不稳定性心绞痛诊断和治疗指南
不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南(最全版)
不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（最全版）1. 引言1.1. 委员会的组成与资料审查组成ACC/AHA实用指南工作组的目的，是为了就心血管疾病患者的诊断与治疗做出建议。
冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是美国的头号死亡原因。
不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）和与之密切相关的非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）则是本病非常常见的形式。
本委员会成员通过计算机检索2002年以来的英文文献，并且辅以手工检索，复习和编辑了所有公开发表的报告。
对某一问题特殊研究的具体情况，予以必要叙述，并且列表展示具体数据。
本指南中提出的建议，主要是依据这些已经发表的资料。
若资料是来自多中心大规模临床随机试验，则证据的权重序位列为最高（A）到最低（C）。
对UA/NSTEMI患者某一诊断性操作或具体治疗或介入治疗适应证的最终建议，总结了资料和专家们的意见。
有关建议分类和证据级别的制定原则与ACC/AHA的一贯方式相同，没有新的变化。
本指南编写委员会由著名专家组成，分别来自代表美国医师学会（American College of Physicians，ACP）的一般内科学领域，来自代表美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）的家庭医学领域，来自代表美国急诊医师学会（American College of Emergency Physicans，ACEP）的急诊医学领域，来自代表胸腔外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）的胸腔外科领域，来自心血管造影和介入治疗学会（Society for Cardiovascular Angiography 和Interventions，SCAI）的心脏介入专家，一般和重症监护心脏病学领域，以及来自无创检查、心脏病预防医学、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervetion，PCI）和心血管外科这些高度专业化领域的知名专家。
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的临床实践指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的临床实践指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种常见临床急危重症，包括不稳定型心绞痛（Unstable Angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
本文旨在提供中国急诊急性冠状动脉综合征的临床实践指南，以指导临床工作者进行诊断和治疗。
诊断1. 评估病史首先，医生需要详细收集患者的病史，包括心绞痛的发作频率、持续时间、诱发因素、缓解因素等。
同时，了解患者的既往病史、家族史以及药物治疗情况。
这些信息对于临床医生初步判断病情、确定可能的心血管风险因素和冠心病患病风险具有重要意义。
2. 体格检查在对患者进行体格检查时，医生需要注意患者的基本生命体征，如血压、心率和呼吸等。
进一步检查心脏听诊、心律等，有时还需观察患者出现的明显症状，如胀痛、呼吸困难和出汗等。
3. 心电图（Electrocardiogram，ECG）ECG是评估疑似ACS患者非常重要的检查。
在患者疑似ACS时，应立即进行12导联心电图检查。
心电图的异常改变对于ACS的早期诊断具有重要价值。
对于STEMI患者，ST段抬高是ECG的关键特征；对于NSTEMI和UA患者，ECG可显示非特异性ST段压低、T波倒置等异常改变。
4. 血液生化指标血液生化指标在诊断和评估ACS中有重要作用。
血常规、肝功能、肌钙蛋白等可作为评估冠状动脉血流情况、心肌损伤程度和炎症反应的依据。
治疗治疗ACS的目标是迅速稳定患者病情，减少心肌梗死面积，降低死亡率和并发症的发生。
1. 急诊处理急诊处理是治疗ACS的首要任务。
针对STEMI患者，需要立即行动，尽早恢复冠状动脉血流。
通常采用经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）或溶栓治疗来恢复冠状动脉血流。
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南【概述】不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死都属于急性冠状动脉综合征。
急性冠状动脉综合征是一类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床征侯群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成、并导致病变血管不同程度的阻塞。
根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合症区分为ST段抬高和非ST段抬高两类，前者主要为ST段抬高型心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。
非ST段抬高型心肌梗死大多数为非Q波心肌梗死，本章节涉及急性冠状动脉综合征中的不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死两部分。
【临床表现】1．不稳定型心绞痛的临床表现（1）静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上。
（2）初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存。
（3）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。
（4）变异型心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。
其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。
不稳定型心绞痛可发展为非ST段抬高型心肌梗死或ST 段抬高型心肌梗死。
2．非ST段抬高型心肌梗死的临床表现与不稳定型心绞痛相似，但症状更严重，持续时间更长。
【诊断要点】1．有上述典型的心绞痛症状2．体格检查大部分不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死可无明显体征。
高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。
3．有典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST 段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）。
4．心肌损伤标记物[心脏肌钙蛋白T（cTnT）、心脏肌钙蛋白I（cTnI）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）]升高可以帮助诊断非ST段抬高型心肌梗死。
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南不稳定性心绞痛（unstable angina）是一种冠心病的临床表现，是一种严重的心脑血管疾病，患者常常出现胸痛或不适，并且症状发作频繁、不稳定，可能会发展为心肌梗死等严重后果。
因此，及时的诊断和治疗对于不稳定性心绞痛的患者至关重要。
以下是不稳定性心绞痛的诊断和治疗指南。
一、诊断1.详细病史询问：询问患者的病史，包括胸痛的发作时间、持续时间、诱因、缓解或加重因素等。
2.体格检查：检查血压、心率、心音等，观察有无水肿、呼吸困难等症状。
3.心电图（ECG）：心电图是最常用的工具之一，有助于判断患者是否存在冠心病，如ST段压低、T波倒置、Q波、ST段抬高等。
4.血液检查：血液检查可以检测心肌坏死标志物，如肌钙蛋白、肌酸激酶等。
二、治疗1.非药物治疗（1）休息：患者在症状发作时需要休息，以减轻心脏负荷。
（2）氧气输送：给予患者吸氧，以改善心肌供氧不足。
（3）心电监护：对于有心电图异常的患者，进行24小时心电监护，以便及时发现心律失常或心肌缺血情况。
（4）心理疏导：提供情绪支持和心理疏导，帮助患者应对紧张的情绪和焦虑。
2.药物治疗（1）抗血小板药物：如阿司匹林（aspirin）和氯吡格雷（clopidogrel），可有效抑制血小板聚集和减少心脑血管事件的发生。
（2）硝酸酯类药物：如硝酸甘油（nitroglycerin），可扩张冠状动脉、减轻心肌缺血。
（3）β受体阻滞剂：如美托洛尔（metoprolol），可以减慢心率、降低心脏负荷、改善血液循环。
（4）钙离子拮抗剂：如硝苯地平（nifedipine），可以扩张冠状动脉、减低心肌耗氧量。
（5）他汀类药物：如辛伐他汀（simvastatin），可以降低血脂，保护血管壁。
（6）抗凝治疗：对于高危人群或存在血栓形成的患者，积极使用肝素、低分子肝素或直接抗凝药物。
3.介入治疗对于出现不稳定性心绞痛的患者，如果存在冠状动脉狭窄或梗阻，可以考虑进行冠状动脉介入治疗（PCI），包括冠脉扩张术和支架植入术。
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会本建议地目地是为临床医师提供正确诊断和有效治疗地一些基本原则.这些原则包括：明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用地治疗；哪些治疗是有限定条件，非常规使用，需经临床医师研判后才能采用地治疗；哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害.一、不稳定性心绞痛（）地定义和分型是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（）之间地一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（）初发劳力型心绞痛：病程在个月内新发生地心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）.（）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛地活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（）加重级以上并至少达到级（表），硝酸甘油缓解症状地作用减弱，病程在个月之内.（）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在个月内.（）梗死后心绞痛：指发病后至个月内发生地心绞痛.（）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生地心绞痛，发作时心电图显示段暂时性抬高.表加拿大心脏病学会地劳力型心绞痛分级标准()分级特点级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间地体力活动或运动时级日常活动轻度受限.心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作二、不稳定性心绞痛地诊断在作出诊断之前需注意以下几点：（）地诊断应根据心绞痛发作地性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断地准确性.（）心绞痛发作时心电图段抬高和压低地动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后地心电图，动态段水平型或下斜型压低≥或段抬高（肢体导联≥，胸导联≥）有诊断意义.若发作时倒置地波呈伪性改变(假正常化)，发作后波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联波深倒，在排除非波性后结合临床也应考虑地诊断.当发作时心电图显示段压低≥但< 时，仍需高度怀疑患本病.() 急性期应避免作任何形式地负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后进行.三、不稳定性心绞痛危险度分层表不稳定性心绞痛临床危险度分层组别心绞痛类型发作时持续肌钙蛋白↓幅度时间或低危初发、恶化劳力型, ≤< 正常险组无静息时发作中危：个月内出现地静息> < 正常或轻度升高险组心绞痛，但内无发作者（多数由劳力型心绞痛进展而来）：梗死后心绞痛高危：内反复发作静息> > 升高险组心绞痛：梗死后心绞痛注:（）陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组；（）左心室射血分数()<，应视为高危险组；（）若心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压(≤),应视为高危险组；（）当横向指标不一致时，按危险度高地指标归类.例如：心绞痛类型为低危险组，但心绞痛发作时段压低> ，应归入中危险组四、不稳定性心绞痛地非创伤性检查目地：判断患者病情地严重性及近、远期预后.项目包括踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等.、低危险组：病情稳定周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血地运动量超过级或代谢当量（），可采用内科保守治疗，若低于上述地活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗.、中危和高危险组：在急性期地周内应避免做负荷试验,病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验.如果已有心电图地缺血证据,病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查.、非创伤性检查地价值：（）决定冠状动脉单支临界性病变是否需要作介入性治疗.（）明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据.（）提供有否存活心肌地证据.（）作为经皮腔内冠状动脉成形术（）后判断有否再狭窄地重要对比资料.五、冠状动脉造影检查患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影地强适应证：（）近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术（）.（）原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者.（）近期活动耐量明显减低，特别是低于级或者.（）梗死后心绞痛.（）原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗塞区缺血所致地劳力型心绞痛.（）严重心律失常、<或充血性心力衰竭.六、不稳定性心绞痛近、远期预后地影响因素个最重要地因素影响地近、远期预后.、心室功能：为最强地独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差、冠状动脉病变部位和范围：左冠状动脉主干病变最具危险性，支冠状动脉病变地危险性大于双支或单支病变，前降支病变地危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变地危险性大于远端病变地危险性.、年龄因素也是一个独立危险因素，主要与老年人地心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系.、合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制地糖尿病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响患者地近、远期预后七、不稳定性心绞痛地药物治疗(一)一般内科治疗急性期卧床休息～天、吸、持续心电监测.对于低危险组患者留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭地临床证据，留观～期间未发现有升高，心肌肌钙蛋白或正常，可留观～后出院.对于中危或高危组地患者特别是肌钙蛋白或升高者，住院时间相对延长，内科治疗亦应强化.(二)药物治疗、抗血小板治疗：阿司匹林为首选药物.急性期剂量应在～之间，可达到快速抑制血小板聚集地作用，天后可改为小剂量即～维持治疗，对于阿司匹林禁忌地患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷()替代治疗,使用时应注意经常检查血象，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药.、抗凝血酶治疗：静脉肝素治疗一般用于中危和高危险组地患者，常采用先静注肝素，然后以维持静脉滴注，调整肝素剂量使激活地部分凝血活酶时间（）延长至对照地～倍(无条件时可监测全血凝固时间或激活地全血凝固时间).静脉肝素治疗～天为宜，后可改为皮下肝素次，再治疗～天.目前已有证据表明低分子量肝素与普通肝素静脉滴注比较, 低分子量肝素在降低患者地心脏事件发生方面有更优或至少相同地疗效，由于后者不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素.、硝酸酯类药物：主要目地是控制心绞痛地发作.·心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油地患者以先含片为宜，对于已有含服经验地患者，心绞痛症状严重时也可次含服片.·心绞痛发作时若含片无效，可在～之内追加次，若连续含硝酸甘油～片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛剂以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油地剂量以μ开始，以后每～增加μ,直至症状缓解或收缩压降低，最高剂量一般不超过～μ，一旦患者出现头痛或血压降低(< )应迅速减少静脉滴注地剂量.维持静脉滴注地剂量以～μ为宜.对于中危和高危险组地患者，硝酸甘油持续静脉滴注～即可，以免产生耐药性而降低疗效.·常用地口服硝酸酯类药物为硝酸异山梨酯(消心痛)和单硝酸异山梨酯.硝酸异山梨酯作用地持续时间为～，故以每日～次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药.单硝酸异山梨酯可采用每日次给药.若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，硝酸异山梨酯可采用每给药次，但宜短期治疗以避免耐药性.对于频繁发作地患者口服硝酸异山梨酯短效药物地疗效常优于服用单硝类地长效药物.硝酸异山梨酯地使用剂量可以从次开始，当症状控制不满意时可逐渐加大剂量，一般不超过次，只要患者心绞痛发作时口含硝酸甘油有效，即是增加硝酸异山梨酯剂量地指征，若患者反复口含硝酸甘油不能缓解症状，常提示患者有极为严重地冠状动脉阻塞病变，此时即使加大硝酸异山梨酯剂量也不一定能取得良好效果..β受体阻滞剂：对患者控制心绞痛症状以及改善其近、远期预后均有好处，除有禁忌证如肺水肿、未稳定地左心衰竭、支气管哮喘、低血压(≤)、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者，主张常规服用.首选具有心脏选择性地药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等.除少数症状严重者可采用静脉推注β受体阻滞剂外，一般主张直接口服给药.剂量应个体化，根据症状、心率及血压情况调整剂量.阿替洛尔常用剂量为～每日次，美托洛尔常用剂量为～每日次或每日次，比索洛尔常用剂量为～每日次，不伴有劳力型心绞痛地变异性心绞痛不主张使用.、钙拮抗剂：以控制心肌缺血地发作为主要目地.·硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到地效果，故为变异性心绞痛地首选用药，一般剂量为～每次，若仍不能有效控制变异性心绞痛地发作还可与地尔硫卓合用，以产生更强地解除冠状动脉痉挛地作用，当病情稳定后可改为缓释和控释制剂.·短效二氢吡啶类药物也可用于治疗合并高血压病患者，但应与β受体阻滞剂合用，该类药物地不利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，所以使用时需注意了解左心功能情况.·另一类钙拮抗剂地尔硫卓，有减慢心率、降低心肌收缩力地作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作.一般使用剂量为～每日次或每日次.该药可与硝酸酯类合用，亦可与β受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全地患者，应禁用此药.·对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制地患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为～μ**，可持续静滴～，在静滴过程中需密切观察心率、血压地变化，如静息心率低于次，应减少剂量或停用.·维拉帕米一般不能与β受体阻滞剂配伍，多用于心绞痛合并支气管哮喘不能使用β受体阻滞剂地患者.·总之对于严重患者常需联合应用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂.、溶血栓治疗：国际多中心大样本地临床试验（）业已证明采用地溶栓方法治疗反而有增加发生率地倾向，故已不主张采用.至于小剂量尿激酶与充分抗血小板和抗凝血酶治疗相结合是否对有益，仍有待临床进一步研究.八、不稳定性心绞痛地介入性治疗和外科手术治疗在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或：（）虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作.（）心绞痛发作时间明显延长超过，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作.（）心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等.地紧急介入性治疗地风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡.紧急介入性治疗地主要目标是以迅速开通“罪犯”病变地血管，恢复其远端血流为原则，对于多支病变地患者，可以不必一次完成全部地血管重建，如果冠状动脉造影显示患者为左冠状动脉主干病变或弥漫性狭窄病变不适宜介入性治疗时，则应选择急诊.对于血液动力学不稳定地患者最好同时应用主动脉内球囊反搏，力求稳定高危患者地血液动力学.除以上少数患者外，大多数患者地介入性治疗宜放在病情稳定至少后进行.九、不稳定性心绞痛出院后地治疗方案患者出院后仍需定期门诊随诊.低危险组地患者～个月随访次，中、高危险组地患者无论是否行介入性治疗都应个月随访次，如果病情无变化，随访半年即可.患者出院后仍需继续服阿司匹林、β受体阻滞剂和一些扩张冠状动脉药物.不主张突然减药或停药.对于已作了介入性治疗或者，术后可酌情减少血管扩张剂或β受体阻滞剂地使用量.在冠心病地二级预防中阿司匹林和降胆固醇治疗是最重要地.作为预防用药阿司匹林宜采用小剂量，每日～即可.降低胆固醇地治疗应参照国内降血脂治疗地建议，即血清胆固醇> （)或低密度脂蛋白胆固醇> （)均应服他汀类降胆固醇药物，并达到有效治疗地目标.血浆甘油三酯> （)地冠心病患者一般也需要服降低甘油三酯地药物.其他二级预防地措施包括向患者宣教戒烟、治疗高血压和糖尿病、控制危险因素、改变不良地生活方式、合理安排膳食、适度增加活动量、减少体重等.。
不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读
02 治疗原则与策略
CHAPTER
药物治疗
01
02
03
04
抗血小板聚集药物
阿司匹林、氯吡格雷等，用于 预防血栓形成，降低心血管事
件风险。
抗凝药物
低分子肝素等，用于防止血栓 进一步扩大，减少心血管事件
发生。
β受体拮抗剂
美托洛尔、阿替洛尔等，用于 降低心肌耗氧量，缓解心绞痛
症状。
硝酸酯类药物
硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等 ，用于扩张血管，改善心肌缺
CHAPTER
急性心肌梗死并发症处理
心律失常
对于室性心律失常或房颤等心律 失常，应根据具体情况选择药物 治疗或电复律。
心力衰竭
对于急性心力衰竭，应迅速降低 心脏前后负荷，使用利尿剂、血 管扩张剂等药物治疗，必要时进 行机械通气和心肺支持。
合并症处理
高血压
对于合并高血压的患者，应积极控制 血压，选择合适的降压药物，避免血 压波动对心脏的进一步损害。
定期复查
定期进行心电图、心脏超声等 相关检查，评估患者康复情况
，及时调整治疗方案。
谢谢
THANKS
糖尿病
对于合并糖尿病的患者，应积极控制 血糖，选择合适的降糖药物或胰岛素 治疗，以降低心血管事件的风险。
04 预防与康复
CHAPTER
预防措施
健康生活方式
保持健康的生活方式， 包括戒烟、限酒、合理 饮食和规律运动，有助 于降低心绞痛和非ST段 抬高心肌梗死的风险。
控制危险因素
控制高血压、高血脂、 糖尿病等危险因素，定 期进行体检，及早发现 并治疗潜在的健康问题。
不稳定型心绞痛和非ST段抬高 心肌梗死治疗指南解读
目录
CONTENTS
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南不稳定性心绞痛（unstable angina）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的两种常见类型。
这两种疾病在病理生理和临床表现上有许多相似之处，因此，在诊断和治疗方面有着一些共同的指南。
本文将重点介绍不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊断和治疗指南。
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死是由冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的。
两者主要的临床表现是胸痛或胸闷，伴有心电图改变和心肌标志物的升高。
不稳定性心绞痛主要是冠脉斑块的不稳定破裂引起的，而非ST段抬高心肌梗死是冠脉斑块的完全闭塞所致。
对于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊断，主要依据临床表现、心电图和心肌标志物的改变。
不稳定性心绞痛的特征是胸痛在近期或休息时发作或变得更加严重，而非ST段抬高心肌梗死则是胸痛持续时间较长，并伴有心电图ST段的压低或倒置，以及心肌标志物的升高。
对于疑似的不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，需要进行进一步的评估，包括血压、心率、心肌标志物的测定、心电图检查等。
治疗上，不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的目的是减轻心肌缺血和改善患者的症状。
根据指南，治疗包括药物治疗和介入治疗两方面。
药物治疗方面，主要包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（如肝素、低分子肝素或直接凝血酶抑制剂）、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂和他汀类药物等。
抗血小板药物和抗凝药物的使用可减少血栓的形成，从而减轻心肌缺血和改善预后。
硝酸酯类药物可扩张冠状动脉并减轻心肌缺血症状。
β受体阻滞剂的使用可降低心率和血压，减轻心肌负荷，从而减轻心肌缺血和改善预后。
他汀类药物的使用可降低血脂水平，减少动脉粥样硬化的形成。
介入治疗方面，对于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，存在冠脉严重狭窄或闭塞的情况时，需要进行冠状动脉血运重建治疗。
4.不稳定性心绞痛诊疗指南
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南一、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。
根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q 波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。
NSTEMI大多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死(图1)。
二、心绞痛分级表1 加拿大心血管病学会(CCS)的心绞痛分级级别心绞痛临床表现I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。
在正常情况下以一般速度平地步行200M以上或登一层以上楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOM 或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状四、UA/NSTEMI的治疗(一)一般治疗UA急性期卧床休息1--3d，吸氧、持续心电监护。
UA/NSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。
有些患者经过强化的内科治疗，病情即趋于稳定。
另一些患者经保守治疗无效，可能需要早期介入治疗。
(二)抗缺血治疗硝酸酯类药物钙离子阻滞剂β受体阻滞剂等。
(三)抗血小板与抗凝治疗双联抗血小板治疗、三联抗血小板治疗（阿司匹林、氯比格雷、替罗非班）；抗凝治疗低分子肝素表5 各种抗血小板和抗凝药物用法药物用法阿司匹林氯吡格雷普通肝素依诺肝素开始剂量150--30Omg，然后75--15Omg/d负荷剂量300mg，然后75mg/d60-70 lU/kg，静脉团注(bolus)，最大剂量500OIU。
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南不稳定性心绞痛是冠心病的一种类型，是指冠状动脉供血不足引起的心肌缺血病症，其特点是发作频繁、演变迅速、发作时间延长、发作程度加重，甚至出现心肌梗死的风险。
随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，不稳定性心绞痛的发病率也逐渐增加。
因此，对于不稳定性心绞痛的诊断和治疗非常重要。
1.病史询问：医生会询问患者的疼痛性质、持续时间、触发因素、缓解因素等，以帮助判断是否为心绞痛。
2.体格检查：医生会检查患者的心脏听诊、测量血压、观察皮肤颜色等，以判断患者的心脏功能状态。
3.心电图检查：心电图能够反映心脏的电活动情况，对于不稳定性心绞痛的诊断非常重要。
4.血液检查：可以检测患者的血脂水平和心肌标记物（如肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白T等），以评估患者的心脏功能和心肌损伤情况。
治疗不稳定性心绞痛的首要目标是缓解症状、减轻心肌缺血，预防心肌梗死和严重的心脏事件。
具体的治疗方法包括：1.药物治疗：包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。
这些药物能够扩张冠状动脉，增加心脏供血，降低心脏负荷，减少心肌缺血。
2.心血管介入治疗：对于不稳定性心绞痛的患者，可能需要进行冠状动脉造影和血管成形术（PCI）等介入治疗，以恢复冠状动脉的血液流动。
3.心脏手术治疗：对于一些严重的不稳定性心绞痛患者，可能需要进行冠状动脉搭桥术（CABG）等手术治疗，以改善心脏供血情况。
除了药物治疗和介入治疗外，患者还应该注意改善生活方式，包括戒烟、控制体重、限制胆固醇摄入、定期锻炼等，以降低心脏病发作的风险。
总之，不稳定性心绞痛是一种严重的心血管疾病，对患者的生活质量和生存率有着较大的影响。
早期诊断和积极治疗是非常重要的。
医生会根据患者的具体情况制定合理的治疗方案，以最大程度地缓解病症、减少并发症和心脏事件的发生。
同时，患者也要积极配合医生的治疗，注意改善生活方式，以提高生活质量和减少心脏病的风险。
不稳定性心绞痛病例分析和治疗指南
不稳定性心绞痛病例分析和治疗指南简介本文档旨在提供关于不稳定性心绞痛的病例分析和治疗指南，为临床医生和患者提供基于最新研究和指南的治疗建议。
不稳定性心绞痛是一种心脏病病况，必须及时识别和治疗，以降低心肌梗死的风险。
病例分析病例一患者：男性，56岁临床表现：剧烈胸痛，心悸检查：动态心电图显示ST段抬高诊断：不稳定性心绞痛治疗方案：立即给予亚硝酸甘油口服或舌下给药来缓解疼痛，同时进行严密监测和评估心电图变化。
如果症状不缓解，应考虑使用阿司匹林和肝素等抗血小板和抗凝药物进行治疗。
病例二患者：女性，64岁临床表现：胸闷不适，呼吸困难检查：动态心电图显示ST段压低诊断：不稳定性心绞痛治疗方案：紧急给予吸氧和亚硝酸甘油，同时进行血液生化检查和体格检查，评估心脏功能和心肌损伤程度。
根据相关指南，考虑给予阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物等治疗，以减少心绞痛的发作和进展。
病例三患者：男性，73岁临床表现：胸痛，呼吸急促检查：动态心电图正常诊断：不稳定性心绞痛治疗方案：根据年龄和患者病史，制定个体化的治疗计划。
同时建议改变生活方式，包括戒烟、控制体重、饮食调整等。
根据临床情况考虑使用药物治疗，如阿司匹林、ACE抑制剂、他汀类药物等。
治疗指南根据相关指南，以下是治疗不稳定性心绞痛的一般原则：- 紧急治疗：对于急性心绞痛发作的患者，应立即给予亚硝酸甘油和吸氧来缓解疼痛和缺氧。
- 阿司匹林：阿司匹林是一种抗血小板药物，常用于预防心脏事件。
对不稳定性心绞痛患者，建议长期使用阿司匹林治疗。
- 抗凝药物：肝素和华法林是常用的抗凝药物，可用于减少血栓形成和降低心脏事件风险。
- 抗心绞痛药物：包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等，可有效减少心绞痛发作的频率和强度。
- 改变生活方式：戒烟、控制体重、健康饮食和适度运动等生活方式调整对于不稳定性心绞痛患者的长期管理非常重要。
请注意，上述治疗指南仅供参考，具体治疗方案应根据患者个体情况和医生的专业判断来确定。
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南(20210110160543)
不稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会本建议得目得就是为临床医师提供正确诊断与有效治疗得一些基本原则•这些原则包括：明确哪些治疗就是经临床验证有效应常规采用得治疗;哪些治疗就是有限定条件，非常规使用，需经临床医师研判后才能采用得治疗;哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。
一、不稳定性心绞痛（UA）得定义与分型UA就是指介于稳泄性心绞痛与急性心肌梗死（AMI ）之间得一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛:病程在2个月内新发生得心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。
（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为血痛发作次数增加,持续时间延长，诱发心绞痛得活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I- I V）加重1级以上并至少达到I I I级（表1）,硝酸甘油缓解症状得作用减弱,病程在2个月之内。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘汕效果欠佳，病程在1个月内。
（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生得心绞痛。
（5）变异型心绞痛:休息或一般活动时发生得心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高°表1加拿大心脏病学会得劳力型心绞痛分级标准（CCSC）分级特点I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间得体力活动或运动时II级日常活动轻度受限。
心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行疋或情绪波动后活动III级日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行疋时IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作二、不稳定性心绞痛得诊断在作岀UA诊断之前需注意以下几点：（1）UA得诊断应根据心绞痛发作得性质、特点、发作时体征与发作时心电图改变以及冠心病危险因素等,结合临床综合判断，以提髙诊断得准确性。
不稳定性心绞痛诊断与疗治指导书
不稳定性心绞痛诊断与疗治指导书简介不稳定性心绞痛是一种严重的心血管疾病，其特点是心绞痛发作不规律、程度不一，且持续时间较长。
不稳定性心绞痛的诊断和治疗需要医生的专业知识和技巧。
本指导书旨在为医生提供诊断和治疗不稳定性心绞痛的指导。
本指导书基于当前医学研究的最新成果，适用于成年人患者。
诊断不稳定性心绞痛的诊断主要依据以下几个方面：1.主诉：患者的主诉是关键的诊断线索，典型的症状是胸痛、不适或压迫感，可以辐射至左肩、左臂、颈部等区域。
2.体征：不稳定性心绞痛患者常伴有心动过速、血压升高、呼吸急促等体征。
3.心电图（ECG）：心电图是不稳定性心绞痛诊断中的重要检查方法，典型的心电图变化是ST段压低或抬高，T波倒置等。
4.冠状动脉造影：冠状动脉造影是确诊的金标准，可以直接观察冠状动脉的病变情况，包括狭窄、闭塞等。
疗治指南治疗不稳定性心绞痛的目标是缓解症状、控制心肌缺血，减少心肌梗死、猝死的危险。
以下是治疗不稳定性心绞痛的指南：急性期治疗1.给予氧气：氧气可以改善缺氧的状态，减轻心肌缺血。
2.予以镇痛治疗：一般选择硝酸甘油、吗啡等药物缓解疼痛。
3.给予抗血小板治疗：常用的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等，可减少血栓形成，预防心肌梗死的发生。
4.给予抗凝治疗：抗凝药物如肝素可以减少血栓的形成，降低血栓栓塞的风险。
5.发现有高度病变的患者可以考虑紧急经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉搭桥手术（CABG）。
稳定期治疗1.给予抗心绞痛治疗：常用的抗心绞痛药物有硝酸甘油、酒石酸异山梨酯等，可以缓解心绞痛发作。
2.给予抗血小板治疗：长期使用阿司匹林等抗血小板药物预防血栓的形成。
3.给予血脂调节治疗：对于血脂异常的患者，使用他汀类药物可以降低血脂水平，预防心血管事件的发生。
4.相关合并症的治疗：如果患者合并有高血压、糖尿病等疾病，需要给予相应的治疗。
注意事项在诊断和治疗不稳定性心绞痛时，需要注意以下事项：1.根据患者的症状、体征、心电图等综合信息进行全面评估。
不稳定性心绞痛
沈阳枫嘉中医院胸痹心痛病(不稳定性心绞痛)中西医结合临床诊疗实施方案用于西医诊断为不稳定性心绞痛，心绞痛分级为III级或Ⅳ级者(加拿大心血管学会心绞痛分级标准)的住院患者。
（一）适用对象。
西医诊断：第一诊断为不稳定性心绞痛（UA）（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）。
中医诊断：第一诊断为胸痹心痛病(TCD编码：BNX020)。
（二）诊断依据。
(1)中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》、国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》(1995年)。
（2）西医诊断：根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定性心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA指南建议。
（3）临床表现1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。
（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1 个月内发生的心绞痛。
（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。
2．证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胸痹心痛病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)中医诊疗方案(试行)》。
不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读
不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读不稳定型心绞痛（unstable angina）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）是心血管疾病中常见的急性冠状动脉综合征，其临床表现类似但具体病变机制不同。
不稳定型心绞痛指的是心绞痛的频次、持续时间和疼痛程度增加，以及新发生的心绞痛，包括休息时心绞痛及初次发作心绞痛；而非ST段抬高心肌梗死则是心肌缺血引起的心肌细胞坏死，但心电图上未出现ST段抬高。
治疗不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的主要目标是缓解症状、减少心肌梗死的危险和改善预后。
以下是对两种疾病治疗指南的解读：1.早期评估和诊断：采集详细的病史、实施全面的体格检查和相关实验室检查，包括心电图、血液生化指标（如肌钙蛋白、心肌酶谱）、心脏超声等。
这有助于确定患者的病情严重程度和选择合适的治疗策略。
2.不药物治疗策略：包括监护、维持血液供应、心脏监护以及饮食和运动等生活方式干预。
对于非ST段抬高心肌梗死患者，早期选择冠状动脉介入治疗（包括球囊扩张术、支架置入）可显著改善预后。
3.药物治疗策略：药物治疗的目标是缓解症状、控制心肌缺血、改善预后。
通常首选的药物包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝血药物（如肝素、低分子肝素）、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂和他汀类药物。
药物选择和剂量会根据个体情况和病情严重程度进行调整。
4.高危患者的进一步处理：对于高危患者，特别是存在心血管事件危险的患者，需要提供更加积极的治疗。
这可以包括介入治疗（如紧急血管成形术、支架置入），以及其他治疗措施，如近期内行动脉搭桥手术。
总之，治疗不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的治疗指南强调了早期评估和诊断，并提供了以药物为主的治疗策略，重点是缓解症状、控制心肌缺血、改善预后。
针对高危患者的处理则更加积极，可能需要介入治疗。
这些指南的目的是为了提供最佳的治疗选择和改善患者的预后，但具体的治疗策略还应根据患者个体情况进行调整和决策。
不稳定性心绞痛诊断和治疗知识讲解
IV级
轻微活动即可诱发心绞痛，如吃饭、洗脸等，患者不能 做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作。
UAP诊断的注意事项
1. UAP的诊断应依据心绞痛发作的性质、特点、发作 时的心电图改变以及CHD危险因素等综合判断，以 提高诊断的标准。
2. 发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具有诊 断价值：
➢ 记录发作时和症状改善后的心电图，动态ST水平型或下斜 型压低≥1mm（0.1mv）或ST段抬高：肢体导联≥1mm （0.1mv）：胸导联≥2mm（0.2mv）有诊断意义。
影响UAP近期、远期预后的因素
下列4个最重要的因素影响UAP的近、远 期预后：
左室功能（LVEF）；为最强的独立危险因素， LVEF越低，预后越差，因为这些患者很难耐受 进一步的缺血和梗死。
冠脉病变部位和范围：左主干病变最具有危险性； 3支病变＞2支病变或单支病变；前降支病变＞右 冠和回旋支病变；近端病变＞远端病变。
年龄因素：年龄也是一个独立危险因素，主要与 老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低 有密切关系。
合并其他器官疾病：如肾功能减退、慢阻肺、未 控制的MD和高血压患者、脑血管病或恶性肿瘤 等也可明显影响UAP患者的近期及远期预后。
UAP的一般内科治疗
UAP患者均应进入CCU病房，持续心电、血压监护； UAP急性期卧床休息1—3d； 吸氧；
并开始静脉滴入硝酸甘油治疗。
静滴硝酸甘油的剂量从5—10μg/min开始，以后每5—10min增加5μg/min，直至症状缓解或 SBP降低10mmHg（一般不超过15mmHg），最高剂量不超过80—100μg/min为宜。一旦患 者出现头痛或SBP＜90mmHg应迅速减少静滴剂量。维持静滴的一般剂量为20—30μg/min （硝酸甘油5mg加入液体250ml，静滴，15—24d/min）。
不稳定型心绞痛的治疗进展
不稳定型心绞痛的治疗进展不稳定型心绞痛，unstableangina，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的一种临床状态。
主要包括有初发心绞痛，恶化劳力性心绞痛，静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。
不稳定型心绞痛的治疗是缓解症状，改善患者的预后，提高生存质量，本文在药物治疗，介入治疗，冠状动脉旁路移植术治疗等方面论述不稳定型心绞痛的治疗进展，为患者的治疗提供参考。
标签：不稳定型心绞痛；治疗进展不稳定型心绞痛，UAP，最新指南指出，冠心病分为急性冠脉综合症和慢性冠脉病，而急性冠脉综合症主要包括：不稳定心绞痛、心肌梗死（又分为ST抬高型和非ST抬高型），而不稳定心绞痛又包括既往指南定义的变异性心绞痛、初发心绞痛、恶化性心绞痛、静息心绞痛等等。
UAP分型：为自发性心绞痛；进展性心绞痛（包括初发性心绞痛和恶化型心绞痛）；梗死后心绞痛[1-2]。
该文综述近些年不稳定型心绞痛（UAP）的治疗进展。
1 抗血小板药物治疗UAP（不稳定型心绞痛）或者AMI（急性心肌梗死），发病常是因为冠状动脉粥样硬化的斑块破裂出血，使血小板凝聚[3]。
治疗不稳定型心绞痛常应用抗血小板药物，首选阿司匹林治疗，在心绞痛急性期应用300 mg/d，连用3 d，之后维持在75～150 mg/d之间。
如果患者不能应用阿司匹林药物，可选择替代药物噻氯匹定或者氯吡格雷，但是使用时需要注意检查患者血象，如出现有白血球减少或者血小板减少的现象要立即停药[4]。
血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂，用于治疗难治性不稳定型心绞痛，人嵌合Fab片段abciximab可改善症状，同时，Tirofiban能预防不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死的心脏缺血事件。
2 抗凝血酶药物治疗低分子肝素，分子量4 000～6 000，具有肝素的所有药理作用[5]，此外，①低分子肝素的抗因子Ⅹa和抗因子Ⅰa比例增强，不易引起血小板灭活，不易引起出血；②低分子肝素生物利用度高达90%超过30%的普通肝素，且体内存留的时间长，半衰期是普通肝素的2倍以上。
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不稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会本建议得目得就是为临床医师提供正确诊断与有效治疗得一些基本原则.这些原则包括:明确哪些治疗就是经临床验证有效应常规采用得治疗;哪些治疗就是有限定条件,非常规使用,需经临床医师研判后才能采用得治疗;哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。
一、不稳定性心绞痛（UA)得定义与分型ＵA就是指介于稳定性心绞痛与急性心肌梗死(AMＩ）之间得一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型:（１）初发劳力型心绞痛:病程在2个月内新发生得心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。
（２)恶化劳力型心绞痛：病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长，诱发心绞痛得活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(ＣＣSC I—ＩV)加重1级以上并至少达到IＩI级（表1）, 硝酸甘油缓解症状得作用减弱,病程在2个月之内。
（３)静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。
（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生得心绞痛。
(５）变异型心绞痛:休息或一般活动时发生得心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。
表１加拿大心脏病学会得劳力型心绞痛分级标准（CCＳC)分级特点Ｉ级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间得体力活动或运动时II级日常活动轻度受限。
心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动III级日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作二、不稳定性心绞痛得诊断在作出UＡ诊断之前需注意以下几点：（1）UA得诊断应根据心绞痛发作得性质、特点、发作时体征与发作时心电图改变以及冠心病危险因素等,结合临床综合判断,以提高诊断得准确性。
(２）心绞痛发作时心电图ST段抬高与压低得动态变化最具诊断价值,应及时记录发作时与症状缓解后得心电图，动态ＳT段水平型或下斜型压低≥１ｍm或ＳT段抬高(肢体导联≥１ｍm,胸导联≥2 mｍ)有诊断意义。
若发作时倒置得Ｔ波呈伪性改变（假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联Ｔ波深倒，在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA得诊断。
当发作时心电图显示ST段压低≥0、5 ｍm但〈1 ｍｍ时，仍需高度怀疑患本病。
(3) UＡ急性期应避免作任何形式得负荷试验,这些检查宜放在病情稳定后进行.三、不稳定性心绞痛危险度分层表2 不稳定性心绞痛临床危险度分层组别心绞痛类型发作时持续肌钙蛋白ST↓幅度时间T或I低危初发、恶化劳力型,≤1 mm ＜20 min 正常险组无静息时发作中危A：1个月内出现得静息＞１mm <20min正常或轻度升高险组心绞痛,但４8 h内无发作者（多数由劳力型心绞痛进展而来)Ｂ：梗死后心绞痛高危A:４８h内反复发作静息>1mm >２０mｉn 升高险组心绞痛B:梗死后心绞痛注：（1）陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级,若心绞痛就是由非梗塞区缺血所致时，应视为高危险组；(２）左心室射血分数（LVEＦ）〈４0%，应视为高危险组；（３)若心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（ＳＢP≤90mm Hg）,应视为高危险组；(4）当横向指标不一致时，按危险度高得指标归类。
例如:心绞痛类型为低危险组,但心绞痛发作时ST段压低〉１ｍｍ，应归入中危险组四、不稳定性心绞痛得非创伤性检查目得:判断患者病情得严重性及近、远期预后。
项目包括踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描与药物负荷试验等。
1、低危险组:病情稳定１周以上可考虑行运动试验检查,若诱发心肌缺血得运动量超过Bru ｃe IＩI级或6代谢当量(METs),可采用内科保守治疗，若低于上述得活动量即诱发心绞痛,则需作冠状动脉造影检查以决定就是否行介入性治疗或外科手术治疗。
2、中危与高危险组：在急性期得1周内应避免做负荷试验,病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验。
如果已有心电图得缺血证据,病情稳定,也可直接行冠状动脉造影检查。
3、非创伤性检查得价值：（1）决定冠状动脉单支临界性病变就是否需要作介入性治疗。
（2）明确缺血相关血管,为血运重建治疗提供依据。
(３）提供有否存活心肌得证据。
（４)作为经皮腔内冠状动脉成形术（PＴCA）后判断有否再狭窄得重要对比资料。
五、冠状动脉造影检查UA患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影得强适应证：(1）近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长,药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定就是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术(ＣABG）。
（2）原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者.(3）近期活动耐量明显减低,特别就是低于Brｕce II级或4 METs者。
（4）梗死后心绞痛。
(５）原有陈旧性心肌梗死,近期出现由非梗塞区缺血所致得劳力型心绞痛。
（６）严重心律失常、LVEＦ<40％或充血性心力衰竭。
六、不稳定性心绞痛近、远期预后得影响因素4个最重要得因素影响UA得近、远期预后。
1、心室功能:为最强得独立危险因素,左心功能越差，其预后也越差２、冠状动脉病变部位与范围：左冠状动脉主干病变最具危险性，3支冠状动脉病变得危险性大于双支或单支病变,前降支病变得危险性大于右冠状动脉与回旋支病变以及近端病变得危险性大于远端病变得危险性.3、年龄因素也就是一个独立危险因素，主要与老年人得心脏储备功能与其她重要器官功能降低有密切关系.4、合并其她器质性疾病如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制得糖尿病与高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UA患者得近、远期预后七、不稳定性心绞痛得药物治疗（一)一般内科治疗UA急性期卧床休息1~３天、吸O2、持续心电监测。
对于低危险组患者留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭得临床证据,留观１２～24 h期间未发现有C Ｋ－MB升高,心肌肌钙蛋白T或I正常，可留观２４～48 h后出院。
对于中危或高危组得患者特别就是肌钙蛋白T或I升高者,住院时间相对延长，内科治疗亦应强化。
（二）药物治疗１、抗血小板治疗:阿司匹林为首选药物。
急性期剂量应在150~３０0 ｍg/d之间,可达到快速抑制血小板聚集得作用,3天后可改为小剂量即50~１50 mg／d维持治疗,对于阿司匹林禁忌得患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷（clopｉｄoｇｒel)替代治疗，使用时应注意经常检查血象,一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。
2、抗凝血酶治疗:静脉肝素治疗一般用于中危与高危险组得患者，常采用先静注5 000 U 肝素，然后以1 000 Ｕ/ｈ维持静脉滴注,调整肝素剂量使激活得部分凝血活酶时间(ａPTＴ)延长至对照得1、5～2倍(无条件时可监测全血凝固时间或激活得全血凝固时间)。
静脉肝素治疗2～5天为宜,后可改为皮下肝素75０0U 1２h 1次,再治疗1～2天.目前已有证据表明低分子量肝素与普通肝素静脉滴注比较, 低分子量肝素在降低UA患者得心脏事件发生方面有更优或至少相同得疗效,由于后者不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。
3、硝酸酯类药物：主要目得就是控制心绞痛得发作.·心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油得患者以先含１片为宜,对于已有含服经验得患者,心绞痛症状严重时也可1次含服2片。
·心绞痛发作时若含1片无效，可在３～５mｉn之内追加１次，若连续含硝酸甘油３~4片仍不能控制疼痛症状,需应用强镇痛剂以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油得剂量以５μg/min开始，以后每5~１0 ｍｉn增加5μｇ/min,直至症状缓解或收缩压降低1０mm Hg，最高剂量一般不超过80～１０0μg/ｍiｎ，一旦患者出现头痛或血压降低(SBＰ〈90mm Hg）应迅速减少静脉滴注得剂量。
维持静脉滴注得剂量以10～30 μg／mｉn为宜。
对于中危与高危险组得患者，硝酸甘油持续静脉滴注2４～４８h即可,以免产生耐药性而降低疗效。
·常用得口服硝酸酯类药物为硝酸异山梨酯(消心痛）与5－单硝酸异山梨酯。
硝酸异山梨酯作用得持续时间为4～5 ｈ，故以每日3~4次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。
5-单硝酸异山梨酯可采用每日2次给药。
若白天与夜间或清晨均有心绞痛发作者,硝酸异山梨酯可采用每６ｈ给药1次，但宜短期治疗以避免耐药性。
对于频繁发作得UA患者口服硝酸异山梨酯短效药物得疗效常优于服用5－单硝类得长效药物.硝酸异山梨酯得使用剂量可以从１0 mg／次开始,当症状控制不满意时可逐渐加大剂量,一般不超过40 mg/次,只要患者心绞痛发作时口含硝酸甘油有效,即就是增加硝酸异山梨酯剂量得指征，若患者反复口含硝酸甘油不能缓解症状，常提示患者有极为严重得冠状动脉阻塞病变,此时即使加大硝酸异山梨酯剂量也不一定能取得良好效果。
４、β—受体阻滞剂：对UA患者控制心绞痛症状以及改善其近、远期预后均有好处,除有禁忌证如肺水肿、未稳定得左心衰竭、支气管哮喘、低血压（SBP≤90mm Ｈｇ)、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者,主张常规服用。
首选具有心脏选择性得药物,如阿替洛尔、美托洛尔与比索洛尔等。
除少数症状严重者可采用静脉推注β－受体阻滞剂外，一般主张直接口服给药.剂量应个体化,根据症状、心率及血压情况调整剂量.阿替洛尔常用剂量为1２、5~２5mｇ每日2次,美托洛尔常用剂量为25~50 ｍｇ每日２次或每日３次，比索洛尔常用剂量为5~10 mg每日1次，不伴有劳力型心绞痛得变异性心绞痛不主张使用。
5、钙拮抗剂：以控制心肌缺血得发作为主要目得。
·硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到得效果，故为变异性心绞痛得首选用药,一般剂量为１0～20 mg每6 h 1次，若仍不能有效控制变异性心绞痛得发作还可与地尔硫卓合用，以产生更强得解除冠状动脉痉挛得作用,当病情稳定后可改为缓释与控释制剂。
·短效二氢吡啶类药物也可用于治疗ＵA合并高血压病患者,但应与β—受体阻滞剂合用,该类药物得不利方面就是加重左心功能不全,造成低血压与反射性心率加快，所以使用时需注意了解左心功能情况。
·另一类钙拮抗剂地尔硫卓，有减慢心率、降低心肌收缩力得作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。
一般使用剂量为３0～60mg每日3次或每日4次。
该药可与硝酸酯类合用，亦可与β—受体阻滞剂合用,但与后者合用时需密切注意心率与心功能变化，对已有窦性心动过缓与左心功能不全得患者,应禁用此药。