扬尘治理专项自查表
建筑工地扬尘污染控制自查自纠表(1)
祼土覆盖
1．对不能按时完成清运的土方，是否采取固化、覆盖或绿化等扬尘控制措施；2．建筑工程施工区域内的裸露地面，是否采取临时绿化，网、膜覆盖等措施。
8
污水排放
施工现场是否设置排水网络系统，有无泥浆、污水、废水等直接排入河道或下水道内的。
9
垃圾处理
1．建筑垃圾有无凌空抛掷和乱倒乱卸；2．在对楼层、脚手架、高处平台等进行建筑残渣及废料清理时，残渣及废料；4．楼层内清扫出的建筑垃圾、渣土，是否采用装袋扎口密封清运或用其它密闭容器清运；5．施工现场不能按时完成清运的建筑垃圾，是否采取围档、遮盖等防尘措施。
1．施工现场出入口、作业区、生活区，主干道是否采用砼硬化；2．硬化道路的强度、厚度、宽度是否满足安全通行卫生保洁的需要。
5
物料堆放
1．施工料具是否按照施工现场平面布置图确定的位置放置；2．水泥、石灰、裸土等易产生扬尘的建筑材料，是否严密遮盖或存放在库内、池内；3．施工现场任何易产生尘埃的物料装卸、物料堆放，是否采取遮盖、封闭、洒水等扬尘控制措施的情况；4．有无使用空气压缩机式设备清理车辆、设备和物料的尘埃。
10
湿法作业
施工场内道路、砂浆搅拌场所以及进行土方开挖、爆破、拆除、切割作业时应采取洒水降尘措施或设置喷淋设施
11
预拌混凝土使用
是否按照相关要求使用预拌混凝土
检查结论
施工单位
项目经理（签字）：
（公章）
年 月 日
监理单位
项目总监（签字）：
（公章）
年 月 日
建设单位
项目负责人（签字）：
（公章）
年 月 日
附件2
建筑工地扬尘污染控制自查自纠表
工程名称
检查日期
建设单位
扬尘自查自纠记录表
扬尘自查自纠记录表日期：2022年10月一、扬尘治理基本情况1. 扬尘治理单位：XXX建筑公司2. 负责人：XXX3. 扬尘治理负责人：XXX4. 监测单位：XXX环保监测公司5. 扬尘治理范围：施工现场及周边环境6. 扬尘治理措施：使用防尘网、洒水、封闭施工等7. 治理目标：减少扬尘污染，保护环境二、扬尘自查情况1. 扬尘源头：施工现场的裸露土地、堆放物料等2. 自查时间：每周一次3. 自查内容：扬尘源头、治理措施、治理效果等4. 自查方法：现场检查、数据对比、问题整改等5. 自查人员：扬尘治理负责人及相关工作人员6. 自查记录：- 2022年10月3日：现场发现裸露土地扬起大量尘土，及时喷洒水进行治理，并加强防尘网的覆盖。
- 2022年10月10日：发现部分施工车辆未按要求进行洒水降尘，立即责令其进行整改。
- 2022年10月17日：检查发现防尘网出现破损情况，立即更换新的防尘网。
三、自纠情况1. 自纠内容：对自查中发现的问题进行整改和改进2. 自纠方法：立即采取有效措施进行整改，并加强日常管理和监督3. 自纠记录：- 2022年10月4日：对裸露土地进行重点治理，确保土地表面的湿度，减少扬尘情况。
- 2022年10月11日：对施工车辆进行定期检查，并设立专门的人员负责洒水降尘工作。
- 2022年10月18日：加强对防尘网的日常检查，定期更换破损的部分，确保防尘效果。
四、治理效果评估1. 监测情况：监测单位对现场扬尘情况进行定期抽样检测2. 监测结果：扬尘浓度在合理范围内，未超出国家标准3. 效果评估：治理措施有效，扬尘污染得到明显改善五、未来治理计划1. 加强日常管理，确保扬尘治理措施的长期有效性2. 持续监测扬尘情况，及时调整治理措施3. 定期组织培训，提高员工的环保意识和责任意识以上为本次扬尘自查自纠记录表，希望通过自查自纠工作，有效减少扬尘污染，保护环境，实现可持续发展目标。
愿我们的努力能够为建设美丽家园贡献一份力量。
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附件2
建筑工地扬尘污染控制自查自纠表
建筑工地安全生产自查自纠表工程名称横山中心小学综合楼检查日期：年月日
建筑工地安全生产自查自纠表工程名称横山中心小学综合楼检查日期：年月日
建筑工地安全生产自查自纠表
工程名称芜湖市宇旺食品工地检查日期：年月日
建筑工地安全生产自查自纠表
工程名称芜湖市宇旺食品工地检查日期：年月日
防止高处坠落措施自查自纠表
施工现场安全管理检查记录评分表
施工现场机械设备检查记录评分表
施工现场临时用电、消防、文明施工检查记录评分表
施工现场安全设施检查记录评分表
施工现场“三宝、四口”等检查记录评分表。
施工现场扬尘治理专项检查表
施工现场扬尘治理专项检查表附件1施工现场扬尘治理专项检查表检查单位:检查日期:年月工程名称施工单位施工部位工程地点监理单位建筑面积检查内容1.建设单位在施工合同中明确施工单位扬尘污染防治未在施工合同中明确施工单位扬尘污染防治责责任，将防治扬尘污染费用列入工程造价，及时拨付文任的，扣5分;明施工措施费及其他相关保障经费。
未及时拨付安全生产文明施工措施费用的，扣5分;2.施工区周边道路由建设单位做好硬化、清洁工作。
建施工区周边道路未做到硬化、清洁工作设单位按有关规定在进行拆除施工前办理备案。
的，扣5分;未按规定办理拆除作业备案的，扣5分;3.外管网和绿化施工时做好洒水、覆盖等防尘措施，建未落实扬尘防治措施的，扣5分;设单位必须负总责。
未对本项目扬尘防治工作进行检查的(查记录)，扣3分;4.施工现场出入口明显位置设置扬尘防治公示牌。
未设置扬尘防治公示牌，扣5分;扬尘防治公示牌未在明显位置设置，扣3分;扬尘防治公示牌污损严重，扣2分;扣分标准应得分数实得分数55555,施工现场必须连续设置硬质围挡，围挡应坚固、美观。
门前及施工现场围挡未采用硬质材料，扣5分;围挡附近及时清扫)。
施工现场围挡未连续设置，扣5分;施工现场围挡不牢固，污损缺失的，扣3分;门前及围挡附近未及时清扫的，扣2分;6.施工现场出入口和场内施工道路、材料加工堆放区、办公区、未采用混凝土硬化或用硬质砌块铺设生活区必须采用混凝土硬化或用硬质砌块铺设，硬化后的地面应的，扣5分;清扫整洁无浮土、积土，严禁使用其他软质刊一料铺设。
未按期清扫保持整洁的，扣3分;未及时清理垃圾的，扣3分;7‘施工现场出入口必须配备车辆冲洗设施，设置排水、泥浆沉淀未配备车辆冲洗设施的，扣5分;池等设施，建立冲洗制度并设专人管理、未设置排水、泥浆沉淀池等设施的，扣5分;未制定冲洗制度的，扣3分;未设置专人负责的或无记录的，扣3分;8.施工现场收支口、加工区和主作业区等处必需安装视』频监控未安装视频监控系统的，扣5分;系统，对施工扬尘实时监控。
扬尘治理检查表-(2)
未安装视频监控系统的，（√）
未设专人负责视频监控系统的，（√）
视频监控系统运行不正常的，（√）
9.施工现场集中堆放的土方和裸露场地必须采取覆盖、固化或绿化等防尘措施，严禁裸露。
未对堆放土方和裸露场地采取覆盖、固化或绿化措施的，（×）
密目网封闭不严、连接不牢固的，（×）
密目网未进行定期清理，破（污）损严重的，（×）
19.遇有4级以上大风或重污染天气预警时，必须采取扬尘防治应急措施，严禁土方开挖、土方回填、房屋拆除、材料切割、金属焊接、喷涂或其他有可能产生扬尘的作业。
预警时，未按照要求采取扬尘防治应急措施的，（×）
预警时，采取的扬尘防治应急措施不到位，产生大面积扬尘的，（×）
20.监理单位对建筑施工扬尘防治工作开展监督检查，督促施工单位落实隐患问题的整改，对拒不整改或者不停止施工的及时上报监督机构。
未开展扬尘防治监督检查工作的，（×）
发现问题未督促施工单位整改的，（×）
施工单位拒不整改或不停止施工的，未及时上报监督机构的，（×）
项目负责人签字：联系电话：
具备条件的地区，仍进行现场搅拌的，（×）；
不具备条件的地区，现场搅拌砂浆时未搭设封闭式搅拌机棚的，（×）
未设置排水沟和沉淀池的，（×）
14.施工现场运送土方、渣土的车辆必须封闭或遮盖严密，严禁使用未办理相关手续的渣土等运输车辆，严禁沿路遗撒或随意倾倒。
运输车辆出场时未须封闭或遮盖严密的，（×）
运输车辆出场时车身未清理干净，带泥出场的，（×）
使用未办理相关手续的运输车辆的，（×）
15.建筑物内应保持干净整洁，清扫垃圾时要洒水抑尘，施工层建筑垃圾必须采用封闭式管道或装袋用垂直升降机械清运，严禁凌空抛掷和焚烧垃圾。
扬尘治理自查自纠检查表
工程名称
××（厂房、配电房）施工总承包工程
建设单位
××科技有限公司
施工单位
××建筑有限公司
项目经理
××
监理单位
××工程管理咨询有限公司Biblioteka 项目总监××检查情况
序号
检查内容
检查结果
1
是否按要求设置了封闭围档，是否连续，材质及高度是否符合要求。（材质要求用砌体或者定型板材，不得使用铁皮、石棉瓦、彩条布、竹笆、安全网等易变形材料，市区主要道路2.5米高，一般路段1.8米高）
2
施工现场是否按要求进行硬底化。
3
渣土、垃圾是否及时回填、清理，不能及时回填清理的，是否覆盖堆放。
4
运输砂石、土方、余泥和垃圾的车辆遮盖是否严密，是否沿路遗撒。
5
工地大门口是否按要求设置了冲洗车辆的设施，车辆离开工地前是否进行了冲洗，是否带泥上路。
6
工地是否安排专人负责保洁工作，定期定时洒水降尘。
7
施工现场是否有焚烧有毒、有害、有恶臭气味的物质。
8
外脚手架是否设置了全封闭的安全立网。
9
水泥或其它易飞扬的细颗粒建筑材料是否密闭存放，使用过程中是否采取有效措施防止扬尘。
10
施工现场应有扬尘整治管理目标，是否分解落实到人。逐级签订目标管理责任书。
检
查
单
位
监理单位
检查人员：
年月日
施工单位
检查人员：
年月日
建筑施工安全生产和扬尘治理检查表
附件
附表1 建设主管部门安全生产和扬尘治理检查表
检查人：组长：检查日期：
附表2 各方责任主体安全生产监督检查表
项目名称：建设单位：
施工单位：监理单位：
检查人：组长：检查日期：
附表3 施工现场安全生产监督检查表项目名称：
检查人：组长：检查日期：
注：其中违反3、10-16条等施工安全强制性条款的，一律为落实不到位。
对落实不到位的项目，下发限期整改通知书；情节严重的下发执法建议书，并责令停工整改。
附表4 施工现场扬尘治理专项检查表
检查人：组长：检查日期：
附表5 全省建筑施工安全生产及扬尘治理督导检查项目汇总表
注：安全检查结果注明下发隐患或停工；扬尘检查结果分为合格、不合格两类。
3.(XX项目部)项目扬尘治理自查表(项目部填写)(季度检查考核)
4、对于土方工程，开挖完毕的裸露地面应及时固化或覆盖；
5、城市建成区施工工地禁止现场搅拌砂浆。城市建成区范围内的房屋建筑和市政基础设施工程禁止现场搅拌砂浆，其中砌筑(包括砌块专用砂浆和砌块粘结剂等配套砂浆)、抹灰、地面类砂浆等，应使用散装预拌砂浆。施工现场不得设立水泥砂浆搅拌机等。
3、现场排水畅通，保证施工现场无积水；
4、施工现场主要道路及工地出口两侧100米的道路不得有泥土和建筑垃圾。
2
洒水降尘
1、房屋拆除、外架拆除、平整场地、土方开挖、土方回填和渣土及市政道路施工等作业时，应当边施工边适当洒水，防止产生扬尘污染；
2、遇有四级以上大风天气不得进行土方运输、土方开挖、土方回填等作业及其他可能产生扬尘污染的施工作业；
6
施工围挡
1、施工现场应实行封闭式管理，施工围挡坚固、严密，表面应平整和清洁，高度不得低于2.5米；
2、围挡材质应使用专用金属定型材料、装配式围挡、砌块砌筑等；
3、外脚手架架体采用的密目安全网、金属防护网等要定期清理，保持干净、整齐、清洁。防止施工中物料、建筑垃圾和渣土等外逸或遗撒，避免粉尘、废弃物和杂物飘散，对工地出口两侧各100米路面实行“三包”（包干净、包秩序、包美化），专人进行冲洗保洁，确保“扬尘不出院、路面不见土、车辆不带泥、周边不起尘”。
3、正在使用或装卸的建筑材料或建筑垃圾可暂不覆盖，但需采取防尘措施。
检查结论
施工单位
项目经理（签字）：
年月日
注：1 检查中，检查单位应认真如实填写、客观合理评分。
2 根据施工现场实际，不涉及的检查内容不作为参与评分子项。
3 如本月因扬尘治霾问题收到当地政府等检查部门的通报，则评分为不达标。
建筑工地扬尘污染控制自查自纠表
湿法作业
施工场内道路、砂浆搅拌场所以及进行土方开挖、爆破、拆除、切割作业时应采取洒水降尘措施或设置喷淋设施
11
预拌混凝土使用
是否按照相关要求使用预拌混凝土
检查结论
施工单位
项目经理（签字）：
（公章）
年月日
监理单位
项目总监（签字）：
（（公章）
年月日
1．施工现场出入口、作业区、生活区，主干道是否采用砼硬化；2．硬化道路的强度、厚度、宽度是否满足安全通行卫生保洁的需要。
5
物料堆放
1．施工料具是否按照施工现场平面布置图确定的位置放置；2．水泥、石灰、裸土等易产生扬尘的建筑材料，是否严密遮盖或存放在库内、池内；3．施工现场任何易产生尘埃的物料装卸、物料堆放，是否采取遮盖、封闭、洒水等扬尘控制措施的情况；4．有无使用空气压缩机式设备清理车辆、设备和物料的尘埃。
序号
检查项目
重点检查内容
存在问题
整改情况
6
车辆冲洗
1．出入口是否设置车辆冲洗池，配备高压冲洗设备，施工现场是否配备保洁员负责车辆、进出道路的冲洗、清扫和保洁工作；2．冲洗池四周是否设置排水沟和两级沉淀池；3．运输车出场前是否冲洗干净，无车轮、车身带泥上路的情况；4．现场确不具备设置冲洗台条件的，是否采取其它冲洗方法，是否在工地出入口采取铺设麻袋、安排保洁人员及时清理等措施。
7
祼土覆盖
1．对不能按时完成清运的土方，是否采取固化、覆盖或绿化等扬尘控制措施；2．建筑工程施工区域内的裸露地面，是否采取临时绿化，网、膜覆盖等措施。
8
污水排放
施工现场是否设置排水网络系统，有无泥浆、污水、废水等直接排入河道或下水道内的。
9
垃圾处理
1．建筑垃圾有无凌空抛掷和乱倒乱卸；2．在对楼层、脚手架、高处平台等进行建筑残渣及废料清理时，是否采用洒水降尘措施；3．有无采用翻竹篱笆、板铲拍打、空压机吹尘等手段清理建筑残渣及废料；4．楼层内清扫出的建筑垃圾、渣土，是否采用装袋扎口密封清运或用其它密闭容器清运；5．施工现场不能按时完成清运的建筑垃圾，是否采取围档、遮盖等防尘措施。
扬尘治理检查表-(2)
运输车辆出场时车身未清理干净，带泥出场的，（ × ）
使用未办理相关手续的运输车辆的，（ × ）
15.建筑物应保持干净整洁，清扫垃圾时要洒水抑尘，施工层建筑垃圾必须采用封闭式管道或装袋用垂直升降机械清运，严禁凌空抛掷和焚烧垃圾。
建筑物清扫时未采取洒水抑尘措施的，视情节严重程度（ × ）
施工区周边道路未做到硬化、清洁工作的，（ × ）
未按规定办理拆除作业备案的，（ ×）
3.外管网和绿化施工时做好洒水、覆盖等防尘措施，建设单位必须负总责。
未落实扬尘防治措施的，（ × ）
未对本项目扬尘防治工作进行检查的（查记录），（ × ）
4.施工现场出入口明显位置设置扬尘防治公示牌。
未设置扬尘防治公示牌，（ × ）
未开展扬尘防治监督检查工作的，（ × ）
发现问题未督促施工单位整改的，（ × ）
施工单位拒不整改或不停止施工的，未及时上报监督机构的，（ × ）
项目负责人签字： 联系：
19.遇有4级以上大风或重污染天气预警时，必须采取扬尘防治应急措施，严禁土方开挖、土方回填、房屋拆除、材料切割、金属焊接、喷涂或其他有可能产生扬尘的作业。
预警时，未按照要求采取扬尘防治应急措施的，（ × ）
预警时，采取的扬尘防治应急措施不到位，产生大面积扬尘的，（ × ）
20.监理单位对建筑施工扬尘防治工作开展监督检查，督促施工单位落实隐患问题的整改，对拒不整改或者不停止施工的及时上报监督机构。
施工部位
一期
建筑面积
8700m²
检查容
1.建设单位在施工合同中明确施工单位扬尘污染防治责任，将防治扬尘污染费用列入工程造价，及时拨付文明施工措施费及其他相关保障经费。
扬尘自查自纠表格
扬尘自查自纠表格名称：扬尘自查自纠表格检查人：______日期：______检查位置：______检查项目：1. 工地内扬尘控制措施落实情况；2. 施工现场封闭、洒水、覆盖等防尘措施执行情况；3. 扬尘监测设备运行情况；4. 扬尘治理设施维护情况；5. 扬尘防治责任人履职情况；6. 其他需要自查的项目。
检查结果：1. 工地内扬尘控制措施落实情况：（1）是否设置专门的扬尘治理责任人；（2）是否建立扬尘治理方案并执行；（3）是否当地环保部门审批相关手续；（4）是否加强现场管理，禁止散落垃圾；（5）其他。
结论：_________2. 施工现场封闭、洒水、覆盖等防尘措施执行情况：（1）是否覆盖土地或铺设沙袋等控尘设施；（2）是否保持洒水车定时喷水；（3）是否定期清理施工区域；（4）其他。
结论：_________3. 扬尘监测设备运行情况：（1）是否及时检修、维护监测设备；（2）是否定期对监测数据进行分析，制定相应的治理措施；（3）是否报送监测数据给相关部门；（4）其他。
结论：_________4. 扬尘治理设施维护情况：（1）是否定期清理、维护扬尘治理设施；（2）是否保证设施正常运行；（3）是否及时更换损坏的设施；（4）其他。
结论：_________5. 扬尘防治责任人履职情况：（1）是否履行扬尘治理责任；（2）是否及时报告扬尘治理情况；（3）是否积极配合相关部门开展检查；（4）其他。
结论：_________6. 其他需要自查的项目：（1）________________________________________；（2）________________________________________；（3）________________________________________；（4）________________________________________。
结论：_________自查自纠措施：1. 制定整改措施，并限期整改；2. 提醒责任人加强扬尘治理意识；3. 加强现场管理，确保扬尘治理措施的有效实施；4. 定期对扬尘治理措施进行评估，进行改进。
房屋建筑工程扬尘治理自查自纠记录表
房屋建筑工程扬尘治理自查自纠记录表
H2015P04地块工程
检查内容
检查情况
扬尘防治专项方案编制和审批
行为
《建筑废土处置证》的办理
《建筑工地废土运输车辆出场检查登记表》的 记录
其它
道路硬化、围挡和洗车台设置、高压冲洗设施 配备
土方车装载、净车上路
远程监控使用
实体
现场堆积的渣（沙）土等散装物料、裸露的黄 土和建筑废料的防尘措施
施工升降机的安装情况（建筑高度超过6层及以 上）
移动雾炮、外架喷淋的设置 其它 处理意见
备注
检查人员
施工现场扬尘治理专项检查表
施工现场扬尘治理专项检查（验收）表
注:1、检查中，检查单位应认真如实填写、客观合理评分.2、应得分=参与评分子项满分之和；实得分=参与评分子项实得分数之和。
3、根据施工现场实际，不涉及的检查内容不作为参与评分子项。
4、达标标准：检查得分达到85分（含)以上,且每个参与评分子项得分不得低于该项总分的50%。
5、该表内容也可结合到日常检查表内。
附件3：
附件4:
施工现场扬尘治理达标情况统计表
联系电话：填报人:
说明:经责令停工整改后仍治理不力的工程项目请附明细表，明细表包括：工程名称，工程地点,工程建设单位、施工单位、监理单位名称，工程项目经理姓名及联系方式等。
附件5：
北京市土方施工工地调查表
填报单位：扬尘治理信息员：联系电话：
填报日期：
2。
为方便统计和汇总，此表可复制到Excel，以Excel方式报送。
3。
此表于每月底前报sjdzzwggls＠。
扬尘治理措施落实情况自查表
扬尘治理措施落实情况自查表
项目名称：
序号
检查内容
检查情况、存在问题及整改情况
1
施工现场扬尘防治责任制度建设情况，职责是否清晰，责任人员是否明确
2
扬尘污染防治专项方案制定情况
3
是否在醒目位置设置扬尘治理和企业负责人公示牌
4
重污染天气应急响应操作方案编制审批情况
5
施工单位按照规定执行重污染天气应急响应措施并留存记录情况
施工单位检查人员签字：检查时间：年月日
监理单位检查人员签字：检查时间：年月日
13
建筑垃圾密闭或苫盖措施落实情况
14
场地内砂石、干混砂浆、水泥等散料覆盖或仓库存放情况
15
砂浆拌合作业防尘抑尘情况
16
土方开挖、路面铣刨、破碎等洒水、喷雾等有效防尘措施落实情况
17
凌空抛洒建筑垃圾管控及建筑物内清理垃圾扬尘治理情况
18
垃圾清运密闭容器、装袋或专用垃圾通道设置使用情况
19
场内主要道路两侧和场区喷淋设备设置及使用情况
20
运输车辆封盖或超载及出场冲洗情况
21
工地出入口自动冲洗设备、回水坡道和沉淀池建设使用情况
22
工地出入口及两侧50米范围内车辆带泥上路情况
23
工பைடு நூலகம்出入口摄像头设置、存储和接入主管部门远程视频监控系统情况
24
规模以上建筑工地安装扬尘监测设备及正常运行情况：5000㎡-10万㎡（含），安装1组；10万㎡-50万㎡（含），安装2组；50万㎡以上，安装3组
6
施工单位对进场作业人员开展扬尘防治教育培训情况
7
专职保洁人员配备情况
8
建筑工地外围高度不低于2.5米的轻质仿真绿植围挡设置情况
建设工程扬尘治理自查表
施工现场大门口已设置冲洗设备、铺设麻袋等防尘降尘设施；车辆出入施工现场已作除泥除尘处理，防止泥土和污水带入城市道路
5
运输沙、水泥、土方、垃圾等易产生扬尘污染物质的车辆证件齐备且有资质
6
现场堆放的泥土、建渣、水泥等易飞扬的物质已全面覆盖，并采取了有效的防尘降尘措施
7
施工现场设置有专职扬尘整治保洁员，保持工地出入口、周边清洁
建设工程扬尘治理自查表
建设工程扬尘治理自查表
工程名称：工程地址：
序号
自查项目名称
自查结论
1
已成立扬尘整治机构；已编制总平面施工专项方案
2
施工现场已设置实体材料围墙或装配式彩钢板围挡，打围严密（新城区建设工程打围及绿化按新城区指挥部相关要求执行）
3
施工现场大门外围墙或围挡明显位置处已悬挂总平面施工公告牌、工程概况牌、环境保护和文明施工牌、总平面图等于图牌
自查意见：
施工单位（公章）
负责人：
年监理工程师：
年 月 日
自查意见：
建设单位（公章）
负责人：
年 月 日
备注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监部门各持一份。