腹痛待查诊断思路

⑹腹痛的程度
• 肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、空腔脏器急性穿孔、急性胰腺炎等梗阻及化学性刺激引起的腹痛为剧烈疼痛； 而出血性腹痛，如脾破裂、宫外孕破裂等稍次，急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎的腹痛程度更次之。由于个 人痛值不同、差异很大。
⑺腹痛的放射
• 腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定的参考价值。腹腔脏器炎症、出血可刺激左右膈肌，疼痛向左右 肩背部放射，如急性胆囊炎、胆石症疼痛放射至右肩部。刺激后腹膜的疼痛则向腰部放射，如急性胰腺炎 疼痛常有左腰背部带状放射，尿路结石的腹痛常向下腹部及会阴部放射。
触诊
• 触诊是检查腹部疾患的重要环节，检查时应取得病人的密切配合，动作要轻柔，先检查腹部其他部位，最后检查 主诉疼痛部位，触诊的检查重点就是压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位及程度。如触及包块则需要描写其部位、大 小、形状、质地、活动度及有否压痛。有压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状腹者常为急性胃穿孔早期表现。局限性 腹膜炎时可出现局部肌紧张，弥漫性腹膜炎全腹如板状，结核性腹膜炎的腹壁呈柔韧感，急性胆囊炎时右上腹可 能触及肿大的胆囊，并有明显压痛。当然，老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显，在是检 查者应该注意的。
三、病因分类：
• 1、腹腔脏器病变性腹痛 • 2、腹腔外脏器或全身性疾病引起的腹痛
常见原因：
• 1.腹腔脏器病变性腹痛
•
（1）腹腔脏器的炎症，如急性胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、梗阻性化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎，
以及急性原发性和继发性腹膜炎；
•
（2）胃肠急性穿孔，如胃及十二指肠溃疡穿孔、胃癌穿孔、肠穿孔等；
• ③腹痛伴尿路刺激症状及血尿常为泌尿系结石合并感染，腹痛伴血性粘液便是肠套叠的特征，腹痛伴果酱样 大便为出血坏死性小肠炎可能。
2.体 征
• 全面体检对急腹症的诊断有更重要价值，首先要了解一般情况，体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、 神志、体位、心肺情况等。如血压变化在急腹症诊治中有重要意义脉压差低除心血管疾病外，说明血量不 足；血压降低伴休克症状，在腹痛早期出现，表明患者有急性出血性坏死性胰腺炎及空腔脏器穿孔的可能； 在腹痛晚期出现，提示弥漫性腹膜炎伴中毒性休克可能。
• 不少急腹痛是慢性疾病的急性发作，了解疾病的过去，有助于对现病史作出正确的判断。如溃疡病急性穿 孔者往往有慢性溃疡病史，铅中毒绞痛有长期铅接触史。既往手术史、月经史、生育史对急腹症的诊断及 鉴别诊断均能提供重要线索。
⑶起病情况 • 起病的缓急以及有否诱发因素对疾病的诊断有很大帮助。起病急剧并迅速恶化者，多见于实质性脏器破裂，空
痛阵发加剧。持续性腹痛或钝痛往往以麻痹性肠梗阻、急性胃扩张等实质性脏器肿瘤所致；而阵发性腹痛 则由于空腔脏器急性梗阻管腔平滑肌痉挛性收缩所致，如阵发性绞痛考虑尿路结石引起肾绞痛，而阵发性 钻顶痛则为胆道蛔虫症的临床特点；持续性疼痛阵发性加剧则有可能既有炎症又有梗阻。当然，同性质的 腹痛往往可以为同一疾病的不同阶段，如阑尾腔内梗阻时表现为右下腹阵发性痛，继发细菌感染兰尾化脓 坏疽时可转为持续性腹痛。
•
（3） 腹腔脏器血管病阻塞或扭转、如急性胃扭转、肠梗阻、胆道蛔虫症、胆绞痛、大网膜扭转、卵巢
囊肿扭转、输尿管结石绞痛；
•
（4）腹腔脏器破裂出血，如肝脏、脾、异位妊娠和卵巢破裂等；
•
（5）腹腔脏器血管病变，如肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜动脉血栓形成、脾栓塞、肾梗塞、腹主动脉瘤
等；
•
（6） 腹腔脏器其他疾病，如急性胃扩张、胃痉挛以及妇科的痛经等。
• 关于腹痛部位还应注意以下情况：①放射性腹痛，腹腔外病变由于刺激肋间神经和腰神经分支，可引起所 属腹部反射性疼痛;②转移性腹痛，如阑尾炎疼痛开始可在上腹部或脐周，经一定时间后转移至右下腹；③ 异位内脏病变引起的腹痛，如肝下阑尾、左下腹阑尾、全内脏转位等。
表2-4 急性腹痛部位及疾病的关系
⑸腹痛的性质 • 不同性质的疾病可引起不同性质的腹痛。通常将腹痛性质分为三类；持续性腹痛、阵发性腹痛、持续性腹
脏器穿孔或急性梗阻、急性出血坏死性胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕破裂等。先发热后腹痛往往以内科疾 病为主，而先腹痛后发热为外科急腹症。开始腹痛较轻但进行性加重者炎症性病变。
⑷腹痛部位
• 一般来说，疼痛显著且有固定的部位，多数即病变所在部见表2-4）。
⑻腹部伴随症状
• ①腹痛伴呕吐，腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，一般不需特殊处理，但明显呕吐为胃肠道梗阻的表现。 呕吐物呈酸性胃液、胆液则为高伟梗阻。呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气；
• ②腹痛伴发热。剧烈腹痛伴高热、寒战、黄疸，应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎。腹痛开始使体温正常，随 着炎症发展后出现发热一般为外科性腹痛；先发热后腹痛则以内科腹痛居多；
2.腹腔外脏器或全身性疾病引起的腹痛
•
1、胸部疾病，如急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎；
•
2、变态反应性疾病，如腹型紫癜和腹型风湿热；
•
3、中毒及代谢性疾病，包括慢性中毒性铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、血紫质病、低钙血症等
•
4、急性溶血
•
5、腹型癫痫
•
6、神经官能症
四、诊断思路
• 1.病史 采集病史是诊断急性腹痛的重要手段，病史询问应全面详细，重点放在及腹痛有关的内容上，切忌主观片 面。
⑴年龄及性别 • 幼年期急腹症以先天性畸形（肠闭锁、胎粪性腹膜炎）、肠道寄生虫病、肠套叠及嵌顿绞窄疝为多见，青壮
年期以阑尾炎、溃疡病急性穿孔及胆道蛔虫等多见。中老年则以胆囊炎、胆石症、肿瘤等发病率为高。从性别 来看，溃疡性急性穿孔、必尿系结石，男性多于女性，而急性胰腺炎则女性多于男性。
⑵过去病史
腹痛待查诊断思路
一、概念
•
急性腹痛是消化道最常见的症状，病因很多，常涉及内科、外科、妇科等，鉴别诊断比较困难。
二、原因 腹痛是由于各种原因所致空腔脏器扩张和肌肉收缩，引起器官功能紊乱，刺激内脏感觉神经末梢，产
生腹痛。尤其是机械损伤、饮食不节、病原感染等引起的腹腔脏器出血、炎症、机能障碍、梗阻、穿孔、 淤血等可产生一系列病理改变导致临床腹痛。
⑴急性腹痛体征重点在腹部检查
• 急性腹痛体征重点在腹部检查，在病人的密切配合下，按视、触、叩、听四诊进行，检查时应暴露全腹及 两侧腹股沟，以免漏诊、误诊。
视诊
• 视诊 腹部视诊应观察；腹壁切口瘢痕，腹股沟嵌顿疝，肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或是消失可能为 弥漫性腹膜炎，腹壁静脉曲张提示门静脉高压症，舟状腹常为急性胃、十二指肠穿孔的早期表现，全腹膨 胀为肠梗阻、肠麻痹及急性内脏出血的表现，上腹部胀满可能为急性胃扩张，肠型和蠕动波出现提示肠梗 阻。