临床路径工作管理制度

临床路径工作管理制度

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高患者满意度，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》等文件精神，结合我院实际情况，制定本管理制度。

一、临床路径是指由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术指定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、各临床科室、相关科室应当参照本制度实施临床路径管理工作。

三、成立医院临床路径管理委员会和临床路径管理指导评价小组（以下简称“管理委员会”和“指导评价小组”），工作开展在医院管理委员会指导下，由临床路径管理试点工作实施小组(以下简称“科室实施小组”)具体实施，院长任管理委员会主任，科室主任为科室实施小组第一责任人。

四、管理委员会全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

五、管理委员会应定期（每季度）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

六、科室实施小组应定期（每月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，并上报医教科。总结影响试点疾病质量监控的问题，对管理委员

会的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

七、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

八、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

九、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

十、诊治过程中出现变异的，应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报管理委员会组织相关专家进行重点讨论。

十一、对于因各种情况必须退出临床路径管理的患者，应进行告知，根据患者情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，患者退出情况应有记录并定期分析总结。

十二、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；

十三、临床路径管理患者出院时应填写《住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档。

十四、加强医务人员培训。

（一）管理委员会和指导评价小组定期对委员会成员进行培训。

（二）管理委员会每季度对临床科室人员临床路径知识进行培训。参加人员要有学习记录。

（三）各临床科室每月开展本科室的临床路径学习和讨论，学习要有记录。

十五、相关职能科室工作职责医院各相关职能科室在开展临床路径实行工作中的工作职责如下：

医教科：负责组织临床科室临床医师路径的制定并组织实施，负责临床路径管理的考评工作。

护理部：负责组织临床护理路径的制定并组织实施。

病案信息科：负责相关病案的信息收集、统计工作；以及信息技术保障工作。

财务科：负责合规收费的实时监控工作。

十六、评价和处罚。

（一）对临床路径开展比较好的科室进行奖励：

1.实施并完成临床路径管理的患者住院费用不再纳入科室药品比例控制范围。

2.医院季度组织一次评估，本季度科室开展临床路径管理的患者完成数量占本季度科室出院患者的50%，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各20元/例；

本季度科室开展临床路径管理的患者完成数量占本季度科室出院患者的30-50%，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各40元/例；

本季度科室开展临床路径管理的患者完成数量占本季度科室出院患者的70%以上，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各50元/例。

3.每一年组织一次院内评估，医院将根据考核情况对在科室临床路径工作开展优异的个人和集体进行表彰。

（二）对临床路径开展不到位的科室进行处罚：

参照卫生部发布的临床专业范围，依据我院临床路径工作要求的临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展临床路径管理工作的个人和科室，将进行院内通报批评，并同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。

科室开展临床路径管理的患者完成数量达不到科室出院患者的40%（以每个季度计算），扣除实施小组个案管理员200元，科室第一责任人400元，并全院通报。

对于医院要求开展临床路径的科室，未开展临床路径管理工作的科室，院内通报批评，实施小组个案管理员和科室第一责任人年度考核不得评优，每人处罚500元，科室综合目标考核不合格。

本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理委员会负责解释说明。

额敏县人民医院 2012年12月4日