者
年月日。
实地核查记录表
□不了解具体情况
□已搬走
□其他：
证明人签字：
时间：
备注：
检查人员：
检查时间：
备注：
实地核查记录表
市场主体名称：经营场Leabharlann ：注册号或统一社会信用代码：
法定代表人或负责人：
联系电话：
联络员：
联系电话：
核查事项：
□未发现异常□不予配合情节严重
□未按照规定公示信息□通过登记的住所或经营场所无法联系
□公示信息隐瞒真实情况、弄虚作假
其它：
核
查
情
况
1．电话核查情况
拨打时间：月日时分
被拨打电话：
实际情况：
□电话是空号
□多次联系无人接听
□电话号码变更
□其他：
拨打时间：月日时分
被拨打电话：
实际情况：
□电话是空号
□多次联系无人接听
□电话号码变更
□其他：
2．实地核查情况
□登记的住所（经营场所）未发现该市场主体存在
□登记的住所（经营场所）不详细，未能精确找到该市场主体
□其他：
企业的住所（经营场所）周边的人员等第三人反映的情况：
实测实量核查记录
实测实量核查记录实测对象：建筑工程项目实测目的：核实工程实施过程中各环节的数据准确性和可靠性实测时间：2024年5月1日-5月5日实测人员：张三、李四、王五实测方法：使用测量仪器进行测量，包括但不限于测量带、水平仪等。
实测内容：1.地基工程实测项目：地基埋深实测位置：工程场地内各测点实测结果：地基埋深平均值为2.5米，最大值为3.0米，最小值为2.2米。
满足设计要求。
实测项目：地基土壤强度实测位置：地基各挖掘断面实测结果：土壤强度均值为10MPa，符合设计要求。
2.结构工程实测项目：柱体尺寸实测位置：建筑各层楼柱体实测结果：柱体尺寸符合设计要求，无明显偏差。
实测项目：梁体斜度实测位置：建筑各层楼梁实测结果：梁体斜度平均值为1%，最大值为1.5%，最小值为0.8%。
满足设计要求。
3.给排水工程实测项目：给水管道压力实测位置：建筑各楼层水龙头实测结果：给水管道压力稳定在0.2MPa左右，满足日常用水需求。
实测项目：排水管道流量实测位置：建筑各楼层下水道实测结果：排水管道流量稳定在100L/min左右，符合设计要求。
综上所述，本次实测实量核查对地基工程、结构工程和给排水工程进行了全面的测量和记录，并对得到的数据进行了分析。
通过核实，各项数据均符合设计要求，验证了工程实施过程中的数据准确性和可靠性。
同时，在实测过程中未发现任何偏差或问题，工程具备较好的施工质量。
建议在后续的工程施工过程中加强对实测实量的监督和管理，确保数据的准确性和可靠性。
实地核查情况登记表
实地核查情况登记称
法定代表人
治理责任主体
设计服务年限
已服务年限
矿区范围面积
矿山建立时间
开采矿种
开采方式
实地核查内容
1.矿山地质环境保护与土地复垦方案编制情况
是否编制复垦方案 □是 □否
是否提供复垦方案审查意见书(或专家评审表)□是 □否
其他需要说明的事项：
2.年度报告情况
是否有银行往来支出证明 □是 □否
是否提供方案费用使用监管协议 □是 □否
是否制定下一年度计划使用情况等 □是 □否
其他需要说明的事项：
4.矿山地质环境保护与土地复垦实施情况
是否已实施矿山地质环境保护与复垦工程 □是 □否，治理面积： 公顷
是否符合矿山地质环境保护与土地复垦方案 □是 □否
是否已验收或阶段性验收 □是 □否
治理面积： 公顷 治理情况：□ 很好 □ 较好 □ 一般 □ 较差
其他需要说明的事项：
7.绿色矿山创建情况
是否属于绿色矿山 □是 □否
核查创建情况：□ 很好 □ 较好 □ 一般 □ 较差
其他需要说明的事项：
核查意见
工作建议
核查组签名及
核查时间
核查组签名：
核查时间： 年 月 日
是否有年度报告 □是 □否
是否包括年度矿山地质环境保护与土地复垦实施进度执行情况、土地损毁情况年度费用预算、计提、使用和管理情况等 □是 □否
其他需要说明的事项：
3.矿山地质环境保护与土地复垦基金使用情况
基金计提与使用是否建立专户管理 □是 □否；总投入费用预算： 万元
当年基金计提计划金额： 万元；当年基金使用金额： 万元
项目区内种植情况 □ 很好 □ 较好 □ 一般 □ 较差
探矿权实地核查记录表
探矿权实地核查记录表(总6页) -本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-附件1：探矿权实地核查记录表名称：证号：核查单位核查人核查日期年月日填写说明（一）封面1．名称：指勘查项目名称。
2．证号：指勘查许可证证号。
3．核查单位：填写核查单位的名称。
4．核查人：填写核查人员姓名。
5．核查日期：现场核查的时间。
（二）记录表1．探矿权人（1）名称――单位全称，要和营业执照或事业机构证上名称一致；（2）性质――国有单位、集体单位、股份制企业、外资企业、个体企业或个人等。
（3）法人代表――填写法人代表的姓名。
2．地址：探矿权人工商营业执照事业机构证注册的地址，办公地址和注册地址不一致者，用括号注明。
3．邮编：填写单位地址区域的邮政编码。
4．联系人：填写联系人的姓名、电话及传真。
5．项目名称：勘查项目名称。
6．项目类别：根据核查情况，在相应位置处注“√”符号。
7．勘查阶段：根据核查情况，在相应位置处注“√”符号。
8．地理位置：指勘查区块地理位置，说明四周界。
9．勘查矿种：根据销售资料、勘查报告填写。
10．首次设立时间：指项目立项时间。
11．勘查许可证号：根据核查情况，在相应位置处注“√”符号。
12．投资主体：根据核查情况，在相应位置处注“√”符号。
13．勘查许可证号：按出示的“勘查许可证（副本）”填写。
14．有效期：按出示的“勘查许可证（副本）”填写。
15．探矿权取得方式：根据核查情况，在相应位置处注“√”符号。
“其它”栏后注明具体方式。
16．发证机关：按出示的“勘查许可证（副本）”填写。
17．发证日期：按出示的“勘查许可证（副本）”填写。
18．勘查工程量：按年度调查实际勘查投入的工程量，包括不同比例尺的填图面积、物理点数量或物探线长度、化探样品数量、钻（井）探数量、槽（坑）探数量。
19．勘查投入：根据每年实际勘查投入的工程量估测。
20．拐点及标识情况：记录拐点数量及各拐点标识情况。
21．勘查区块示意图：根据勘查报告图件编制。
实地核查量化表
人员资料、经营企业营业场所面积、配备相关的设施设备、质量管理制度建立和执行情况，经营 核查内容 场所产品存储摆放条件，经营场所室内外环境卫生情况、企业经营地址核实。详见《现场检查方 案》 核查要求 核查方法 2 名或以上工作人员对申请人的经营场所进行现场核查。 重点对企业概况、 人员、 计算机系统、 票据按照 《GSP 认证现场重点核查项目规范及要求》 和 《深 圳市药品零售企业新版 GSP 认证检查指引》进行现场核查。 《中华人民共和国药品管理法》 、 《中华人民共和国药品管理法实施条例》 、 《药品经营质量管理规 核查判定标准 范》 、 《药品经营质量管理规范实施细则》 、 《药品经营许可证管理办法》 、 《深圳市开办药品零售企 业验收实施标准》 （2013 年修订） 核查结论 现场检查过程中，按照《GSP 认证检查评定标准》做出“符合 GSP 标准”、“限期整改”或“不符合 GSP 标准”等评定意见。
表 2 实地核查规定和要求细化表
规定和要求 需要进行实地核查的 依据 岗位的职责和权限 核查时限 核查人员的确定及人 数 实地核查规则及量化 表 实地核查准备 实地核查的实施 企业核准实地审查 检查组由 2 名工作人员组成，依据《药品经营质量管理规范》 、 《广东省开办药品零售企业验收实 施标准》 （2013 年修订）对现场进行核查 1 个工作日 2 名工作人员 参考《中华人民共和国药品管理法》 、 《中华人民共和国药品管理法实施条例》 、 《药品经营质量管 理规范》 、 《药品经营质量管理规范实施细则》 、 《药品经营许可证管理办法》 、 《广东省开办药品零 售企业验收实施标准》 （2013 年修订） 事先告知 1、检查时间，2、验收相关注意事项 在被审批人陪同下，分别对有关文字资料、经营现场进行检查。检查纪律：监督检查人员应当忠 于职守，坚持原则，秉公执法。 现场检查过程中，按照《GSP 认证检查评定标准》做出“符合 GSP 标准”、“限期整改”或“不符合 GSP 标准”等评定意见。 《GSP 认证现场检查方案》
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GPS设备屏显
中心点正东向
中心点正南向
中心点正西向
中心点正北向
样品及负责人
样点偏移说明（调整原因）
农产品（若有）
踏勘小组负责人：踏勘小组成员：
负责人核校签字：踏勘成员签字：
附件2布点实地核查与调整记录表
记录表编号：踏勘日期：年 月 日
1.工作信息
踏勘小组名称或编号：样点编码
样点地址
原信息表：
市县（区）乡（镇）村组
核实（只填写修改部分）：
市县（区）乡（镇）村组
点位类型
新布点□土壤详查点位□
信息表
坐标
东经
北纬
海拔
调整
是□否□
调整情况
不调整：计划点位□
调整：50m范围内调整□150m范围内调整□1000m范围内调整□
调整备注
调整后
坐标
东经
北纬
海拔
调整
是□否□
土地类型
原信息表：水田□ 旱地□ 水浇地□
核实（核实有变动才需填写）：水田□ 旱地□ 水浇地□
可采集
样品
农产品：名称：（），并勾选以下代码：
水稻R□玉米Ο□根茎类P□叶菜类E□茄果类F□
豆类G□其他作物M□
土壤样品□（新布点需采集土壤与农产品，详查点位仅需加采农产品）
周边信息
正东：居民点□ 厂矿□ 耕地□ 林地□ 草地□ 水域□ 其他□
正南：居民点□ 厂矿□ 耕地□ 林地□ 草地□ 水域□ 其他□
正西：居民点□ 厂矿□ 耕地□ 林地□ 草地□ 水域□ 其他□
正北：居民点□ 厂矿□ 耕地□ 林地□ 草地□ 水域□ 其他□
其他：
水源情况
降水□河流□湖泊□地下水□水库□其他□
当季灾害
干旱□洪涝□病害□虫害□其他□
3.计划点位实地情况
（现场可以记录照片编号）
中心点位
GPS设备屏显
中心点正东向
中心点正南向
中心点正西向
中心点正北向
样品及负责人
样点偏移说明（调整原因）
农产品（若有）
4.调整点位情况（若调整）
（现场可以记录照片编号）