保险满意度调查问卷范文

“银龄安康行动”知晓度和满意度调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！为全面了解我区“银龄安康行动”——老年人意外伤害综合保险（以下简称“老人保险”）的知晓度及满意度情况，我们现进行问卷调查，请您根据实际情况在相应的选项内打“√”，谢谢您的大力配合！

祝您健康长寿，万事如意！

镇（街）：调查对象（姓名）：

联系方式：填表日期：

调查员：录入员：

A1. 您的性别：□男□女

A2. 您的出生年月：年月

A3. 您的户籍所在地是：镇（街道）村（居）

A4. 您是否听说过“老人保险”？

□1、是□2、否（跳至第10题）

A5.您是通过什么渠道知道“老人保险”的？（多选题）

□1、短信□2、宣传单张□3、电视□4、电台

□5、报纸□6、村（居）告知□7、政策宣讲□8、宣传栏

□9、网络□10、其他

A6.您知道“老人保险”是由谁支付的？（多选题）

□1、政府补贴□2、自己付费□3、村居投保□4、其他

A7.您有无收到“银龄安康行动”参保告知函？

□1、有□2、无

A8.您对“老人保险”满意吗？

□1、非常满意□2、满意□3、不满意

A9.您是否申请理赔过“老人保险”？

□1、是□2、否

A10.您对“老人保险”的宣传、服务、理赔工作有何意见或建议？