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深圳昆仑医院感染管理与控制现状调查表

（ 2006 年 5 月版）

调查者：填写时间：年月日

调查内容填写说明

（在□处划√，在____处填写文字，如未开展某项请注明“未开展”）

1医院基本情况

医院名称：法人代表：职称：

地址：邮政编码：联系电话：院办公室电话

医院等级：三级二级实际床位数：目前实际使用的床位

2 医院感染管理组织、机构及其工作内容

医院感染管理委员会□有□无

主任委员□院长□副院长□其他 ____________

委员人数__________ 人

医院感染管理委员会会议□每季度 1 次□每半年 1 次□每年 1 次□必要时召开“必要时召开”可加选

委员会成员参加医院感染知识培训占委员会总人数比例□≥ 1/3 □≥ 1/5 □≥ 1/10 □无

医院管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核的范围□是□否如科室感染率是否为考核指标之一

医院给予医院感染管理专职机构2004 年度专项工作经费预算□有□无

日常工作□ <3 万□ 3～ 5 万□ 5 ～ 10 万□>10 万日常消耗

添置设备□ <3 万□ 3 ～5 万□5 ～ 10 万□ >10 万计算机、消毒设备等

特殊项目□ <3 万□ 3～ 5 万□ 5 ～ 10 万□>10 万如暴发调查、应急处理

培训费□ <3 万□ 3～ 5 万□ 5 ～ 10 万□>10 万如人员外出参加培训，也可将训练部门相关费用折算医院感染管理专职机构支配权利□全部□部分□无

目前医院感染管理工作存在的主要问题□医院领导重视不足□医院资金投入不足可多选

□专职人员数量不足□人员业务水平不足

□临床科室理解不足□其他 __________

2006 年医院感染管理工作重点解决的问题填写重点问题上半年已解决的问题：

下半年拟解决的问题：

2004 年医院感染管理与控制方案（指南/手册）□上级部门文件□自行编写可多选

下发全院相关单位□是□否

医院感染管理与控制计划□年度□季度□每月□其他 ____

可多选

医院感染管理与控制总结□年度□季度□每月□其他 ____

2004 年医院感染管理专项检查计划□有□无

专项检查记录□有□无

医院应对医院感染突发事件的应急预案□有□无

应急预案来源□上级专业部门下发□本院编写可多选

2004 年医院感染突发事件的调查报告□有发生过□无发生过□未发生过发生过此类事件时填写，如特殊病原体感染事件■ 专职机构

医院感染管理科□单独设立专职机构□职能含在预防保健科内，既不分工也不分家二级以上医院

□职能含在医务科内□与预防保健科两快牌子一个单元办公

□其他 _______________________________

医院感染管理科在医院的位置□一级科室□隶属其他一级科室□隶属行政机关

直接上级□院长□主管副院长□医务部/处□护理部□其他__________

医院感染管理科性质□管理□业务□管理兼有业务

医院感染管理科参加医院感染性疾病的会诊或咨询□是□否

医院感染管理科是否参与医院建筑的扩建改建工作□是□否

医院感染管理科结合医院实际需要与自身能力开展适宜的科研活动□有继续填写□无

2004 年开展或拟开展的项目：

人员职业学历职称从事本工作时间(年)原专业

构成医生护士技术员其他博士硕士本科大专中专其他高中低其他＜3 4-6 6-9 >10 医疗预防检验护理其他应填写目前全部工作人员，包括临时工人数

■ 科室组织

科室医院感染管理小组□有□无

科室医院感染管理与控制方案□有□无

科室小组会议□每月 1 次□每季度 1 次□每半年1次□每年1次□必要时召开

3医院感染专业知识培训

专职人员接受医院感染管理专业教育培训

培训级别国家级（全军）省级地区级2005 年培训次数

医院感染管理科对全院各类人员的教育和培训□有□无培训时间2006 年已培训2006 年拟培训

培训次数

培训项目

临床科室人员参加培训副主任医师以上＿% ，主治医师＿% ，医生＿ % ，护士＿ % 对护工有无培训□全部□部分□无“必要时召开”可加选填写项目名称

4医院感染监测

医院感染监测方法□全面监测□目标监测□两者均有

开展目标监测的年限□开展_____ 年□未开展

尚未开展目标监测的原因□人员不足□时间不足□知识缺乏□其他 _________

医院感染管理信息系统□独立系统□网络系统□正在建设独立系统：单机版（需手工录入）系统名称_________________________________

系统来源□自行开发□其他单位研发

监测结果的报告与反馈□有□无

报告与反馈对象□上级相关部门□被监测科室

常规监测项目结果报告与反馈频率□每月 1 次□每季度 1 次□每年 1 次常规监测项目：如消毒灭菌效果

□其它 ___________________________

医院感染病例的报告方式□网报□卡报□电话报告□其它 _____ 可多选

漏报率调查频率□每月 1 次□每季度 1 次□每年 1 次□其它 _____

医院感染病例监测方法□回顾性调查□前瞻性调查（观察）

调查频率□每月 1 次□每季度 1 次□每年 1 次□其它 _____

■ 医院感染监测监测年度自测结果

一般情况2003 年2004 年2005 年

医院感染率（ % ）

医院感染例次率（ % ）

漏报率（ % ）＝漏报例数 / （已报例数＋漏报例数）× 100% 出院人数

医院感染的死亡人数

现患调查（次）对应次数填写率

现患率（ % ）

感染率居前三位的科室①②③①②③①②③

居前三位的感染病原体①②③①②③①②③