食物中毒个案调查登记表

食物中毒调查问卷模版

食物中毒调查问卷模版
食物中毒是一种常见的健康问题，每年都有成千上万的人因为食物中毒而就医。

为了更好地了解食物中毒的情况，我们设计了以下调查问卷，希望您能耐心填写，以便我们更好地了解食物中毒的原因和预防措施。

一、个人基本情况。

1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 居住地：
二、食物中毒情况。

1. 您是否曾经经历过食物中毒？是什么食物导致的？
2. 您认为导致食物中毒的主要原因是什么？
3. 您在购买食物时是否会关注食品安全标识和生产日期？
4. 您平时的饮食习惯是怎样的？是否有规律饮食？
5. 您认为食物中毒的预防措施应该包括哪些方面？
三、食品安全意识。

1. 您对食品安全有何了解？是否知道如何判断食品是否安全？
2. 您平时购买食品时会选择有机食品吗？为什么？
3. 您认为政府应该加强对食品安全的监管吗？为什么？
四、其他建议。

1. 您对食品安全有什么其他建议？
2. 您认为应该如何加强对食品安全的宣传和教育？
以上是我们设计的食物中毒调查问卷，希望您能认真填写，您的意见和建议对我们了解食物中毒的情况和预防措施非常重要。

感谢您的参与！。

食物中毒个案调查登记表

食物中毒个案调查登记表被调查人姓名: 性别: 年龄:家庭住址: 家庭电话:工作单位: 单位地址: 单位电话:调查地点: 调查时间: 年月日时分发病时间: 月日时分主要症状：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热：（℃）恶心____ 呕吐____次/天腹痛____ 腹泻____ 头痛____ 头晕____ 若有腹痛，部位在：上腹部____ 脐周____ 下腹部____ 其他____腹痛性质为：绞痛____ 阵痛____ 隐痛____ 其他____若有腹泻，腹泻____次/天，腹泻伴随体征__________________________________________ 腹泻物性状：洗肉水样_____ 米泔水样____ 糊状____ 其他____其他症状：脱水_____ 抽搐_____ 青紫_____ 呼吸困难_____ 昏迷_____其他：________________________________________________治疗情况：1）治疗单位：________________________ 诊断：____________________________ 2）自行服药（药物名称及剂量）：_____________________________3）未治疗_____发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推移72小时）其他可疑的食品：进食时间：进食场所：进食数量：临床及实验室检验结果：（没有临床或者实验室检验的可以不填）若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：______________________________________被调查人签字：调查日期：年月日调查人：调查结论：1、食物中毒（）2、可疑食物中毒（）3、非食物中毒（）若系食物中毒，中毒食品为：中毒日期：中毒场所：THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

食物中毒调查报告表

食物中毒调查报告表
10月12日我市某学院的一食堂发生一起由下水道滴漏污染餐具及食堂用具等,未及时清洗消毒引起多菌感染的食物中毒, 144名在该食堂用餐的学生出现不同程度的中毒症状。

经流行病学调查、临床症状分析和实验室检查证实为多菌混合感染所致,由于诱发食物中毒的原因较特殊,其中一些病原菌在国内少见报道,为此我们对其进行了较全面的分析、鉴定,现将结果报告如下。

1临床资料1·1临床症状144名食物中毒病人中均有腹痛、腹泻症状,其他为恶心123人,占85·4%;呕吐98人,占68·1%;发热(体温在38℃左右)38人,占26·4%。

腹痛多为阵发性疼痛或绞痛,部位为上腹部和脐周,腹泻多为水样便,以黄色水样便为主,部分学生有米泔样及洗肉水样便,腹泻最多6次,最少2次。

临床诊断为急性肠胃炎,病人经输液和抗生素治疗后1~3 d康复,无死亡病例。

1·2潜伏期本次食物中毒潜伏期最短的为2·25 h,最长为31 h,平均潜伏期10·15 h,发病曲线有高峰无余波,符合细菌性食物中毒发病曲线特征。

补充：
1临床资料、
1·1临床症状 1·2潜伏期
2流行病学调查
2·1发病经过 2·2现场情况 2·3中毒餐次分析
3实验室检查
3·1标本来源 3·2检测方法及结果 3·3食物中毒菌株鉴定 3·4药敏试验 3·5毒力试验 3·6Dienes现象测定
4讨论。

食物中毒个案调查表

浙江省卫生厅文件浙卫发…2007‟162号关于印发《浙江省卫生监督机构食物中毒调查处理指导意见》的通知各市、县（市、区）卫生局：为规范我省卫生监督机构食物中毒调查处理工作，我厅组织制订了《浙江省卫生监督机构食物中毒调查处理指导意见》。

现印发给你们，望各地组织学习，参照执行。

二○○七年六月七日浙江省卫生监督机构食物中毒调查处理指导意见1 总则1.1 编制目的为及时处理和控制食物中毒事件，指导和规范卫生监督机构食物中毒事件的处臵工作，最大限度地减少食物中毒事件对公众健康造成的危害，保障公众健康与生命安全，特制定本指导意见。

1.2 编制依据依据《中华人民共和国食品卫生法》、《食物中毒事故处理办法》、《食品卫生监督程序》、《食品卫生行政处罚办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》及《食物中毒诊断标准及技术处理总则》（GB14938-94）等有关规定制定本指导意见。

1.3 适用范围本指导意见适用于本省各级卫生监督机构食物中毒事件的调查处理，并可作为各级卫生监督机构制定食物中毒事件应急预案的依据。

1.4 概念界定本指导意见所指的食物中毒，是指食用了被生物性、化学性有毒有害物质污染的食品或者食用了含有毒有害物质的食品后出现的急性、亚急性非传染性食源性疾患。

1.5 食物中毒调查处理职责与管辖原则1.5.1 县级卫生监督机构（1）负责本辖区内食物中毒事件的网络直报和调查处理工作；（2）总结、统计分析全县（市、区）食物中毒发生情况，并提出相应的预防、控制措施，上报市级卫生监督机构和同级卫生行政部门。

1.5.2 市级卫生监督机构（1）负责本市食物中毒事件的网络直报、监控和审核工作；（2）负责本级直接管辖的食品生产经营单位引发的食物中毒事件的调查处理工作；（3）凡发病100人及以上或出现死亡病例，必须赴现场指导并协助基层卫生监督机构开展调查处理工作；（4）凡中毒人数30人及以上或中毒事件发生在学校、幼儿园、建筑工地等集体单位及地区性或全国性重要活动期间且一次中毒人数5人及以上的，应视事件的性质和波及范围给予积极的指导，若基层需要市级卫生监督机构予以现场指导、协助调查，应立即赶赴现场；（5）组织、协调跨县（区）的食物中毒事件的调查处理工作；（6）上级指定或本级卫生监督机构认为需要赴现场调查处理的食物中毒事件；（7）总结、统计分析本地区食物中毒发生情况，并提出相应的预防、控制措施，上报省级卫生监督机构和同级卫生行政部门。

食物中毒事故个案调查表

食物中毒事故个案调查登记表
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）
其他可疑的食品：
进食时间：进食场所：进食数量:
临床及实验室检验结果（没有进行临床或者实验室检验的可以不填）
被调查人姓名:
性别：年龄：
家庭主址:
家庭电话：
工作单位:
单位地址：
单位电话：
调查地点调查时间:
年
月曰时
发病时间：月
日
时主要体症: （在横线上打2或写具体描述，空余项打X ）
发热「C ）恶心呕吐次/天腹痛腹泻头痛
头晕
若有腹痛, 部位在 :上腹部
脐周下腹部
其他
腹痛性质：绞痛阵痛
隐痛
其他
若有腹泻, 腹泻次/天，腹泻伴随体症
腹泻物性状：洗肉水样米泔水样糊状其他
其他症状: 脱水抽搐青紫呼吸困难
昏迷
治疗情况:
持续时间
1）治疗单位：
临床诊断：
用药情况（药物名称及剂量）:
2）自行服药（药物名称及剂量）： 3）未治疗：
若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：
被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月曰。

2023食物中毒事故报告登记表

其它症状：
救治情况：就诊或所Fra bibliotek地点：临床诊断：
主要诊疗措施：
用药情况：
治疗效果：
其它事项：
报告人姓名：工作单位：
联系地址：联系电话：
处理情况记录：
记录人签字：记录时间：年月日
食物中毒事故报告登记表
食物中毒发生单位
地址
发病时间
日时分
进食时间
日时分
中毒人数
进食人数
死亡人数
可疑中毒食品：
中毒表现：在横线上打勾或者填写具体描述
1、恶心2、呕吐（次/天）3、腹痛4、腹泻（次）5、头痛
6、头晕7、发热（℃）8、脱水9、抽搐10、青紫
11、呼吸困难12、昏迷
若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样2）米泔水样3）糊状4）其它

食物中物(食品安全)事故个案调查表

附表3-4 聚餐引起的食品安全事故个案调查表第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例□2.姓名：3.性别：男性□女性□4.出生日期：年月（年龄：岁）5.家庭住址：6.电话：第二部分临床信息7. 年月日您参加过婚宴后到同年同月日（调查之日）是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）8.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）9.首发症状：10.是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果11.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）12.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称检验指标检验结果13.医院诊断医院用药药物治疗效果14.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食暴露信息※应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等16.婚宴期间是否喝过生水：否□是□，喝了杯※被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日附表3-5学校等集体单位发生的食品安全事故个案调查表第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例（同寝室□同班级□其他）2.姓名：3.性别：□男□女4.出生日期：年月（年龄：岁）5.职业：学生□教师□食堂工作人员□教工□其他6.班级名称：年班7.家庭住址：联系电话：8.监护人姓名（如有）：监护人联系电话：第二部分临床发病及治疗信息9.从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）10.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）11.首发症状：12.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症13.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）14.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称检验指标检验结果15.医院诊断：医院用药：药物治疗效果16.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食和饮水的暴露信息17.填写病例发病前天（非病例与匹配病例的时间相同）所有餐次的进餐地点，并在“□”中划√，其他请注明具体名称：实例：某学校学生发生腹泻暴发，学生在校内进餐地点包括：学校的三个学生食堂（学A、（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）18.学生饮水类型包括：开水、生水、桶装水、瓶装水，填写爆发前（6月2日前）的饮水习惯：喝开水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□生水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□桶装水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□瓶装水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□其他：第四部分其他可疑暴露信息19.是否住校：是□否□如是，宿舍名称同宿舍有人其中，有人发病，发病人的名字被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日附表3-6 社区发生的食品安全事故个案调查表第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）：疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例□2.姓名：3.性别：男性□女性□4.出生日期：年月（年龄：岁）5.职业：6.家庭住址：7.电话：第二部分临床发病及治疗信息*8. 从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）9.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）10.首发症状：11.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症12.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）13.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称检验指标检验结果14.医院诊断：医院用药：药物治疗效果15.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食暴露信息（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）17.您认为哪一个餐次或哪一种食品可能造成您这次发病？餐次（可直接填写序号）：食品名称：第四部分其他可疑暴露信息18.发病前与已知病例接触？无□有□如有则填写：18.1姓名：18.2地址：18.3联系电话：18.4接触时间：年月日时分19.发病前外出史：无□有□19.1外出时间：年月日19.2地点：20.发病前是否参加了某项或多项集体活动（集体活动包括婚礼、聚餐或宴会、野餐活动、表演、展览会、商品交易、学校活动等等）？否□是□（如“是”填写下表）活动名称活动时间（年/月/日）活动地点参加人数参加者中病例人数供餐方式1围餐2自助餐3外送4自带5其他（注明）21.发病前特殊机构到访史：无□有□（如“有”应注明有关情况）到访机构是否有类似疾病暴发联系人及22.是否饲养宠物和家禽畜：否□是□，动物名称23.发病前一周饮用水来源：23.1市政供水：否□是□处理方式：烧水□生水□23.2自备井水：否□是□处理方式：烧水□生水□23.3未经处理的河水、池塘水、湖水、山泉水：否□是□23.4瓶装水：否□是□品牌：24.近期当地的特殊情况（如集中灭四害、农田喷洒农药等）：25.近期免疫接种情况：无□有□26.是否还有其他经口接触（如成人吸烟，儿童吮指、咬奶嘴等）：无□有□被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日。

食物中毒事故个案调查表

食物中毒事故个案调查表食物中毒事故个案调查表1 《食物中毒事故应急处理操作规程》——流行病学调查部分流行病学调查组准备工作1人员准备流行病学调查专业小组设组长一名成员八名。

流行病学调查专业小组组长是通晓流行病学和食品卫生学等相关学科的专业骨干具有现场调查处理的决定权直接向首席调查员负责对调查过程的业务决策和质量控制把关职责如下1.1根据事件性质、严重程度召集组内成员具体人数可视情况确定交待其做好调查准备工作后赶赴现场 1.2 现场调查思路的确定与执行 1.3 明确组内各个成员的职责 1.4 必要时设计、修改《食物中毒事故调查个案表》并对回收的个案表予以审核 1.5 及时与现场卫生学调查小组、疾控检验工作组进行信息的沟通与反馈 1.6 及时向首席调查员汇报调查工作的阶段性进展情况包括口头和书面报告 1.7 拟定样品采集种类和检验项目并请示首席调查员作出决定 1.8 参与对事件的流行病学和卫生统计学分析、检验结果进行探讨参与确定病例定义、病原因子、发生原因、事件波及范围、暴露人数、肇事单位 1.9 参与调查终结报告撰写的确定 1.10 其他需要由组长作出决策的事项2 调查表及执法文书食物中毒发生后赴现场时应至少携带以下文书《食物中毒事故个案调查表》、《非产品样品采样记录》文书。

3 着装与证件应按规定着装整齐佩戴行政执法证件树立与保持卫生监督员威严、良好的执法形象 4 取证工具 2 照相机等 5 参考资料准备《食品卫生监督程序》、《食物中毒事故处理办法》、《食物中毒诊断标准及技术处理总则》及18个单项食物中毒诊断标准和处理原则等有关专业技术参考资料。

6 交通与通讯工具调查前奏接到食物中毒事故调查指令后工作人员应于1小时内赶赴现场开展调查核实工作。

1 召集全体调查人员对事件进行初步讨论形成调查思路对调查人员职责进行分工对《食物中毒个案调查表》进行设计并就其中的重要询问内容以及其它注意事项进行强调。

2 向医疗机构了解情况根据报告、举报或投诉来源调查人员至就诊的医疗机构查阅肠道门诊、急诊或住院病历并向接诊医师初步了解病人的临床情况了解临床样品检验的结果3 获得食谱正式调查之前一般应向提供食物的单位索取食谱特别是进食史较为复杂的情况下。

食物中毒事故报告登记表

食物中毒事故报告登记表
食物中毒事故发生单位：地址：
发病时间：日时分进食时间：日时分
中毒人数：进食人数：死亡人数：
可疑中毒食品：
中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述）
1、恶心
2、呕吐（次/天）
3、腹痛
4、腹泻（次）
5、头痛
6、头晕
7、发热（℃）
8、脱水
9、抽搐10、青紫11、呼吸困难12、昏迷
若有腹泻，腹泻物性状：（1）洗肉水样（2）米泔水样（3）糊状（4）其他
其他症状：
救治情况：
就诊或所处地点：临床诊断：
主要治疗措施：
用药情况：
治疗效果：
其他事项：
报告人姓名：工作单位：
联系地址：联系电话：
处理情况记录：
记录人签字：记录时间：年月日。

食品安全事故流行病学个案调查表

食品安全事故流行病学个案调查表
第一部分基本信息
1.姓名：
2.病例□对照□暴露□
3.性别：男性□女性□
4.年龄：
5.民族：
6.居住地点：
7.职业：8.工作地点：
9.特殊饮食习惯：无□有□
10.过敏史：无□有□
11.被调查者为：本人□监护人□看护□其他□联系电话：
第二部分临床发病及治疗信息*
请回忆您自发病到现在出现的症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问和勾
补充完善，突出主要的症状类型及并发症、严重程度，进一步详细收集自行治疗或医院诊疗信息。

对症状不确定者不纳入统计。

如为对照或仅有暴露未发病人群该部分可不填。

期间喝水种类：数量：水处理方式：烧开□生水□您认为哪一个餐次或哪一种食品可能造成您这次发病？
餐次（可直接填写序号）：食品名称：
第四部分其他可疑暴露信息
1.发病前与已知病例接触？无□有□如有则填写：
姓名：地址：联系电话：
接触时间：
2.是否有家庭续发病例？无□有□如有则填写：
姓名：与病例的关系：发病时间：年月日时分
3.发病前外出史：无□有□外出时间：年月日地点：
5.近期免疫接种情况：无□有□
调查对象签字：调查人员签字：调查日期：年月日。

食物中毒个案调查表

食品卫生事件报告卡（食物中毒）一、事件情况：发生日期：年月日发生地点：省市县乡村发生场所：集体食堂□饮食服务单位□食品摊贩□家庭□其他场所□食用人数发病人数就诊人数其中死亡人数致残人数二、引发事件食物：1.动物性：肉与肉制品□乳与乳制品□蛋与蛋制品□水产品□其他□2.植物性：谷与谷制品□豆与豆制品□植物油□果蔬类□其他□3.其他：□4.不明□三、责任单位：1.食品加工厂□2.批发零售单位□3.饮食服务单位□4.集体食堂□5.食品摊贩□6.家庭□7.其他□四、事件发生原因：1.原料污染或变质□2.加热温度不够3.生熟交叉污染□4.熟食储存（温度/时间）不当□5.误用有毒品种□6.加工人员污染□7.用具容器污染□ 8、投毒□ 9.其他：□ 10.不明□五、致病因素：1.生物性：（1）沙门氏菌□（2）变形杆菌□（3）致泻性大肠埃希氏菌□（4）副溶血性弧菌□（5）肉毒梭菌□（6）葡萄球菌肠毒素□（7）蜡样芽胞杆菌□（8）链球菌□（9）椰毒假单胞菌酵米面亚种菌□（10）真菌毒素□（11）伤寒杆菌□（12）布鲁氏菌□（13）志贺氏菌属□（14）李斯特氏菌□15）空肠弯曲杆菌□（16）产气荚膜梭菌□（17）霍乱弧菌□（18）肠球菌□（19）气单胞菌□（20）小肠结肠炎耶尔森氏菌□（21）类志贺邻单胞菌□（22）炭疽杆菌□（23）甲型、戊型肝炎病毒□（24）旋毛线虫□（25）牛绦虫、猪绦虫□（26）溶组织阿米巴□（27）其它□2.农药及化学物：（1）有机磷□（2）有机汞□（3）有机氯□（4）砷化物□（5）亚硝酸盐□（6）棉酚□（7）甲醇□（8）钡盐□（9）氟化物□（10）铊□（11）铅□（12）有机锡□ (13)毒鼠强□ (14)敌鼠钠□3.有毒动植物：（1）河豚鱼□（2）高组胺鱼类□（3）鱼胆□（4）有毒贝类□（5）动物甲状腺□（6）菜豆□（7）发芽马铃薯□（8）毒蘑菇□ (9)曼陀罗□ (10)毒麦□(11)白果□ (12)含氰甙类植物□ (13)大麻油□ (14)桐油□（15）其它□4.原因不明：□负责处理事件单位：（签章）单位负责人:报告人：报告日期：年月日附件3 食物中毒事故个案调查登记表。

疑似食源性疾病个案调查表

疑似食源性疾病(食物中毒)个案调查表1.1姓名：1.2身份证号码1.3性别：（1）男（2）女1.4年龄：____________1.5职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）离退人员（15）家务待业（16）医护人员（17）其他□□1.6现居住地： ______省______市_____县（区）______乡（街道）______村固定联系电话：____________ 手机：____________1.7工作单位：_____________________1.8户口所在地（详细填写）_________省_________市_______县（区）______乡（街道）_______村1.9 家长姓名（年龄小于14岁儿童）__________________ 工作（学习单位）____________________1.10发病时间_________ 月_______ 日确诊时间_______ 月________ 日1.11住院时间 __________ 月_____ 日出院时间_______ 月________ 日1.12住院单位_____________________1.13病人转归⑴痊愈⑵未愈⑶好转⑷死亡1.14死亡时间 __________月_______ 日1.15报告单位_____________________________________1.16报告时间_____________________________________2.主要临床表现2.1呼吸道症状2.1.1发热（腋下体温≥38℃，持续≥1h）⑴有⑵无2.1.2鼻塞⑴有⑵无2.1.3流涕⑴有⑵无2.1.4咽痛⑴有⑵无2.1.5咳嗽⑴有⑵无2.2体温____________℃，发热持续_________________ 天2.3脉搏_________ 次/分2.4呼吸 _________次/分2.5血压 __________/________mmHg2.6恶心呕吐⑴有⑵无□2.6.1呕吐方式为喷射状⑴有⑵无□2.6.1.1先吐后泻⑴有⑵无□2.6.1.2先泻后吐，吐泻同时⑴有⑵无□2.6.2呕吐物性状_________________________2.7大便性状⑴水样便⑵粘液便⑶脓血便⑷成形便□2.8腹痛⑴有⑵无□2.8.1里急后重⑴有⑵无□2.8.2绞痛⑴有⑵无□2.9大便失禁⑴有⑵无□2.10腹痛部位⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□2.11少⑴有⑵无尿量________ml，持续时间_________天□2.12多尿⑴有⑵无尿量________ml，持续时间_________天□2.13神经系统症状2.13.1头痛⑴有⑵无□2.13.2烦躁⑴有⑵无□2.13.3昏迷⑴有⑵无□2.13.4谵语⑴有⑵无□2.13.5惊厥⑴有⑵无□2.13.6抽搐⑴有⑵无□2.13.7颈强直⑴有⑵无□2.13.8颅内压增高⑴有⑵无□2.13.9呼吸减弱⑴有⑵无□2.13.10呼吸衰竭⑴有⑵无□2.13.11浅反射⑴有⑵无□2.13.12巴氏症⑴有⑵无□2.13.13布氏症⑴有⑵无□2.13.14克氏症⑴有⑵无□2.14口唇青紫⑴有⑵无□2.15瞳孔缩小⑴有⑵无□2.16瞳孔放大⑴有⑵无□2.17大汗淋漓⑴有⑵无□2.18黄疸（巩膜、皮肤）⑴有⑵无□2.19出血（皮肤、黏膜、鼻出血、喀血）⑴有⑵无（在出血的方式上打勾）2.20皮疹⑴有⑵无□2.20.1皮疹出现日期月日2.20.2皮疹持续时间天2.20.3皮疹分布部位、、、2.21 淋巴结肿大⑴有⑵无□2.21.1肿大部位2.21.2出现日期月日3.实验室检测结果3.1血常规红细胞计数×1012/L白细胞计数×109/L中性粒细胞淋巴细胞3.2脑脊液糖 mmol/L 蛋白 g/L 细胞计数中性粒细胞×106/L淋巴细胞3.3尿常规3.3.1蛋白尿⑴有⑵无□3.3.2血尿⑴有⑵无□3.3.3管型尿⑴有⑵无□3.4血清学检测结果第一次采血时间月日结果第二次采血时间月日结果3.5细胞、病毒培养分离标本名称采样时间结果标本名称采样时间结果3.6毒物检测标本名称采样时间结果标本名称采样时间结果3.7临床医生诊断意见4.相关资料4.1发病72小时进食史及可疑食品4.2病人隔离⑴有⑵无□4.3消毒措施⑴有⑵无□4.4治疗使用主要药物的名称与剂量：4.5治疗的费用：4.6饮水类型4.6.1浅井水⑴有⑵无□4.6.2深井水⑴有⑵无□4.6.3江水⑴有⑵无□4.6.4河水⑴有⑵无□4.6.5塘水⑴有⑵无□4.6.6沟水⑴有⑵无□4.6.7自来水⑴有⑵无□4.6.8饮开水⑴有⑵无□4.7家庭成员共人相同发病情况人4.8病人外出史⑴有⑵无外出时间外出地点4.9近一年内接种过何种疫苗 1）接种时间；2）接种时间；3）接种时间。

食品中毒记录

食物中毒事故记录食物中毒事故发生单位：地址：发病时间：日时分进食时间：日时分中毒人数：进食人数：死亡人数：可疑中毒食品：中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述）1.恶心2.呕吐（次／天）3.腹痛4.腹泻（次）5.头痛6.头晕7.发热（℃）8.脱水9.抽搐 10.青紫 11.呼吸困难 12.昏迷若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）其他其他症状：主要治疗措施：用药情况：治疗效果：其他事项：报告人姓名：工作单位：联系地址：联系电话：处理情况记录：记录人签字：记录时间：年月日食物中毒事故个案调查登记表被调查人姓名：性别：年龄：家庭住址：家庭电话：工作单位：单位地址：单位电话：调查地点：调查时间：年月日时发病时间：月日时主要体症：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热（℃）恶心呕吐次／天腹痛腹泻头痛头晕持续时间若有腹痛，部位在：上腹部脐周下腹痛其他腹痛性质：绞痛阵痛隐痛其他若有腹泻，腹泻次／天，腹泻伴随体症腹泻物性状：洗肉水样米泔水样糊状其他其他症状：脱水抽搐青紫呼吸困难昏迷治疗情况：1）治疗单位：临床诊断：用药情况（药物名称及剂量）：2）自行服药（药物名称及剂量）3）未治疗：若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月日食物中毒事故调查报告表（章）地址：邮编：报告人：电话：报告时间：年月日注：1.每起食物中毒事故都应填报本表。

2.在有“□”的项目内划“√”或在划横线的项目上填写具体说明。

3.本调查表由食物中毒发生地负责调查的卫生行政单位负责填报，并在接到食物中毒报告后的一个月内分别上报上级卫生行政部门和中国预防医学科学院信息中心。

调查尚未结束的也应先按期进行初报。

食物中毒事故报告登记表

食物中毒事故报告登记表
食物中毒事故发生单位：地址：
发病时间：日时分进食时间：日时分
中毒人数：进食人数：死亡人数：
可疑中毒食品：
中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述）
1、恶心
2、呕吐（次/天）
3、腹痛
4、腹泻（次）
5、头痛
6、头晕
7、发热（℃）
8、脱水
9、抽搐10、青紫11、呼吸困难12、昏迷
若有腹泻，腹泻物性状：（1）洗肉水样（2）米泔水样（3）糊状（4）其他
其他症状：
救治情况：
就诊或所处地点：临床诊断：
主要治疗措施：
用药情况：
治疗效果：
其他事项：
报告人姓名：工作单位：
联系地址：联系电话：
处理情况记录：
记录人签字：记录时间：年月日。

食物中毒事故个案调查表

食物中毒事故个案调查登记表
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）
其他可疑的食品：
进食时间：进食场所：进食数量:
临床及实验室检验结果（没有进行临床或者实验室检验的可以不填）
被调查人姓名:
性别：年龄：
家庭主址:
家庭电话：
工作单位:
单位地址：
单位电话：
调查地点调查时间:
年
月曰时
发病时间：月
日
时主要体症: （在横线上打2或写具体描述，空余项打X ）
发热「C ）恶心呕吐次/天腹痛腹泻头痛
头晕
若有腹痛, 部位在 :上腹部
脐周下腹部
其他
腹痛性质：绞痛阵痛
隐痛
其他
若有腹泻, 腹泻次/天，腹泻伴随体症
腹泻物性状：洗肉水样米泔水样糊状其他
其他症状: 脱水抽搐青紫呼吸困难
昏迷
治疗情况:
持续时间
1）治疗单位：
临床诊断：
用药情况（药物名称及剂量）:
2）自行服药（药物名称及剂量）： 3）未治疗：
若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：
被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月曰。

食物中毒事件报告登记表

食物中毒事件报告登记表需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。

案件来源登记表（）食药监食案源〔2016〕号案件来源：□监督检查□投诉/举报□上级交办□下级报请□监督抽验□移送□其他当事人：地址: 邮编：法定代表人（负责人）/自然人: 联系: 法定代表人（负责人）/自然人：登记时间： 2016 年月日时分基本情况介绍：接xx医院报告，该院xx科当天收治XX位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。

接到报告后，我局当即致电区食安办，并前往调查。

经查，XX名住院患者XX年XX月XX日中午在XX饭店就餐后，陆续出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。

执法人员检查该餐馆，对其进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。

附件：1、XX医院报告记录；2、现场检查笔录3、 XX餐馆《营业执照》复印件记录人：2016年月日处理意见：请XX、XX会同卫生部门依法调查处理。

负责人：2016年月日食品药品行政处罚文书询问调查笔录第1页,共 2页案由：XX饭店涉嫌引起疑似食物中毒案调查地点：XX地点XX饭店被调查人：职务：民族：号：工作单位：联系方式：地址：调查人：记录人：监督检查类别：调查时间：年月日时分至时分我们是市萨尔图区市场监督管理局的执法人员、，执法证件名称、编号是：《行政执法证》，请你过目。

问：你是否看清楚？答：你们的执法证我看过了，没有疑义。

我们依法就你单位疑似食物中毒有关问题进行调查，请予配合。

依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。

问：你是否申请调查人员回避？答：不申请回避。

问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？答：明白，我会如实回答调查询问。

突发食物中毒事件个案调查表

突发食物中毒事件个案调查表
1.一般情况
1.1 姓名
1.2 性别：（1）男（2）女
1.3 年龄
1.4 职业：
（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）农民（10）牧民（11）干部职员
（12）退休人员（13）家务待业（14）医护人员（15）其他
1.5家庭住址：家庭电话：
1.6工作单位：单位地址：单位电话：
1.7调查地点：调查时间：年月日时
1.8 食用可疑/中毒食品时间月日时
1.9 发病时间月日时就诊时间月日时
1.10 住院时间月日时出院时间月日时1.11 住院单位
1.12 病人转归⑴痊愈⑵未愈⑶好转⑷死亡
1.13痊愈/好转时间月日时死亡时间月日时
2. 主要症状：
（1）发烧（2）恶心（3）呕吐（4）腹痛（5）腹泻（6）咽痛（7）鼻塞
（8）头痛（9）头晕（10）流涕（11）乏力（12）纳差
（1）发热℃（2）压痛，部位（3）急性面容（4）脱水（5）昏迷
（6）其他。

疑似食物中毒问题追踪调查表(2022版)

疑似食物中毒问题追踪调查表
用餐人数
桌号
效劳员
以下信息可通过餐桌现场搜集
1.客人食用了哪些菜品？〔请将全部菜品一一列出〕
2.客人食用了哪些小吃？〔请将全部小吃一一列出〕
3.客人喝了什么酒水？〔请将全部？如自带，请列出
5.客人在食用我们的菜品时，有无生食的情况？〔如有，请列举哪种菜品客人是生食使用的〕
以下信息需要在后堂搜集
1.依据客人食用的菜品，去后堂调查同批次的产品中是否有不新奇、变质、过期的食品？〔如有，请列举〕
2.去后堂调查，上菜房、凉菜房、油碟房、水果房操作间的温度，并记录。
3.去后堂调查客人食用的菜品的供给商名称及生产日期。