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深圳昆仑医院感染管理与控制现状调查表（ 2006 年 5 月版）调查者：填写时间：年月日调查内容填写说明（在□处划√，在____处填写文字，如未开展某项请注明“未开展”）1医院基本情况医院名称：法人代表：职称：地址：邮政编码：联系电话：院办公室电话医院等级：三级二级实际床位数：目前实际使用的床位2 医院感染管理组织、机构及其工作内容医院感染管理委员会□有□无主任委员□院长□副院长□其他 ____________委员人数__________ 人医院感染管理委员会会议□每季度 1 次□每半年 1 次□每年 1 次□必要时召开“必要时召开”可加选委员会成员参加医院感染知识培训占委员会总人数比例□≥ 1/3 □≥ 1/5 □≥ 1/10 □无医院管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核的范围□是□否如科室感染率是否为考核指标之一医院给予医院感染管理专职机构2004 年度专项工作经费预算□有□无日常工作□ <3 万□ 3～ 5 万□ 5 ～ 10 万□>10 万日常消耗添置设备□ <3 万□ 3 ～5 万□5 ～ 10 万□ >10 万计算机、消毒设备等特殊项目□ <3 万□ 3～ 5 万□ 5 ～ 10 万□>10 万如暴发调查、应急处理培训费□ <3 万□ 3～ 5 万□ 5 ～ 10 万□>10 万如人员外出参加培训，也可将训练部门相关费用折算医院感染管理专职机构支配权利□全部□部分□无目前医院感染管理工作存在的主要问题□医院领导重视不足□医院资金投入不足可多选□专职人员数量不足□人员业务水平不足□临床科室理解不足□其他 __________2006 年医院感染管理工作重点解决的问题填写重点问题上半年已解决的问题：下半年拟解决的问题：2004 年医院感染管理与控制方案（指南/手册）□上级部门文件□自行编写可多选下发全院相关单位□是□否医院感染管理与控制计划□年度□季度□每月□其他 ____可多选医院感染管理与控制总结□年度□季度□每月□其他 ____2004 年医院感染管理专项检查计划□有□无专项检查记录□有□无医院应对医院感染突发事件的应急预案□有□无应急预案来源□上级专业部门下发□本院编写可多选2004 年医院感染突发事件的调查报告□有发生过□无发生过□未发生过发生过此类事件时填写，如特殊病原体感染事件■ 专职机构医院感染管理科□单独设立专职机构□职能含在预防保健科内，既不分工也不分家二级以上医院□职能含在医务科内□与预防保健科两快牌子一个单元办公□其他 _______________________________医院感染管理科在医院的位置□一级科室□隶属其他一级科室□隶属行政机关直接上级□院长□主管副院长□医务部/处□护理部□其他__________医院感染管理科性质□管理□业务□管理兼有业务医院感染管理科参加医院感染性疾病的会诊或咨询□是□否医院感染管理科是否参与医院建筑的扩建改建工作□是□否医院感染管理科结合医院实际需要与自身能力开展适宜的科研活动□有继续填写□无2004 年开展或拟开展的项目：人员职业学历职称从事本工作时间(年)原专业构成医生护士技术员其他博士硕士本科大专中专其他高中低其他＜3 4-6 6-9 >10 医疗预防检验护理其他应填写目前全部工作人员，包括临时工人数■ 科室组织科室医院感染管理小组□有□无科室医院感染管理与控制方案□有□无科室小组会议□每月 1 次□每季度 1 次□每半年1次□每年1次□必要时召开3医院感染专业知识培训专职人员接受医院感染管理专业教育培训培训级别国家级（全军）省级地区级2005 年培训次数医院感染管理科对全院各类人员的教育和培训□有□无培训时间2006 年已培训2006 年拟培训培训次数培训项目临床科室人员参加培训副主任医师以上＿% ，主治医师＿% ，医生＿ % ，护士＿ % 对护工有无培训□全部□部分□无“必要时召开”可加选填写项目名称4医院感染监测医院感染监测方法□全面监测□目标监测□两者均有开展目标监测的年限□开展_____ 年□未开展尚未开展目标监测的原因□人员不足□时间不足□知识缺乏□其他 _________医院感染管理信息系统□独立系统□网络系统□正在建设独立系统：单机版（需手工录入）系统名称_________________________________系统来源□自行开发□其他单位研发监测结果的报告与反馈□有□无报告与反馈对象□上级相关部门□被监测科室常规监测项目结果报告与反馈频率□每月 1 次□每季度 1 次□每年 1 次常规监测项目：如消毒灭菌效果□其它 ___________________________医院感染病例的报告方式□网报□卡报□电话报告□其它 _____ 可多选漏报率调查频率□每月 1 次□每季度 1 次□每年 1 次□其它 _____医院感染病例监测方法□回顾性调查□前瞻性调查（观察）调查频率□每月 1 次□每季度 1 次□每年 1 次□其它 _____■ 医院感染监测监测年度自测结果一般情况2003 年2004 年2005 年医院感染率（ % ）医院感染例次率（ % ）漏报率（ % ）＝漏报例数 / （已报例数＋漏报例数）× 100% 出院人数医院感染的死亡人数现患调查（次）对应次数填写率现患率（ % ）感染率居前三位的科室①②③①②③①②③居前三位的感染病原体①②③①②③①②③居前三位的感染部位①②③①②③①②③呼吸系统感染率（% ）泌尿系统感染率（% ）手术例数手术切口感染率（％）Ⅰ级切口人数Ⅰ级切口感染率（ % ）＝Ⅰ级切口感染人数/同期Ⅰ级切口手术人数×100% 住院病人抗感染药物使用率＝使用抗感染药物人数/同期住院人数× 100%病原学检查阳性率＝病原学检查阳性数/同期病原学检查总数×100% 重大医院感染事件（次）暴发、流行其他■ 目标监测情况监测年度开展以下项目的填写2004 年2003 年2005 年开展目标监测项目如手术切口、 ICU 、呼吸机相关感染等与使用呼吸机相关的肺＝使用呼吸机病人中肺部感染人数/ 同期使用呼吸机病部感染发病率（‰）人总日数× 1000‰与尿道插管相关的泌尿＝尿道插管病人中泌尿道感染人数/ 同期尿道插管病人道感染发病率（‰）总日数× 1000‰与动静脉插管相关的血＝动静脉插管病人中血液感染人数/ 同期动静脉插管病液感染发病率（‰）人总日数× 1000‰ICU 感染率（‰）住 ICU 病人感染人数 /同期住 ICU 病人总数其他监测例数合格率（ % ）■ 消毒灭菌效果监测项目2003 年自测结果2004 年2005 年2003 年2004 年2005 年压力蒸汽灭菌器监测（生物监测）使用中消毒剂监测(化学监测 )使用中消毒剂监测(生物监测 )使用中灭菌剂监测(化学监测 )空气监测医护人员手监测物体表面监测消毒内镜监测灭菌内镜监测口腔科灭菌器械监测透析液的监测手术室手术无菌包监测紫外线灯使用监测其他■ 药物使用与耐药性抗感染药物合理使用监测□有继续填写□无2003 年药物配伍一种 _____ ％二联 _____ ％三联______ ％三联以上____ ％围手术期用药监测□有□无感染病原体耐药性监测□有□无耐药情况定期公布□是□否5标准预防和其他预防措施医院有标准预防的指南或方案□有□无医院是否对各类员工进行培训，使之熟悉标准预防的措施□是□否有关部门是否根据床位储备足够的个人防护用品（隔离衣、手套、口罩和护目镜等）□是□否隔离措施：具备呼吸道传染病单间隔离的条件□是□否锐器伤管理方案及报告制度□有□无■ 手部卫生全院各单位均有洗手提醒标志或相关规定□有□部分有□无经过全员培训□是□否使用非手触式开关流水设施洗手□全部科室□部分重点科室□无不使用公共毛巾擦干双手□是□否不便于洗手时，配备快速手消毒剂□是□否■ 消毒灭菌消毒工作人员经过正规的消毒专业培训□是□否消毒或灭菌的指征掌握准确□是□否消毒或灭菌方法正确□是□否消毒设备或消毒剂具必要的证件□有□无物理消毒灭菌设备运行良好，按规定检测□是□否化学消毒剂储存、配制及使用符合规定□是□否目前具备的物理消毒灭菌方法或器械□高压蒸汽灭菌□紫外线□空气净化器目前使用的均填写□其它 __________________________________目前具备的化学消毒方法或消毒剂□环氧乙烷□含氯消毒剂□过氧乙酸□二氧化氯目前使用的均填写□其它 _____________________________________■ 锐器处理锐器容器符合条件有生物危险标志□是□否结实不易刺破□是□否不渗水□是□否封闭后很难被打开或打破□是□否锐器容器清理时间□24h □ 48h■ 环境清洁与环境清洁单位有正式协议□有□无医院清洁人员应接受专业培训□是□否清洁后有质量评估及记录□有□无6 医疗废物管理医疗废物管理规定或办法□有□无处理医疗废物的人员要经过专门的培训□是□否医疗废物与生活垃圾应分类管理□是□否医疗废物包装应使用国际生物危害标志标记□有□无医疗废物储存地点和设备符合当地的规定□是□否微生物性医疗废物要先进行消毒或灭菌处理□是□否医疗废物日产日清□是□否7重点环节管理与控制■门诊传染病门诊与普通门诊分开□是□否肠道门诊□有□无发热门诊□有□无■ 病区病房床单元湿式清扫一床一套，用后消毒□是□否氧气湿化瓶消毒□定期□不定期□终未消毒碘酒、酒精瓶每周更换并灭菌１－２次□是□否无菌伤口、感染切口、隔离伤口的换药分开□是□否■ 产房、婴儿室和母婴同室产房设隔离病房、隔离待产室（床）否□有□无产前进行 HBV 检查，阳性者消毒、隔离□是□否产前进行 HCV 检查，阳性者消毒、隔离□是□否设有隔离婴儿室、高危婴儿室、配奶间□是□否婴儿用品一婴一份一用一消毒□是□否隔离婴儿用品双消毒□是□否母婴同室婴儿洗澡间送入送出车分开□是□否散包台、打包台分开□是□否隔离婴儿与健康婴儿分开□是□否■ 检验科检验科血、尿、便等废弃标本消毒后倾倒□是□否化验报告单发出前□消毒，方法 __________ □未消毒■ 口腔科器械一人一用一消毒或灭菌□是□否牙钻手机消毒方法__________________________________________________________■ 内镜室病人进行内镜检查前是否查以下项目检查HBV □是□否HCV □是□否HIV □是□否内镜消毒方法□戊二醛□其他 ______________________________________ 内镜清洗过程使用多酶洗液□是□否HBV 、 HCV 、 HIV 阳性病人使用专用内镜检查□是□否■ 消毒供应室布局合理，路线强行通过无逆流□是□否灭菌质量监测方法□化学□生物□指示胶带□BD （预真空消毒锅）供应室运送车辆洁、污分开□是□否■ 一次性使用无菌医疗用品必要的证件齐全□是□否储存符合规定□是□否每批次质量抽检□是□否绝不重复使用□是□否使用后按当地法规处理□是□否■ 被服清洗洗衣房具有规范的洗衣流程□是□否清洁的和污染的被服要分开存放和运输□是□否工作人员处理和分类污染的被服时要穿着防护衣（防水）□是□否污染被服消毒符合规范□是□否被服清洗后有质量评估及记录□是□否。