中医门诊病历模板_共10篇 .doc
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
【基本信息】
姓名：
性别：
年龄：
职业：
电话：
【主诉】
（患者自述）：
（患者主诉的时间、部位、性质、有无引起原因、有无加重/缓解因素）
【现病史】
（如有多项症状，分次记录）
时间：
病程：
起病原因：
症状及程度：
治疗方法及效果：
现状：
【既往病史】
（成年前、现患、手术、外伤、输血、疾病家族与本人关系等，包括传染病、内科疾病、外科疾病等）
【婚育史】
（婚姻状态、婚龄、生育情况、经期情况，如有多次婚育与不
规则经历分别记录）
【个人史】
（包括生活方式、饮食习惯、卫生情况、职业暴露史、起居规
律等）
【月经史】
（初潮年龄、月经周期、经量、经色、是否痛经、是否绝经、
绝经前后月经状态等）
【体格检查】
（面色、身高、体重、体型、行走姿势、运动功能检查、测量
血压等）
【舌诊】
（舌质：淡红、深红、暗红、青紫，舌苔：白腻、黄腻、白润、薄白、无苔等）
【脉诊】
（脉象：浮、沉、弦、涩、缓、数、迟等）【辅助检查】
（如有必要，包括尿、血、B超等检查结果）【初步诊断】
（根据患者病情和检查报告给出初步诊断）【治疗方案】
（包括中药处方等）
【随访与评估】
（包括复诊时间、治疗效果、注意事项等）。
中医门诊病历范文
中医门诊病历范文患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。
初复诊，初诊就诊日期，2023年1月10日。
主诉，月经不调、腹痛、情绪低落。
现病史，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证，患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。
中医诊断，月经不调。
治疗方案，调经活血、温肾补血。
处方，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等，煎服。
指导意见，1. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物；2. 加强营养，适量补充蛋白质和维生素；3. 调整作息，保证充足睡眠，避免熬夜；4. 避免情绪波动，保持心情舒畅。
随访，患者随访1周，月经周期有所缩短，量少色淡，腹痛明显减轻，情绪状态有所好转。
继续原方治疗，加减适宜。
患者自来我院就诊，诉月经不调、腹痛、情绪低落，经详细询问病情，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证，中医诊断为月经不调。
中医门诊病历范例
范例一主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄 43岁1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。
经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板WORD格式整理版一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：XXX初诊记录姓名：XXX××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×XXX辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡优质.参考.资料WORD格式整理版治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，逐日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体结实，肉体一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明明。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
优质.参考.资料WORD格式整理版治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。
经过辅助检查，发现患者血常规正常。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医门诊病历
中医门诊病历
患者姓名：王某某，性别：男，年龄：48岁，职业：司机
主诉：胸闷、气短1周。
病史：患者于1周前突然出现胸闷、气短症状，无明显诱因，前往普通门诊就诊，予以支气管扩张药物治疗后症状未缓解。
患者无其他显著疾病史。
体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心率97次/分，有轻度心律不齐，无明显黄疸，肝脾未触及，四肢无浮肿。
辅助检查：心电图示心房颤动，肺功能检查显示轻度限制性通气功能障碍，动脉血气分析示三项指标低于正常范围，B超心脏显示左房增大，左室收缩末期容积升高。
中医辩证：结合患者的主诉及临床表现，为“气滞血瘀型心力衰竭”。
治疗原则：活血化瘀，通络利水。
处方：当归血竭汤加味。
医嘱：饮食清淡、避免过度劳累，遵医嘱规律服药。
约定复查时间。
注意事项：对症治疗，慎用利尿剂，以免加重患者负担。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医门诊病历书写实用模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
患者xxx，男性，30岁，因右腿疼痛到医院门诊影像检查，确诊为骨折。
患者未服用任何药物，病史及家族史无明显异常。
拟行复位固定手术，术前须进行内科、外科检查。
二、主要症状
患者自述右腿疼痛，3天前受伤，动作时出现疼痛，疼痛加剧，无其他症状，无恶心、呕吐、头痛、拉痛等。
三、体格检查
右腿外观有受伤痕迹，肢体肿胀、局部出现血肿，右腿肌肉紧张，活动度受限，皮肤无异常，外观表现为肿胀。
四、检验结果
X光片示：髋关节右侧有异常钙化，股骨右侧受挫有断裂线清晰可见。
五、诊断
髋关节股骨右侧骨折，复位固定调理。
六、治疗方案
1、病情评估及护理：进行内科、外科检查，评估术前营养状况及术后护理要求；
2、术前备用：预防感染，洗浴，肌肉预备，准备血液检查；
3、复位固定手术：操作环境消毒，复位骨折，安装固定器械，术后加固；
4、术后护理：要求合理饮食、休息，不得过度劳累，定期检查
体征，及时出具护理记录，注意换药等。
七、指导意见
1、病人术后要遵守医嘱，休息，注意营养，避免负重，不要拉扯受伤部位；
2、保持伤口清洁，及时更换敷料，每天定时服用抗感染镇痛药，术后准时进行护理；
3、合理用药，遵医嘱，千万不可自行使用药物；
4、定期复查，精心观察伤口状态，一旦出现感染征象及血流不畅，应及时就诊。
八、总结
xxx患者于xxx年xxx月xxx日至医院门诊，经检查确诊为髋关节股骨右侧骨折，行复位固定手术，术后应注意护理、定期复查，伤口应保持清洁，合理用药，积极配合治疗，以保证有效康复。
中医门诊病历模板
范例一主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄43岁1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。
经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
中医病历范文30份(通用10篇)
中医病历范文30份第1篇一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。
至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
四、医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
五、病人出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院(死亡)后24 至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
中医门诊病历标准范文
中医门诊病历标准范文一、初诊情况。
1.1 患者基本信息。
今天来了个患者啊，是个四十来岁的中年男性。
看着人有点发福，精神头不是特别足。
一进来就跟我说啊，他最近老是觉得累得慌，做啥都没劲儿。
1.2 症状描述。
他跟我讲啊，这睡眠也不好，晚上翻来覆去的，就像烙饼似的，好不容易睡着了吧，还老是做梦。
白天呢，头晕乎乎的，就跟脑袋上罩了个雾罩子似的，不清醒。
胃口也差，吃啥都不香，就像那嘴巴里没了味觉似的，以前爱吃的现在瞅着都没兴趣。
而且啊，还老是觉得心烦，一点小事就想发火，这肝火有点旺啊，整个人就像个炮仗，一点就着。
二、诊断过程。
2.1 望诊。
我就先仔细瞧了瞧他。
这脸色有点发黄，没什么光泽，就像那蒙了尘的镜子似的。
眼睛呢，也有点浑浊，缺乏那种清亮劲儿。
舌头伸出来一看，舌苔又厚又腻，就像那地上积了一层泥，这一看就是体内湿气重啊。
2.2 闻诊。
再凑近了闻一闻，他身上没有啥特殊的气味。
但是说话的时候呢，能感觉到口气有点重，这也能侧面反映出他脾胃不太好，消化功能有点紊乱。
2.3 问诊。
我又详细地问了他一些情况。
比如说啊，平时的生活习惯，他说工作忙，经常熬夜，还老吃那些油腻的外卖。
这就难怪了，这就像在身体里埋了个雷，时间长了肯定得出问题啊。
再问他大小便的情况，他说大便不成形，黏黏糊糊的，小便有点黄，这都是体内湿热的表现。
三、诊断结果与建议。
3.1 诊断结果。
综合这些情况啊，我就判断他这是脾胃虚弱，再加上湿热内蕴。
这身体啊，就像一个小天地，现在这个小天地里的环境乱了套了，阴阳失调了。
3.2 建议。
我就跟他说啊，首先这生活习惯得改改。
俗话说得好，病从口入，那些油腻的、辛辣的、生冷的食物就先少吃点，多吃点清淡的，像米粥啊、蔬菜啊。
这就好比给身体这个小天地来个大扫除，把那些垃圾食物都清理出去。
再就是啊，得早睡早起，别再熬夜了，熬夜就像在透支身体的精力，这身体啊，就像个银行账户，精力就是存款，老透支哪行呢？还给他开了个调理脾胃、清热利湿的方子，让他按时吃药，定期回来复诊。
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
一、患者基本信息
姓名:张某某
性别:女
年龄:33
联系电话：XXX
二、主诉
张某某患者诉称自觉7月初感觉肩部僵硬，随即出现头晕、头痛，并
伴有头晕恶心、偶发肢体无力，无发热、食欲不振等症状，至今未有
明显好转。
三、现病史
（1）主诉：肩部僵硬，头晕、头痛，头晕恶心、偶发肢体无力，无发热、食欲不振；
（2）既往史：无 ;
（3）家族史：无。
四、中医诊断
肩周痛阳气不足，头晕头痛可思之头阳明不足、津液不行。
五、中医治疗
方药：当归10克，枸杞子10克，山药12克，桑枝13克，黄芪10克，熟地10克，乌梅10克，五加皮10克，独活9克，炙甘草6克，桂枝10克；
其他治疗：保肩贴，敷以紫河石膏，按摩上肩三阳穴，补血补肝，调理脾气。
六、指导意见
（1）定期复查；
（2）注意休息；
（3）保证充足睡眠；（4）避免情志过度激动。
中医科门诊病历15份
中医科门诊病历15份1. 患者信息：张某，男性，45岁。
主诉：严重胃痛、消化不良。
病史回顾：患者自述有五年左右的胃病史，主要表现为胃痛和消化不良。
胃痛为间歇性，伴随饮食过量或摄入刺激性食物加重。
消化不良表现为不规律的排便、胀气和食欲不振。
2. 患者信息：李某，女性，38岁。
主诉：长期便秘、口臭。
病史回顾：患者自述便秘情况已持续多年，大便干结，排便困难。
口臭严重，影响社交。
3. 患者信息：王五，男性，52岁。
主诉：失眠、多梦、易醒。
病史回顾：患者自述长期存在睡眠问题，难以入睡，易被惊醒。
伴有头晕、心悸等症状。
4. 患者信息：赵某某，女性，29岁。
主诉：月经不调、痛经。
病史回顾：患者自述月经周期不规律，痛经严重，影响工作和生活。
5. 患者信息：钱某，男性，65岁。
主诉：高血压、头痛。
病史回顾：患者自述患有高血压多年，长期服用降压药。
头痛为持续性钝痛，常伴有头晕、乏力等症状。
6. 患者信息：孙某，女性，25岁。
主诉：长期疲劳、气短。
病史回顾：患者自述疲劳感严重，即使充分休息后也无法缓解。
伴有气短、心慌等症状。
7. 患者信息：周某某，男性，31岁。
主诉：食欲不振、体重下降。
病史回顾：患者自述食欲不佳，进食量减少。
体重逐渐下降，身体虚弱。
8. 患者信息：吴某，女性，49岁。
主诉：更年期综合症、情绪波动。
病史回顾：患者自述进入更年期后，出现潮热、心悸、情绪不稳定等症状。
情绪波动大，易怒、焦虑。
9. 患者信息：郑某某，男性，60岁。
主诉：糖尿病、口渴多饮。
病史回顾：患者自述患有糖尿病多年，血糖控制不稳定。
口渴多饮，尿多，体重下降。
10. 患者信息：刘某，女性，22岁。
主诉：痤疮、便秘。
病史回顾：患者自述面部痤疮严重，影响美观。
伴有便秘、口臭等症状。
11. 患者信息：陈某某，男性，57岁。
主诉：高血压、头晕。
病史回顾：患者自述高血压病史多年，长期服用降压药。
头晕为持续性症状，影响日常生活。
12. 患者信息：杨某某，女性，34岁。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医门诊病历范文
中医门诊病历范文
《中医门诊病历范文》
姓名：XXX 性别：男年龄：35岁就诊日期：2022年3月15日
主诉：头痛、头晕、失眠半年。
现病史：患者自半年前开始出现头痛、头晕、失眠等症状，曾在当地医院就诊，诊断为颈椎病，经过药物治疗症状缓解，但近期症状复发，头痛、头晕明显加重，失眠加重。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史。
个人史：平素体健，饮食良好，精神状态一般。
家族史：否认家族遗传疾病史。
体格检查：生命体征平稳，面色稍黄，精神状态欠佳，头部无外伤，颈椎活动受限，颅神经查体未见异常。
辅助检查：颈椎X线片示：颈椎生理曲度改变，C5/C6椎间盘退变。
辨证分析：患者头痛、头晕、失眠等症状多由颈椎病引起，情绪不稳、睡眠不好也是病因之一。
诊断：颈椎病、失眠。
治疗方案：中医治疗取穴针刺治疗；中药调理颈椎、安神、促进睡眠。
处方：夜交藤15克，天麻10克，黄连30克，钩藤10克，连翘10克，乌梅10克，川芎15克，当归15克，阿胶15克，甘地10克。
水煎服，一天一剂。
患者和家属对治疗方案表示满意，签字同意接受治疗。
医生签名：XXX 日期：2022年3月15日。
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★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。
查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。
辅助检查：左膝关节X光提示：膝关节退变、增生。
诊断：中医诊断：膝痹痹症（肝肾亏虚）西医诊断：骨性膝关节炎单侧原发性膝关节病（左）处理：（处方引用）肩周炎主诉：右肩部疼痛、关节活动受限2月。
病史：患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn 征阴性。
辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。
诊断：中医诊断：肩痹痹症（气滞血瘀）西医诊断：肩周炎（右）处理：（处方引用）肱骨外上髁炎主诉：右肘关节外侧疼痛3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动度正常。
辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。
诊断：中医诊断：肘痹痹症（气滞血瘀）西医诊断：肱骨外上髁上炎（右）处理：（处方引用）骨折病主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。
病史：患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。
休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。
辅助检查：DR提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。
诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折上肢骨折（气滞血瘀）西医诊断：右桡骨远端骨折处理：（处方引用）高州市中医院外科门诊病历模板胆囊炎主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。
病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38.5°，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。
查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。
肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。
辅助检查：血常规：WBC18X10`9L。
腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。
胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。
诊断：中医诊断：胆胀胆石（肝胆湿热）西医诊断：1.急性胆囊炎2.胆囊结石处理：（处方引用）胆结石主诉：突发上腹部疼痛2天。
病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。
查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。
右上腹压痛阳性。
右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。
肝区叩痛阳性。
辅助检查：腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。
胆总管直径2.0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3CM及2.0CM，后方伴声影。
诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）西医诊断：1.胆总管结石处理：（处方引用）阑尾炎主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。
病史：3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。
现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。
有少量排气，排便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。
查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。
辅助检查：X线检查腹部透视未见膈下游离气体。
尿常规未见明显异常。
诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞）西医诊断：急性阑尾炎处理：（处方引用）肾结石主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。
病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔黄腻脉象：脉弦。
查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。
泌尿系B超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。
诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结）西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水处理：（处方引用）前列腺增生主诉：尿频、尿不尽5个月。
病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白脉象：脉沉细。
查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。
辅助检查：B超检查提示：前列腺增大。
诊断：中医诊断：癃闭（脾肾阳虚）西医诊断：前列腺增生症处理：（处方引用）高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板鼻出血主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3天。
病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退。
饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌红、苔薄白脉象：脉洪。
查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
辅助检查：无。
诊断：中医诊断：鼻衄（胃火炽盛）西医诊断：鼻出血处理：（处方引用）急性化脓性鼻窦炎主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。
病史：1周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白脉象：脉弦。
查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
辅助检查：无。
诊断：中医诊断：鼻渊（肺经郁热）西医诊断：急性化脓性鼻窦炎处理：（处方引用）白内障主诉：双眼视力渐进性下降2年。
病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。
饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白脉象：脉细。
查体：视力：右眼0.06，左眼0.08。
眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。
晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。
辅助检查：无。
诊断：中医诊断：圆翳内障（脾气虚弱）西医诊断：年龄相关性白内障（双侧）处理：（处方引用）范文二：中医门诊病历模板1.姓名：马某性别：女年龄：59 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年现病史：食道炎、浅表性胃炎既往史：无望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑诊断：肝阴虚证，胃气阴两虚治疗：竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g白薇10g沙参12g地骨皮12g煅瓦楞子30g枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g莱菔子15g香橼10g佛手10g芦根30g葛根15g代赭子30g陈皮10g叩仁10g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：多吃羊胃、大蒜2.姓名：丁某性别：男年龄：25岁主诉：饭后肚胀1年，梦多5年，小便黄、大便时干时稀1年，手脚易出汗发凉2年，爱着急5年现病史：无既往史：无望诊：额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻切诊：脉弱，左寸尤弱诊断：肝脾不调，心脾两虚治疗：柴胡10g郁金10g茯苓15g佩兰30g枳实10g党参15g生黄芪20g苍术10g陈皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g沙参10g当归12g全瓜蒌30g香橼10g佛手10g白茅根30g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服胃立康2盒4片天7天后复诊主诉：一周内面色改善，脘胀减轻，大便成形，仍口干望诊：舌红苔黄腻切诊：脉细数治疗：竹茹10g枳实10g枳壳30g旋复花（包）10g柴胡12g茯苓15g佩兰30g莱菔子30g沙参10g青皮10g陈皮10g香橼子30g佛手10g叩仁6g木香10g厚朴10g石斛10白茅根30g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：少吃凉食范文三：罗湖区中医院肛肠科门诊病历模板深圳市罗湖区中医院肛肠科门诊病历姓名：性别：年龄：岁就诊时间：2015年05月27日09时00分科室：肛肠科主诉：反复肛门肿物脱出1周。