中心静脉导管(CVC)的置管与维护

方法： 在导管末端接三通→三通一端接20ml空针筒，另一 端接溶栓药液针筒→关闭药液端，使空针筒与导管 相通→用力回抽，使CVC导管内形成负压→保持负 压状态，三通关闭空针筒端，使溶栓药液与导管相 通→关闭三通各端→保留数分钟后旋转三通，使空 针筒与导管相通，回抽如见3--5ml回血，弃去→ 20ml生理盐水脉冲式冲管后肝素液正压封管。如回 抽仍不通畅，重复前面的动作。
2、导管相关性血栓形成 临床表现： 疼痛、肿胀、肤色及皮温有差异，B超报告 血栓形成。
处理： 不要擅自处理，应立即请血管外科会诊，进 行相应处理后再考虑拔管。
3、导管堵塞 原因：血栓栓塞、纤维蛋白鞘形成。
临床常见原因一：导管因素 导管或连接导管的输液器的纽结，穿刺部位 缝合过紧压迫导管，导管体外部分被钳闭， 导管体内部分错位使尖端紧贴血管壁导致导 管部分堵塞等。
处理： ⑴开放另一静脉通路，维持呼吸循环功能稳 定； ⑵给氧； ⑶胸腔穿刺，解除对肺的压迫使肺复张。
七、健康教育
⒈导管放置期间避免淋浴，以防止水渗入敷料 引起感染； ⒉患者翻身移位时，注意保护，以防导管滑出； ⒊穿刺点有疼痛、发痒等不适，应及时与医护 人员联系； ⒋不可随意调节输液滴注速度；
八、日常维护与使用
临床常见原因二：药物因素 药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积。同时输 注有配伍禁忌的药物，前后输注两种有配伍 禁忌的药物而中间没有充分用生理盐水冲管， 所输注的药物浓度过高而结晶等。术后输注 大量止血药物和血制品，脂肪乳剂等易发生 药物及纤维素沉积而发生导管堵塞。
临床常见原因三：血栓性因素 任何插入血管系统的装置均增加静脉血栓形 成的危险性，不管是血管内的血栓还是导管 内的血栓。由于局部血液循环障碍，血液粘 稠度增加，血液返流在管腔内形成血凝块或 血栓所致。
处理： 放入导丝或导管时注意深度，一般右侧不超 过15㎝，左侧不超过17㎝，发生心律失常立 即将导丝或导管往外退出少许。
六、留置期间并发症及处理
1、导管相关性感染 临床表现： 穿刺局部皮肤发红，有渗出物；病人发热、 寒战、甚至休克；导管细菌培养结果阳性。
处理： 立即拔管；遵医嘱使用抗生素。
导管相关性感染重在预防： ①严格无菌操作； ②应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口 或管腔； ③一般导管留置时间为2周，抗感染导管留 置时间为1个月（或根据厂家建议）。
⑷封管方式采用脉冲式封管 封管过程中封管液在管腔内形成涡流，可以 彻底冲走管腔内壁附着的药液，尤其是白蛋 白，脂肪乳等大分子液体，从而降低了静脉 留置针堵塞的机会。
⑸及时冲管合理安排补液顺序 在输注有配伍禁忌的药物之间要用生理盐水冲管； 先输乳剂，后输非乳剂；输刺激性或黏附性强的药 物前后应用生理盐水冲管；输注胃肠外营养液时， 因其浓度高、输注时间长极易引起导管堵塞，故输 注前后要脉冲式推注生理盐水20mL ，使冲管液在 管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁，减少营养液在 导管内的残留，防止其黏附管壁发生堵管。
血管较粗，易于定位和穿刺 急救时有优势
与肺尖近，易造成气胸 靠近锁骨下动脉 止血困难
限制病人运动，易形成血栓和 感染 可能穿入股动脉 敷料不易固定 穿刺点易被污染 敷料不易固定 送管困难
股静脉
颈外静脉
容易定位，静脉暴露明显
注：选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静脉，右 颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一条 直线，且右侧无胸导管。
２、穿刺误入动脉 原因： 颈内静脉穿刺易损伤颈内动脉；锁骨下静脉 穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉。
处理： 立即退出穿刺针，手指按压穿刺部位至少 5—10分钟，然后检查出血情况。如患者凝血 困难，延长按压时间。
3 、出血、血肿 原因： ⑴反复多次穿刺损伤血管壁； ⑵穿刺点选择不当，术后压迫止血困难； ⑶穿刺针太粗，穿刺后压迫时间不够或压迫点发生 移位，股静脉穿刺术后过早下床活动，术后剧烈咳 嗽、打喷嚏致局部压力增高等导致皮下血肿形成。
处理： ⑴立即停止操作，拔出针头，加压按压； ⑵尽早处理。小血肿一般不需特殊处理，多可在数日后逐渐 自行吸收，或于24小时后给予热敷、理疗促进血肿吸收。较 大血肿24小时内给予冷敷， 24小时后给予热敷、理疗； ⑶血肿较大出现压迫症状时，根据医嘱予以止血、冷敷、抗 感染、制动等治疗，并严密观察血肿情况及生命体征的变化； ⑷穿刺部位按压时间超过5分钟以上还出现穿刺点出血现象， 应报告医生，查找原因。

。
。
四、操作后的护理记录及观察
导管型号及品牌 穿刺血管及部位 置入导管长度 导管放置过程 导管放置时出现的任何异常情况 置管的时间 穿刺局部渗血情况 输液状况
五、中心静脉插管急性并发症及处理
1、空气栓塞 临床表现： 空气进入血管，能引起气体栓塞，但要视进 入气体量的多少而定。如空气量少，可分散 到肺泡毛细血管，与血红蛋白结合或弥散至 肺泡，随呼吸排出体外，因而不造成损害。 但进入空气量大且比较迅速，则由于心脏的
血栓因素导致的导管阻塞，不可强行推注冲管，否 则有导致栓塞或导管破裂的危险。应根据重力滴数 减慢的程度选用不同的方法。滴数减慢者，先用 10ml注射器缓慢回抽，偿试将血凝块从管腔抽出， 见回血者观察有无凝血块，并将之弃掉，再用生理 盐水冲管后进行输液。重力滴数至无法输液Biblioteka Baidu，每 间隔8 h用肝素盐水冲管1次。冲管前用10ml注射器 回抽导管，使管腔内形成负压，以便注入的肝素盐 水保留在导管内，如此反复可使导管再通。亦可应 用尿激酶溶栓治疗处理导管阻塞，成功率可达68%。
⑹防止血液反流 及时更换补液，防治补液滴速停止，血液倒 流。认真做好病人的解释工作，封管方法正 确，尽量取健侧卧位，避免剧烈活动及局部 受压；及时处理病人呕吐、咳嗽、呃逆等； 测中心静脉压时间不要太长；有条件者使用 输液泵输液；提前做好配液工作，防止关闭 输液流速器时间过长。
处理： 不能强行冲管，可用尿激酶5000单位／毫升 溶栓。
4 、使用注意事项 (1)正确应用端口(双腔Arrow) 主腔(咖啡色)--内径相对较大，常常持续给药；用于监 测CVP；全胃肠外营养(TPN)；输血等粘稠液体。 侧腔(白色)--内径相对较小，常用于普通输液给药。 (2)每天评估导管使用情况，判断留置的必要性。 (3)无法确认有严格遵从无菌技术时，例如当导管在紧 急情况下置入，必须尽快更换导管且不可超过48小 时；
中心静脉导管(CVC) 的置管与维护

定义 应用指征 穿刺部位的选择 操作后的护理记录及观察 中心静脉插管急性并发症及处理 留置期间并发症及处理 健康教育 日常维护与使用
一、定义
中心静脉导管(CVC)是将导管经皮穿刺进入 中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉 将导管插入到上、下腔静脉并保留。可为 各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时 也可利用其测定各种生理学参数。
二、应用指征
1、适应征 ⑴中心静脉压测定 ⑵大量、快速扩容 ⑶2周—1个月以内输液治疗 ⑷药物治疗 ①输入刺激性药物 ②输入高渗或粘稠的液体(如TPN、脂肪乳、氨基酸、 甘露醇）
③ＰＨ值与人体相差大的药物（斯皮仁诺、 两性霉素） ④使用血管活性药物 ⑸外周静脉穿刺困难 ⑹介入治疗通路
２、禁忌证 ⑴同侧颈内置管和起搏导线置管 ⑵穿刺部位静脉血栓 ⑶同侧动静脉造瘘管 ⑷穿刺区域的感染、蜂窝组织炎 ⑸上腔静脉压迫综合征
5、气胸 临床表现： 、 颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜 和肺尖的可能，患者突然出现胸闷、气促、 胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、扣诊鼓音。
处理： ⑴吸氧； ⑵半卧位休息； ⑶协助X线检查； ⑷肺压缩＞25%，应立即准备胸穿或胸腔闭 式引流； ⑸严密观察病情变化。
6、心律失常 原因： 颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时，通常由导丝 或导管刺激大血管壁或心房壁所致。
相对禁忌证 ⑴凝血功能障碍 ⑵躁动不安时 ⑶下肢畸形、关节功能障碍 ⑷胸廓畸形、锁骨骨折有明显的畸形愈合
三、穿刺部位的选择
穿刺部位 颈内静脉 优点
血管较粗，易于定位和穿刺 到腔静脉的距离短而且直（右侧） 并发症发生率低
缺点
离颈动脉近 敷料不易固定 穿刺点易被污染
锁骨下静脉
大血管，流速高 敷料易固定 对病人限制少 感染可能性小
4、心包填塞 临床表现： 留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面 颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部疼痛、 烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变 小、心动过速、心音低远、中心静脉压上升， 则提示有心包填塞的可能。
处理： ⑴立即给予半坐卧位、前倾坐位； ⑵吸氧； ⑶控制输液速度； ⑷心电监护，严密观察病情变化； ⑸报告医生，协助医生做好心包穿刺或心包 切开。
搏动，将空气和心腔内的血液搅拌形成大量 泡沫，当心脏收缩时不被排出或阻塞肺动脉 可导致猝死。一般迅速进入血循环的空气在 １００毫升左右时，即可导致心力衰竭，表 现为胸部感到异常不适、咳嗽、胸骨后疼痛， 随即发生呼吸困难、紫绀，有濒死感。
处理： ⑴立即让病人取左侧卧位和头低脚高位 ⑵给予高流量氧气吸入 ⑶立即通知医生 ⑷严密观察病情变化，如有异常及时对症处 理 ⑸给予心理支持，解除紧张情绪。
4、导管滑出 处理： 立即拔除导管，绝对禁止回送导管，用无菌 纱布按压穿刺点。
预防： 最好采用缝合的方法固定导管；穿刺、更换 敷料后一定要将导管体外部分牢固固定；必 要时对病人采取相应的约束。
5、液胸 临床表现： 置管时将导管送入胸腔时，或在术后数日头 颈频繁转动，引起导管移位，穿出静脉壁同 时穿破胸膜而输液进入胸腔。输液通畅但无 回血，从此路给药无效，测量中心静脉压时 出现负压，出现胸水，呼吸困难随输液加重。
2、冲管与封管 ⑴每次静脉输液、给药前必须确定导管在血管内，用 生理盐水20ml脉冲式冲洗导管； (2)输住血液或血制品以及TPN 、脂肪乳剂、甘露醇 前后用20ml脉冲式冲管； ⑶输全血或成分血时，在每袋血之间用生理盐水20ml 脉冲式冲洗导管；如持续输注全血成分血或脂肪乳 剂超过4小时，每4小时用生理盐水20ml脉冲式冲洗 导管，以保持导管通畅；
⑵保持导管通畅，防止导管折叠、扭曲，受压。 对于比较烦躁的病人，应向病人及其家属解 释留置深静脉导管的重要性，必要时予以约 束上肢，防治其自行拔管。
⑶封管液临床上用小剂量的肝素预防静脉血栓 形成，疗效满意。 静脉留置肝素封管液对出凝血机制正常的患 者是安全的。用肝素封管可吸附血管内皮表 面电荷，维持良好的血液循环，降低血液粘 滞性，加速血流速度，增加抗凝作用，减少 局部静脉血栓形成，使血管通畅。
临床常见原因四：疾病因素 恶性肿瘤细胞中的癌性促凝物质（cancer precoagulant,CP）使肿瘤患者血小板计数， 纤维蛋白原时间高于正常人群，血液呈高凝 状态。
临床表现： 给药时感觉有阻力；输液速度减慢或停止； 无法抽到回血；无法冲管；穿刺口有液体渗 出。
预防措施： ⑴观察导管的通畅情况 中心静脉导管堵塞的早期迹象包括液体滴速少于 50gtt/min(液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达 80gtt/min以上)、回抽血液有阻力、输液泵经常报警 或监测中心静脉压波形不明显等。导管堵塞严重时 可引起周围或远端肢体肿胀、侧支血管末梢扩张、 患侧眶周水肿或眼撕裂或患侧肩膀或颌的不适。
⑷持续输液，每12小时应用生理盐水20ml脉冲 式冲洗导管; ⑸输液结束，用正压封管。正压封管：2-3ml肝 素稀释液(10-100u/ml)，边注射边向后退针， 推注大于退针速度。
3 、肝素帽消毒及更换 (1)每次输液前，应消毒肝素帽。建议：用75%的酒精 棉球或棉片(尽量拧干)，包住导管接口用力旋转10 次以上。 (2)常规每隔7天更换一次； (3)如输血、抽血、输注脂肪乳剂后及时更换； (4)如肝素帽有回血时或任何原因将肝素帽从导管上取 下，就应立即换上新的肝素帽。 (5)肝素帽疑有裂纹损坏时，应立即更换。
1、敷料更换 ⑴评估：每天对穿刺点进行视诊和触诊，了解有无触痛及感染 征象； ⑵常规至少每7天更换一次无菌透明敷料，若有内固定，必须 使用无菌胶带； ⑶如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液、完整性受损或被揭开， 需及时更换； ⑷更换敷料时，脱出的导管不应被重新送入； ⑸在敷料的标签纸上标注：留置针穿刺时间、更换敷料时间、 操作者姓名。