感统测评表
感觉统合能力测评量表
感觉统合能力测评量表填写方法：根据儿童的情况在“总是如此（1）”、“常常（2）”、“有时候（3）”、“很少（4）”、“从不（5）”的五个选项中较符合情况的一项上画上圈，题例举的情况只要是一项符合就算。
（一）从不很少有时常常总是这样这样这样这样这样1.特别爱玩旋转凳椅或游乐设施，而不会头晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边_5.手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。
6.俯卧地板床上时全身很软，无法把头、颈、胸无法抬高7.常不停的爬上爬下和跑进跑出不停,不听劝止。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，外罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撇子，其实左右手都用，并且无固定使用哪只手。
12.分不清左右，鞋子、衣服常常穿反。
13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）15. 穿脱衣服、扭扭扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。
16.顽固、偏执，不合群，孤僻。
17.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
18.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
19.懒惰，行动慢，做事没有效率。
20.不喜欢翻跟头、打滚、爬高。
21.上幼儿园仍不会洗手，擦脸，剪纸及自已擦屁股。
22.上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千23.对小伤特别敏感，依赖他人过度照。
24.不善于玩积木，组合东西，排队，投球25.怕爬高，拒走平衡木26.到新的陌生环境很容易迷失方向。
（三）27.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
28.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
29.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
30.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩31.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
32.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
儿童感觉统合发展检核表
儿童感觉统合发展检核表一、前庭觉方面。
1. 头部控制与平衡。
- 在婴儿时期（0 - 6个月），能够将头部保持在正中位置，且在被抱起或移动时头部不会过度晃动。
[是/否]- 6个月 - 1岁时，能较好地控制头部转动，坐立时头部稳定。
[是/否]- 1 - 2岁，走路时头部能保持平稳，不会频繁低头或仰头。
[是/否]2. 身体旋转与晃动适应。
- 3 - 4岁，能轻松地玩转圈游戏，旋转后不会立刻摔倒且能较快恢复平衡。
[是/否]- 4 - 5岁，乘坐旋转木马等游乐设施后，不会出现长时间的眩晕或恶心。
[是/否]- 5 - 6岁，在进行跳绳、翻滚等活动时，身体能协调地适应不同方向的晃动。
[是/否]3. 上下移动适应。
- 2 - 3岁，上下楼梯时动作较协调，不会频繁踩空或依赖扶手过度。
[是/否]- 3 - 4岁，能适应在小坡上行走、上下小型攀爬架。
[是/否]- 4 - 5岁，在乘坐电梯或上下较大幅度的楼梯时表现自然。
[是/否]二、本体觉方面。
1. 肌肉力量与控制。
- 1 - 2岁，能抓握住小物品，如小积木，且握力适中不会轻易掉落或过度用力捏碎。
[是/否]- 2 - 3岁，能自己用勺子吃饭，很少把食物弄得到处都是，手臂能较好地控制勺子的移动。
[是/否]- 3 - 4岁，在画画时能较好地控制画笔的力度，线条相对均匀。
[是/否]- 4 - 5岁，能够较轻松地进行单脚站立，持续一定时间（10 - 15秒左右）。
[是/否]- 5 - 6岁，能完成简单的俯卧撑动作（即使是不标准的，也能尝试用手臂撑起身体一部分重量）。
[是/否]2. 身体空间感知。
- 2 - 3岁，知道自己身体各部分的名称，能按照指令指出相应部位。
[是/否]- 3 - 4岁，在狭小空间内（如小帐篷里）能较好地调整身体姿势，不会频繁碰撞到周围。
[是/否]- 4 - 5岁，玩捉迷藏时，能较好地选择合适的隐藏位置，对自己身体能否容纳在某个空间有判断。
[是/否]- 5 - 6岁，在团队游戏（如接力赛）中，能准确地与他人保持合适的身体距离。
感统测评表 (内附使用说明)
感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。
一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。
1.第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分；2.第12题至20题是脑神经生理抑制部分；3.第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）4.第35题至45题是发育期运用障碍部分；5.第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；6.第51题至60题是重力不安症部分；7.第61题至62题是心绪自我形象不良部分；8.第63题至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降部分。
儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确、容易懂，不受文化程度的限制。
二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表时评定儿童感觉统合情况的关键和客观必要的。
具体要求：填表人应时了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。
参考B/P值作填写填写时，要求不漏选项。
学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）。
1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业教师可作交叉分析。
解释B/P含义：B：以往曾发生过；P：是目前的情况；B+P时从小至今继续出现的情况。
三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用1.常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用。
2.记分时按八个部分分别计1—5分。
3.每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”：计4分；“总是”计5分。
将每一题的分数累计起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T”分。
（1）T分小于30分为重度失常；（2）T分30—40分为中度失常；（3）T分40—50分为轻度失常；（4）T分50+5分正常值。
感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划表，感觉统合诊疗追踪表，根据个体情况，因人而已，可详细或简明扼要填写，教师清楚即可。
感觉统合能力评估表
感觉统合能力评估表一、量表的来源及内容1、量表的来源：在过去的三十年里，Ayres设计了一系列临床评定测验（1、2）为了对感觉统合进行研究，Ayres对感觉统合失调的每一亚型编制了检核表。
由父母填写。
由检查者对儿童感觉统合失调的严重程度做评定。
台湾的郑信雄(1985)根据中国文化背景，将几种综合症状检核表综合起来，编制成感觉统合检核表（3）北京医科大学精神卫生研究所(1994．)从台湾奇德儿脑力开发联盟引进此表，经在国内10余地区的施测，具有较好的信度和效度（4、5），证明其在大陆具有较好的的可用性和可接受性2、量表的内容：此量表适用于6～11岁的学龄儿童的感觉统合能力发展的评定。
量表由58个问题组成。
按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
量表又分成五项，每一项内容如下(1)大肌肉及平衡：主要涉及身体的大运动能力。
包括“手脚笨拙，容易跌倒”等14题(2)触觉过分防御及情绪不稳(触觉过分防御)：主要对情绪的稳定性及过分防御行为进行评定。
包括“害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩；看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑”等21题(3)本体感不佳，身体协调不良：主要涉及身体的本体感及平衡协调能力。
包括“穿脱衣服，系鞋带动作缓慢；不喜欢翻跟头，打滚及爬高”等12题(4)学习能力发展不足或协调不良：主要涉及由于感觉统合不良所造成的学习能力不足。
包括“阅读常跳字，抄写常漏字或行，写字笔划常颠倒；不专心，坐不住，上课常左右看；对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折”等8题(5)大年龄的特殊问题：有3题，此项包括对使用工具及做家务的评定，主要评定10岁以上的儿童二、量表的使用方法儿童感觉统合能力发展评定量表。
该量表主要包括以下几个方面的问题● 前庭失衡（14条）● 触觉功能不良（21条）● 本体感失调（12条）●学习能力发展不足（8条）● 大年龄儿童的问题（3条）儿童感觉统合能力发展评定量表由父母填写，各条目按程度不同（从不这样、很少这样、有时候、常常如此、总是如此）进行分级评定（分别记为5、4、3、2、1分），结果判断时根据儿童的年龄将原始分换算成标准分进行评定（凡标准分≤40者说明存在感觉统合失调现象、一般来说，标准分在30～40之间为轻度；20～30为中度，20分以下为重度。
儿童感觉统合检核表
儿童感觉统合检核表一、前庭觉功能。
1. 好动不安。
- 经常跑来跑去，难以安静坐一段时间（如超过10分钟）。
[是/否]- 在座位上扭来扭去，不能保持端正坐姿。
[是/否]2. 平衡能力。
- 走直线时容易摇晃或偏离。
[是/否]- 单脚站立难以坚持10秒以上。
[是/否]3. 旋转后反应。
- 旋转几圈后，会有较长时间（超过1分钟）的头晕、站不稳。
[是/否] - 旋转后难以迅速调整身体姿态。
[是/否]二、触觉功能。
1. 触觉敏感。
- 不喜欢穿某些材质（如毛衣、牛仔布）的衣服，觉得不舒服。
[是/否] - 不喜欢被他人触碰，如牵手、拥抱等。
[是/否]- 对轻微的碰撞反应过度，容易哭闹。
[是/否]2. 触觉迟钝。
- 对于身上的脏污或小伤口常常没有及时察觉。
[是/否]- 对冷热的感知比较迟钝，比如不会及时增减衣物。
[是/否]三、本体觉功能。
1. 身体协调。
- 系扣子、系鞋带等精细动作比较困难。
[是/否]- 上下楼梯时动作不协调，容易摔倒。
[是/否]2. 力量控制。
- 在拿东西时，不是用力过猛就是力量太轻。
[是/否]- 写字时，用力不均匀，字迹深浅不一。
[是/否]四、视知觉功能。
1. 视觉追踪。
- 看移动的物体时，眼睛难以跟随物体平滑移动。
[是/否]- 在阅读时，容易跳行、漏字。
[是/否]2. 视觉辨别。
- 难以区分形状相似的图形（如正方形和长方形的细微差别）。
[是/否] - 对颜色相近的物体容易混淆。
[是/否]五、听知觉功能。
1. 听觉注意力。
- 在嘈杂环境中，很难专注于某一个声音。
[是/否]- 容易被周围的声音干扰，导致注意力分散。
[是/否]2. 听觉辨别。
- 难以分辨相似的语音，如“b”和“p”。
[是/否]- 对于不同的语调（如生气和高兴的语调）区分不敏感。
[是/否]。
感觉统合能力测量表
为了了 解儿儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调， 童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。
请家长 子的日常表现认真填写下了问卷（一） 大肌肉及平衡能力1、 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
2、 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
3、 虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4、 行动、吃饭、敵鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5、 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6、 俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬髙。
7、 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8、 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9、 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10、 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16、害怕到新场合，常常不及就要求离开17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
20 、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
2 5 、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。
儿童感觉统合能力测评量表
儿童感觉统合能力测评量表测评须知1.本测验是测量6岁前孩子的感觉统合能力，由父母或知情人根据儿童最近一个月的情况认真回答。
2.本测验共55题，完成大约需要10-15分钟。
3.答案无对错之分，请根据真实情况作答。
量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1-5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
（一）前庭失衡1.特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
3.虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。
4.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重．6.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11.表面左撤子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反．13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉功能不良15.对亲人特别暴躁，强词夺理，对陌生环境则害怕。
16.害怕到新场合，常常不久便要求离开。
17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被接抱。
20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头．21.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪．22.早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家．23.容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
25.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26.独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
27.不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦28.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
感统测评表-训练计划
感统测评表-训练计划感觉统合基础资料表编号：_____姓名：_____性别：男□女□出生日期：____年___月___日核对日期：____年___月___日监护人姓名：年龄：关系：职业：联系地址：联系电话：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物_____被动吸烟_____营养状况___ __□早产□足月□过产期□自然产□产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：_____千克父母生产时年龄：父___岁母___岁二、生长发育史：□母乳□人工□混合断乳时间：_____ □个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走□个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：_______ □抽风史□脑外伤史其他疾病史：_______四、生活环境：养育者：□父母□祖(外祖)父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□普通□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无感统发展核对表编号：_____姓名：性别：年龄：学校：老师或者家长姓名：电话：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的艰难和问题：1. 2. 3. 4. 5. 6. ●请与早教顾问做客观沟通●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部份现象而非全部，请评勾该部份情况，并划线标出(一)前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1 ．儿童特殊喜欢被抱起来摇晃、旋转。
□□□□□2 ．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。
□□□□□ 3 ．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或者旁人，方向和距离感差。
儿童感统发展评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名：性别：年龄：出生日期：填表人：与患儿关系：指导语：请根据您小孩最近一个月的实际情况，请在每一个问题的相对应的出现情况打钩√。
“从不这样[5]”、“很少这样[4]”、“偶有时候[3]”、“常常如此[2]”、“总是如此[1]”。
感觉统合的基本能力是生来具有的。
但人的感觉统合功能需要从小就与周围事物接触，互相作用，在大脑和身体与周围环境的变化的顺应与挑战中才能发展和完善。
儿童从单纯的各种感觉发展到初级的感觉统合，即身体的双侧协调、手眼协调、注意力的集中、情绪的稳定和从事有目的的活动，进一步发展到高级的感觉统合如自我组织、情绪控制、学习能力、抽象概括和逻辑推理等。
2～3岁以前儿童的思维主要是感觉运动型的，开始由触觉、视觉和本体感觉的大量组合，发展起来翻身、爬行和站立等动作。
随年龄的增长，在感觉运动良好组合的基础上，由运动、游戏和语言学习所发生的感觉统合逐步为读书、写字和系统思维所发生的各种复杂感觉统合所取代。
一般说来，7岁前是感觉统合发展的重要时期。
这个时期感觉统合发展好的孩子，7岁以后容易发展各种智能和社会技巧。
这种孩子容易适应环境，容易胜任各种任务，遇到各种情况时显得自信并产生很强的满足感。
否则，以后在学习和生活方面容易产生一些问题和麻烦。
有关医学专家和教育学者认为现代化都市生活不但使父母的生活节奏加快，父母没有时间照顾孩子，与孩子亲近，而且拥挤的楼群和狭小的居住空间很大程度的限制了儿童的自由活动，减少与同龄儿童交往和玩耍的机会，阻碍了儿童感觉和感觉统合功能的正常发展。
在学龄前后表现为上述各种各样的行为问题和学习障碍。
儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。
由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。
量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。
“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。
此量表又分为5大象，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数（即均数为50，标准差为10）。
感统测评表
感统测评表
1、题目中，会出现不同的状况，请依照有发生的填写；
2、总共有20道测试题，请家长根据孩子的情况耐心答完题；
3、测试结束后，要查询测试结果请联系***。
孩子的姓名：
_________________________________
孩子的性别：
（）男（）女
孩子的年龄：
_________________________________
是否剖腹产：
（）是（）否
是否早产：
（）是（）否
请输入您的手机号码：
_________________________________
您的孩子是否有胆小怕黑、粘人爱哭、性格孤僻、紧张退缩不敢表现等症状？ [多选题] *
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
您的孩子是否有偏食、挑食、不爱吃菜、爱吃手或咬指甲盖等症状？ [多选题] *
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
您的孩子是否对亲人特别暴躁、强词夺理、到陌生环境则害怕？ [多选题] *
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
您的孩子是否害怕玩沙土、有洁癖倾向？ [多选题] *
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此
您的孩子是否喜欢惹人、捣蛋、恶作剧、东摸西扯不听劝阻？ [多选题] *
A、从不这样
B、很少这样
C、有时候
D、常常如此
E、总是如此。
感统测试表
感统发展核对表编号：儿童姓名：性别：年龄：学校：电话：老师或家长姓名：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题：1. 2.3. 4.5. 6.★P目前情况★B以往曾有过★P＋B从小至今继续出现所述情况●请与指导老师作客观勾选●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部不，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化：1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。
BP□□□□□2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。
BP□□□□□3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。
BP□□□□□4.手舞足蹈，吃饭，写字，打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
BP□□□□□5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
BP□□□□□6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。
BP□□□□□7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。
BP□□□□□8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。
BP□□□□□9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。
BP□□□□□10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。
BP□□□□□（二）脑神经生理抑制困难：11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。
BP□□□□□12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。
BP□□□□□13.偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭，奶等。
BP□□□□□14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。
BP□□□□□15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。
感统测评表 (内附使用说明)
感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。
一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。
1.第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分；2.第12题至20题是脑神经生理抑制部分；3.第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）4.第35题至45题是发育期运用障碍部分；5.第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；6.第51题至60题是重力不安症部分；7.第61题至62题是心绪自我形象不良部分；8.第63题至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降部分。
儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确、容易懂，不受文化程度的限制。
二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表时评定儿童感觉统合情况的关键和客观必要的。
具体要求：填表人应时了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。
参考B/P值作填写填写时，要求不漏选项。
学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）。
1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业教师可作交叉分析。
解释B/P含义：B：以往曾发生过；P：是目前的情况；B+P时从小至今继续出现的情况。
三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用1.常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用。
2.记分时按八个部分分别计1—5分。
3.每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”：计4分；“总是”计5分。
将每一题的分数累计起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T”分。
（1）T分小于30分为重度失常；（2）T分30—40分为中度失常；（3）T分40—50分为轻度失常；（4）T分50+5分正常值。
感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划表，感觉统合诊疗追踪表，根据个体情况，因人而已，可详细或简明扼要填写，教师清楚即可。
感觉统合能力测量表
儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。
请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。
2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。
3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。
，7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
}16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。
17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
18、害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。
20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。
21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。
22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。
23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
~26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。
30、不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达需要。
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(七)工作压力情绪反应：
61．成绩暴落，神光恍惚，读书很容易分心,常有情绪行为问题。
62．脾气暴躁,自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧。
１7．换床睡不着,换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。
1８.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时,他往往觉得不舒服。
19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。
20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣服或玩具，否则会出现不安或睡不安。
(三）触觉防御过多及反应不足：
21.脾气不好,对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气,遇事会强词夺理。
（二）脑神经生理抑制困难：
1２.注意力分散,不专心，小动作多,或上课左顾右盼。
１3．偏食或挑食,不吃水果,软皮的食物，肉类，蛋类,只吃白饭,奶等。
14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捏衣角,邹眉头，口吃说不出话。
15.看电视电影，很容易激动;高兴时又叫又跳,恐怖片不敢看。
1６.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。
27．戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。
28．到处碰,触摸不停，但又避免碰触毛毯和编织玩具的表面。
2９．常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也长喜欢穿毛线衫或夹克。
30.爱谈天或做无接触的交往,但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。
3１.对某些布料很敏感,不喜欢那类布料所做的衣服。
３２．对自己的衣服很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。
6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己;拉他时显得笨重。
7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。
8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。
9.俯卧地板床上时，无法把头、劲、胸、手脚举高离地（如飞机状）。
10.喜欢听故事，不喜欢看书，听得容易记住，看的却容易忘记。
11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球，排队和游戏有困难。
1.儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。
2.儿童看来正常、健康,有正常智慧,但学习阅读或做算术特难。
3.在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、杯子或旁人,方向和距离感差。
4.手舞足蹈,吃饭，写字,打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
5.表面上左撇子,左右手都用,或尚未固定偏好使用哪一只手。
其他疾病史
四.生活环境:
养育者:父母祖(外祖）父母外人其他
养育者文化程度:博士硕士学士中专其他
养育方法:父:宽严放任普通不定
母：宽严放任普通不定
五.养育者与儿童之间的情况：
沟通时间:长短没有
密切程度：很密切密切一般不密切
生活空间：大中小
被动吸烟：有无
感统测评表
感统发展核对表编号：
儿童姓名：性别:年龄
4、
5、
一.孕期情况：
孕期：服用药物被动吸烟
营养状况
早产足月过产期自然产
产钳胎吸窒息剖腹
胎位：头位臀部横位
出生体重：千克父母生产年龄:父岁母岁
二．生长发育史：
母乳人工混合断乳时间：
几个月会抬头几个月会翻身几个月会爬几个月会坐
几个月会走几个月会笑几个月会喊妈妈几个月会说话
三.生长健康史：、
健康状况抽风史脑外伤
33．对无所谓的瘀伤、小肿块、小刀伤等,总觉得很痛而诉怨不止。
3４．不合作,一直坚持依自己的方式办事,对事没有灵活性。
（四）发育期运用障碍：
３5．三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。
３6．三、四岁尚不会使用筷子,或一直用汤勺吃饭,不会拿笔。
37.四、五岁不会玩骑上,爬下或钻进去等的大玩具。
38．五、六岁不会沾起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。
３9.穿脱袜子,衣服，扣纽扣，系鞋带等动作，向来非常慢,或做不来。
4０.入学后不会自己洗澡,单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。
41.入学后对拿笔写字，剪贴作业,着色等做的不好或非常慢。
42.饭桌上经常弄得很脏,成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。
43．做手工,做家务事很非常没效率。
50．混淆背景中的特定图形,不易看出或认出。
（六)本体觉(重力不安症）
5１.内向，不喜欢出去玩，朋友少，沉默寡言,喜欢独处或帮家里做事。
５2.上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉的头重脚轻不敢向别处看或走动。
53．被抱起举高时,很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合。
５4.避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。
感统测评表
———————————————————————————————— 作者:
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感统训练会员基础资料表
姓名：填表日期:年月日编号：
性别:男女出生日期：年月日
监护人姓名：年龄：关系:职业:
联系地址：联系电话：
主要问题：1、
2、
3、
5５.喜欢把头脚倒置;如避免翻筋斗，打滚，或参加室内打斗游戏活动。
56.对游乐设施不感兴趣，不喜欢移动性玩具。
５7.对不寻常移动(如上下车,前座移到后座,走不平地面)动作缓慢。
5８．上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆;双手可抓紧的简单攀登,都尽量避免。
5９.旋转时,很容易感到失去平衡。车行进中,转弯太快也会吓坏自己。
2２．到新的场合活人多的地方不久,就要求离开或自己跑掉。
２3．轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。
２4．常吮舔手指头或咬指甲,不喜欢别人帮剪指甲。
25.喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。
26．成人帮他拉袖口和袜子,为协助穿衣服而碰他皮肤而碰他皮肤时会引起他的反感。
学校：电话:
老师或家长姓名：地址:
儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系,要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪,必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷,请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题:
1.２．
2.4．
5.6.
选项:没有很少偶尔常常总是
（一）前庭平衡和大脑双侧分化：
45.长惹事,如弄翻碗盘,弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护。
（五)视觉空间、形态：
46．在年幼时，玩积木总比别人差。
4７．外出或远行时常达不到目的地,很容易迷失，不喜欢到陌生的地方。
48.蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢,常超除轮廓或方格之外。
49.拼图总比别人差，对模型或图样的异同辨别常有困难。