建档立卡参考样本
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贫困户申请书
村委会：
我家住组，家庭人口人，其中有劳动能力人。2015年家庭人均纯收入元。特申请为贫困户。
申请人(签字)：
年月日
村村民代表大会民主评议会议记录
时间：
地点：
参会人数：
主持人：记录人：
内容：
村村民代表大会民主评议统计表
参考文本3
村贫困户初选名单
公示
根据农户自愿申请，我村于年月日召开村民代表大会（参会人数人，占全村人口比例 %），民主评议评选出贫困户户人。经村委会和驻村工作队核实汇总，初选贫困户户人，现进行公示（名单附后）。如有异议，请从即日起7日内向村委会提出意见。
监督电话：
驻村工作队代表签字：
村委会（盖章）
年月日
附件：
村贫困户初选名单
参考文本4
关于审核确认贫困户的
报告
乡（镇）人民政府：
根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求，我村通过农户申请、村民代表大会民主评议，经村委会和驻村工作队核实，初步认定等户（人）为贫困户。现将我村初选名单汇总上报（名单附后），请予审核。
村委会（盖章）
年月日
附件：
村贫困户初选名单
参考文本5
乡（镇）贫困户审核确认情况
公示
根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求，我乡（镇）对各村上报的初选贫困户户人进行了审核，同意将等户（人）拟定为贫困户，现予以公示（名单附后）。如有异议，请从即日起7日内向本乡（镇）人民政府提出意见。
监督电话：
乡（镇）人民政府（盖章）
年月日
附件：
乡（镇）贫困户拟定名单
参考文本6
关于复审贫困户的
报告
县扶贫办：
根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求，我乡（镇）通过农户申请、村民代表大会民主评议、村委会和驻村工作队核实、乡镇人民政府审核，拟定等户（人）为贫困户。现将名单上报（名单附后），请予审核。
县乡（镇）人民政府（盖章）
年月日
附件：
乡（镇）贫困户拟定名单
参考文本7
县贫困户名单公告
根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求，我县对全县拟定的贫困户户人进行了审核，同意将等户（人）确定为贫困户，现予以公告（名单附后）。
县扶贫办（盖章）
年月日
附件：
县贫困户名单
贫困村申请书
乡（镇）人民政府：
本村辖自然村个，共有农户户人，其中贫困户户人，贫困发生率为 %，2013年农民人均纯收入元，村集体经济收入万元。（各村可根据本村自然条件、基础设施建设、经济发展现状、文教卫生和社会保障情况进行简单说明）
特申请为贫困村。
村委会（盖章）
年月日
县乡（镇）贫困村拟定名单
公示
根据各行政村申请，我乡（镇）于年月日召开乡（镇）党政领导班子会议，按照贫困村识别标准，结合各村贫困状况，拟定村等个行政村为贫困村。现进行公示（名单附后）。如有异议，请从即日起7日内向本乡（镇）人民政府提出意见。
监督电话：
乡（镇）人民政府（盖章）
年月日
附件:
县乡（镇）贫困村拟定名单
乡（镇）人民政府
关于审核确认贫困村的报告
县（市、区）扶贫开发领导小组：
根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求，本乡（镇）通过行政村申请、乡（镇）党政班子会议研究，初步拟定村等个村为贫困村。现将贫困村拟定名单上报（名单附后），请予审核。
乡（镇）人民政府（盖章）
年月日
附件:
乡（镇）贫困村拟定名单
县（市、区）贫困村
公告
根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求，经村委会申请和乡镇政府审核等程序，经县扶贫开发领导小组研究，确定村等个村为贫困村，现予以公示（名单附后）。
县（市、区）扶贫开发领导小组（盖章）
年月日
附件：
县（市、区）贫困村名单