低收入-初次申请医学评估表-(文件15)

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创三甲资料盒(新)

3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件 1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 1-5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1-6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料
3-2、《临床教学管理》
1）目录 2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度 4）科室管理机构 5）临床教学计划 6）实习生、进修生名册登记本 7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等 8）持续改进、分析材料 3-3、《住院医师规范化培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本 6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等 7）持续改进、分析材料 3-4、《科研管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录 5）新技术项目登记本 6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件 7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件 8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件 9）科教科对科室的督察记录 10）持续改进、分析材料 4、《临床诊疗指南及操作规范》 1）目录 2）指南和操作规范 5、《风险管理》

乙肝患者低保申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的社区低保办公室：您好！我叫[您的姓名]，现年[您的年龄]岁，居住在[您的住址]。

我因患有乙型肝炎（乙肝），长期服药治疗，家庭经济负担沉重，特向贵办申请低保待遇。

以下是我个人的基本情况及申请低保的详细理由，敬请审查。

一、个人基本情况1. 家庭成员：我家庭共有[家庭成员人数]人，其中直系亲属有[直系亲属人数]人，包括配偶[配偶姓名]、子女[子女姓名]等。

2. 家庭收入：我家庭主要收入来源为[主要收入来源，如工资收入、退休金、子女教育补贴等]。

近年来，因本人患有乙肝，长期服药治疗，家庭收入大幅减少。

3. 家庭支出：我家庭支出主要包括日常生活费用、子女教育费用、医疗费用等。

其中，医疗费用占家庭支出较大比例。

4. 住房情况：我家庭住房为[住房类型，如自购、租赁等]，居住面积约为[住房面积]平方米。

二、患病情况及治疗费用1. 患病情况：我于[患病时间]被诊断为乙型肝炎患者，病情稳定，但需要长期服药治疗。

2. 治疗费用：乙型肝炎治疗周期长，费用较高。

近年来，我家庭在治疗乙肝方面的支出逐年增加，具体如下：（1）药物费用：每月需服用[药物名称]等药物，每月药物费用约为[药物费用]元。

（2）检查费用：每半年需进行一次肝功能、B超等检查，每次检查费用约为[检查费用]元。

（3）住院费用：近年来，因病情波动，曾住院治疗，住院费用约为[住院费用]元。

三、家庭经济状况1. 家庭收入：如前所述，我家庭主要收入来源为[主要收入来源]，近年来因本人患病，收入大幅减少。

2. 家庭支出：家庭支出主要包括日常生活费用、子女教育费用、医疗费用等。

其中，医疗费用占家庭支出较大比例。

3. 家庭负债：为治疗乙肝，我家庭已向亲朋好友借款[借款金额]元，目前负债情况较为严重。

四、申请低保的理由1. 家庭经济困难：由于本人患有乙肝，长期服药治疗，家庭收入大幅减少，而家庭支出却逐年增加，导致家庭经济状况恶化。

2. 社会责任：我国政府高度重视民生问题，关心弱势群体。

低收入-经济评估表-(文件14)

中国癌症基金会欧狄沃患者援助项目经济评估表患者姓名_______________ 性别__________ 年龄__________ 婚姻状况__________ 身份证号以下请您填写现或原工作情况（未参加工作者请注明现在的情况）粘贴患者近期照片需当地政府部门盖照片骑缝章患者申请情况说明：填表人签字：申请人签字：当地政府部门核准申请人家庭因经济困难，无能力支付欧狄沃药品费用（患者声明）我在此声明，已完全知晓中国癌症基金会欧狄沃患者援助项目的相关信息，同意并严格遵守项目的相关规定，自愿按照程序申请项目，我愿意承担违反规定后的一切后果。

年月日年月日年月日证明人职务：证明人联系电话：证明人签字：证明部门盖章：在该单位的年收入（近十二个月之内，包括工资及奖金）工作时间：自年至年家庭住址：邮编：省市工作单位名称：联系电话(固话)：手机：（当地政府部门公章）经办人签字：联系电话（固话）：患者本人信息备注：1、此援助项目为高额慈善援助，将受到国家有关部门审计，请如实填写。

如有不实或隐瞒，将取消援助资格，情节严重将负法律责任。

2、因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办具体通知为准。

3、当地政府部门是指：城市街道办事处或农村乡（镇）级以上政府。

*上述表格中所有内容必须字迹清晰填写完整。

是否附表二备注：1、此表格如填写不够，可自行复印。

2、因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办具体通知为准。

3、患者直系亲属如无工作单位，需当地政府部门盖章。

4、当地政府部门是指：城市街道办事处或农村乡（镇）级以上政府。

*上述表格中所有内容必须字迹清晰填写完整。

患者直系亲属信息（1）以下请您填写现或原工作情况（未参加工作者请注明现在的情况）工作单位名称：工作时间：自年至年证明人职务：证明人联系电话：证明人签字：证明部门盖章：在该单位的年收入（近十二个月之内，包括工资及奖金）工作单位电话：职务：联系电话(固话)：手机：家属姓名：性别：年龄：婚姻状况：亲属关系：年月日患者直系亲属信息（2）以下请您填写现或原工作情况（未参加工作者请注明现在的情况）工作单位名称：工作时间：自年至年证明人职务：证明人联系电话：证明人签字：证明部门盖章：在该单位的年收入（近十二个月之内，包括工资及奖金）工作单位电话：职务：联系电话(固话)：手机：家属姓名：性别：年龄：婚姻状况：亲属关系：年月日。

中医病情风险评估表 Microsoft Word 文档

成都育才骨科医院住院患者病情风险评估表姓名性别男女年龄住院号发病节气文化程度职业嗜好病情：轻中急重危入院方式：步行、扶行、轮椅、担架、平车、其他：主诉：入院诊断：中医证型西医入院时间评估时间一、体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmHg二、望诊望神：有神萎靡倦怠烦燥嗜睡昏迷恍惚谵妄其它形体：正常肥胖消瘦恶病质其它情志：开朗忧虑易怒恐惧悲观忌虑其它形态：体态自然步履蹒跚半身不遂倦卧不得平卧其它面色：如常红润晃白苍白萎黄潮红黯黑青紫其它皮肤：色泽正常黄染红斑紫绀潮红干燥其它完整性：完整丘疹出血点斑渍痈疖水肿其它呼吸：均匀气短喘息端坐呼吸喉中痰鸣其它咳嗽：无有：咳嗽痰多咳嗽痰少干咳无痰咳嗽阵作咳甚则喘其它咳痰：无有：痰量痰黄痰白粉红色泡沫痰铁锈色泡沫痰粘稠稀薄舌苔：薄白薄黄腻腐白腻黄腻黑苔花剥水滑苔干燥染苔少苔无苔舌质：淡红红淡白红降青紫舌边尖红齿痕淡裂纹其它三、闻诊声音：正常音哑失音谵语呃逆呻呤语音低微喘息气粗咳声无力或音浊气味：无有（秽臭腥臭其它）四、问诊寒热：无恶寒发热炬热潮热壮热出汗：无汗微汗有汗自汗盗汗大汗头汗手足汗半身汗感知：疼痛瘙痒麻木部位性质发作时间听力：正常下降耳呜耳聋（右左双侧）辅助设备：助听器视力：无障碍下降白内障青光眼失明（右左双侧）辅助设备：眼镜口渴：不渴口渴欲饮渴不欲饮睡眠：正常夜难入寝夜梦纷云易醒早醒辅助用药饮食及食欲：饮食如常纳食不香食少纳呆肌不欲食食后作胀多食善饥厌油腻吞咽困难：无有恶心呕吐：无有（色黄味苦酸臭秽浊清稀无味其它）大便：正常溏薄干燥秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造瘘口小便：正常清长短奇浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁留置尿管膀胱造瘘五、切诊切脉：浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它脘腹：正常胀满腹痛喜按腹痛拒按其它六、辨证病因：外感六淫（风寒暑湿燥火）内伤七情（喜怒忧思悲恐惊）外伤病位：心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络脊柱四肢其它病性：风寒暑湿燥火气滞血瘀痰饮血虚阴虚气虚阳虚骨断筋伤气滞血瘀骨愈筋坚血溢脉外血溢皮外其它七、医疗风险评估：心脑血管：无有：呼吸系统：无有：消化系统：无有：泌尿系统：无有：神经系统：无有：血液系统：无有：内分泌系统：无有：其他：无有：预后及不良后果：患者及家属注意事项：评估医师。

患者入院评估单

患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构对每位入院患者进行全面评估的重要工具。

通过患者入院评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、家族史以及生活习惯等信息，为患者提供个性化的医疗护理服务。

下面是一份标准格式的患者入院评估单的示例，以供参考：基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁民族：汉族职业：XXX住址：XXX 联系电话：XXX 紧急联系人：XXX 与患者关系：XXX主诉：患者主诉XXX，描述XXX。

现病史：患者XXX，症状XXX，持续时间XXX，病情发展XXX。

既往史：1. 个人既往史：- 高血压病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 糖尿病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 心脏病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 其他慢性病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

2. 家族史：- 高血压家族史：父亲XXX，患病时间XXX。

- 糖尿病家族史：母亲XXX，患病时间XXX。

过敏史：患者对XXX过敏，浮现XXX症状。

体格检查：1. 普通情况：- 意识状态：清醒，合作。

- 体温：XXX℃。

- 脉搏：XXX次/分钟。

- 呼吸：XXX次/分钟。

- 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。

- 体重：XXX kg，身高：XXX cm，体重指数（BMI）：XXX。

2. 皮肤：- 肤色：正常/苍白/发绀等。

- 皮疹/瘀斑：无/有，描述XXX。

3. 头颈部：- 头颈部异常：无/有，描述XXX。

4. 呼吸系统：- 呼吸音：清晰/异常，描述XXX。

- 咳嗽：无/有，描述XXX。

- 咳痰：无/有，颜色XXX，量XXX。

5. 心血管系统：- 心率：XXX次/分钟。

- 心律：齐/不齐。

- 心脏杂音：无/有，描述XXX。

- 下肢水肿：无/有，部位XXX，程度XXX。

6. 消化系统：- 腹痛：无/有，描述XXX。

- 恶心呕吐：无/有，描述XXX。

- 大便：正常/异常，描述XXX。

- 小便：正常/异常，描述XXX。

医疗保险定点门诊医疗机构准入评估表模板

（4）都不符合的该项不得分。
15
8
药品购进、医用耗材购进渠道合法；目录内药品备药率达60串及以上：加价率符合相关规定；提供购进药品、一次性耗材的合法票据、药品目录清单、一次性耗材清单及台账。
（1）备药率不达标，扣5分；
（2）药品、医用耗材购进渠道不合法或无合法
票据，扣20分：
（3）加价率不符合相关规定，扣5分；
（4）不能提供购进药品、一次性耗材的合法票据、药品目录清单、一次性耗材清单，扣5分
20
9
按卫生计生委的相关要求，具备相应的诊疗、检验设备或大型医疗设备，并配备相关医技人员；能够提供购置发票、设备、人员清单，大型医疗设备配置许可证、应用许可证、大型医疗设备上岗证等。
(1)诊疗设备、检验设备、大型医疗设备的购置发票与设备不符，扣5分；
（1）能及时录入全部环节数据，并可查询3个月内的数据，提供真实数据；
（2）可查询3个月内的数据，提供真实数据，
扣5分；
（3）未使用3个月以上，扣10分；
（4）不符合此项要求的其他情况，不得分。
10
6
建立健全内部管理制度，执行国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，建立医保管理机构，配备专（兼）职管理人员。
医疗保险定点门诊医疗机构准入评估表模板
医疗机构名称：日期：年月日
序号
评分项目及内容
扣分标准
标准分
打分
1
医疗机构提供相关的资质、证书要真实、齐全、有效。
单项否决
否决项
2
正式开业运营3个月以上，近3个月内未发生重大医疗质量安全事件，无严重违法违规，未受到过卫生、药监、物价等部门的行政处罚。
单项否决
否决项
(2)医技人员其中一人不符合要求的，扣5分：

患者入院评估单

患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、家庭背景以及其他相关信息，为医疗团队提供必要的参考依据，以便制定个性化的治疗方案和提供优质的医疗服务。

本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式、内容要求以及编写注意事项。

一、标准格式患者入院评估单通常采用表格形式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等多个部份。

下面是一个标准格式的患者入院评估单示例：患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要症状、不适或者疾病表现的简要描述。

现病史：详细描述患者当前病情，包括病程、症状、疼痛程度、食欲、排尿、排便等情况。

既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

家族史：患者家族成员是否有类似疾病或者其他遗传性疾病。

体格检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、皮肤、头颅、眼耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等。

辅助检查：列出已进行或者计划进行的辅助检查项目，如血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等。

诊断：医生对患者的初步诊断或者临床印象。

治疗计划：医生制定的针对患者病情的治疗方案，包括用药、手术、康复等。

二、内容要求1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，确保准确无误。

2. 主诉：简要描述患者的主要症状、不适或者疾病表现，以患者自述为主。

3. 现病史：详细描述患者当前病情，包括病程、症状、疼痛程度、食欲、排尿、排便等情况，尽量客观、详细地记录。

4. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，对于与当前病情相关的既往史要特殊关注。

5. 家族史：记录患者家族成员是否有类似疾病或者其他遗传性疾病，对于与当前病情相关的家族史要特殊关注。

6. 体格检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、皮肤、头颅、眼耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等，尽量客观、全面地描述。

等级医院评审个档案盒内容细条目

1)科室简介(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)2)科室运行构架3)科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的继续教育项目登记表7)科室开展的社会公益活动登记表8)科室获得的荣誉和奖励1)科室管理手册{科室每年工作计划；年度工作总结(以上材料按年份进行归档)。

必须包括 2022 年、 2022 年、 2022 年、 2022 年}2)科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科主任管理记录本4)科室中长期发展规划5)每年医院与科室签订的业务目标管理责任书(由医院制定)6)科室制定的奖惩制度1)目录(医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。

注：科室2022 年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班})2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表4)执业护士档案登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证1)目录2)医院下发的相关文件3)科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核4)三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩5)业务培训记录与考核表6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录8)科室业务学习记录本、政治学习记录本{含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2022 年、 2022 年、 2022 年、 2022 年科室职工外出进修或者短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。

培训、签名、课件科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表(含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记)及个人进修、参会总结。

三甲评审科室资料(资料盒)

三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

患者入院评估表【范本模板】

医院科病人入院护理评估表姓名_____ 性别___ 年龄___ 床号___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式：步行/扶行/轮椅/平车入院原因(主诉和简要史）______________________________________________T_________℃ P_______次/分 R______次/分 Bp______mmHg 体重______kg既往史：过敏史：无/有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病/冠心病/遗传病/糖尿病/肿瘤________ 癫病/精神病/传染病 ________________其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达：清楚含糊语言困难失语皮肤：正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度: 正常潮湿干燥多汗皮肤弹性：好/中/ 差水肿: 轻/中/重皮肤完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮：部位面积Ⅰ度，Ⅱ度,Ⅲ度，Ⅳ度口腔黏膜: 正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑心率及心律：正常／快/慢/早搏/房颤/传导阻滞呼吸: 正常／浅/深/气促/咳嗽/咳痰营养: 正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假牙: 上牙/下牙饮食的种类及方式: 全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他排泄: 尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛大便：正常/失禁/便秘/腹泻（次/日）/假肛/黑便睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/ 时间增多/时间减少/早醒活动能力：正常/他人帮助/轮椅活动卧床:（自行翻身:是否) 自理：全部/障碍（进食/沐浴/卫生/穿着/ 如厕）步态: 稳/不稳（原因）医疗/疾病限制: 医嘱/卧床/静脉输液/石膏/牵引/瘫痪嗜好：吸烟:无/偶尔/经常___年__支天已戒____年饮酒/酗酒无/偶尔/经常年 ml/d 已戒年，其他视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧）月经: 正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经疼痛：部位性质持续时间宗教信仰：认知: 对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧家属态度；关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：公费/自费/ 劳保/能支付/有困难责任护士签名年月日医院科病人入院护理评估表姓名_____ 性别___ 年龄___ 床号___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行/扶行/轮椅/平车入院原因（主诉和简要史)______________________________________________T_________℃ P_______次/分 R______次/分 Bp______mmHg 体重______kg既往史：过敏史：无/有(药物_______食物________其他________)家庭史:高血压病/冠心病/遗传病/糖尿病/肿瘤________ 癫病/精神病/传染病 ________________其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达: 清楚含糊语言困难失语皮肤: 正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度: 正常潮湿干燥多汗皮肤弹性: 好/中/ 差水肿: 轻/中/重皮肤完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮：部位面积Ⅰ度,Ⅱ度,Ⅲ度，Ⅳ度口腔黏膜: 正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑心率及心律：正常／快/慢/早搏/房颤/传导阻滞呼吸：正常／浅/深/气促/咳嗽/咳痰营养：正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假牙: 上牙/下牙饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他排泄：尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛大便：正常/失禁/便秘/腹泻（次/日)/假肛/黑便睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/ 时间增多/时间减少/早醒活动能力: 正常/他人帮助/轮椅活动卧床：（自行翻身:是否) 自理：全部/障碍（进食/沐浴/卫生/穿着/ 如厕) 步态: 稳/不稳（原因 ) 医疗/疾病限制: 医嘱/卧床/静脉输液/石膏/牵引/瘫痪嗜好: 吸烟:无/偶尔/经常___年__支天已戒____年饮酒/酗酒无/偶尔/经常年 ml/d 已戒年，其他视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧）月经：正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经疼痛：部位性质持续时间宗教信仰:认知: 对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧家属态度; 关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：公费/自费/ 劳保/能支付/有困难责任护士签名年月日。

医学院家庭经济困难学生认定申请表模板

医学院家庭经济困难学生认定申请表模板
请按照以下格式填写申请表。

所有填写内容必须真实准确，如实填写。

如果有任何虚假陈述，将有可能导致申请失效。

个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 学号：
- 系别：
- 年级：
- 联系
- 邮箱地址：
家庭成员信息
请列出你的家庭成员信息，包括父母、兄弟姐妹等。

- 成员1：
- 姓名：
- 年龄：
- 关系：
- 工作单位：
- 年收入：
- 成员2：
- 姓名：
- 年龄：
- 关系：
- 工作单位：
- 年收入：
（继续列举更多家庭成员信息）家庭经济状况
请提供以下家庭经济状况信息。

- 家庭收入情况：
- 父母年收入总额：
- 其他家庭成员年收入总额：
- 外部资助（如奖学金、助学金等）：
- 其他收入来源：
- 家庭支出情况：
- 房租或按揭贷款：
- 水电煤费：
- 日常生活开销（食品、交通、医疗等）：
- 学费及教育相关支出：
- 其他支出：
附件
请提供以下附件以支持申请：
- 家庭成员收入证明（如工资单、银行对账单等）；
- 家庭成员身份证明（如身份证、户口本等）；
- 其他相关证明材料（如家庭疾病证明、失业证明等）。

请认真填写上述信息并携带相关证明材料，将申请表和附件提交给指定部门。

如有任何问题，请与相关部门联系。

感谢您的配合和支持！
注意：此模板仅供参考，请根据实际情况合理调整。

入NICU住院新生儿病情评估表及出NICU标准.pdf

姓名：性别：年龄：民族：入院时间：住院号：第次住院过敏史：病情简介：初步诊断：危重风险评估：一、符合新生儿危重病例单项指标（6分）：1、需气管插管。

2、严重心律失常。

3、有DIC临床表现及化验指标者。

4、急性贫血危象：Hb＜50g/L，或24小时内Hb下降一半者。

5、电解质紊乱：低钠（＜110mmol/L），高钠（＞160mmol/L），低钾（＜2.5mmol/L），高钾（大于7.0mmol/L），酸中毒（pH＜7.20，—ABE＞12mmol/L）。

6、血气有呼吸衰竭，PO2＜6.67kPa（吸氧时），PCO2＞8.0kPa。

7、代谢紊乱：低血糖，低血钙，低血镁。

8、高胆红素血症：早产儿＞256umol/L，足月儿＞307.8umol/L，或需换血者。

9、新生儿硬肿症：体温＜30℃，硬肿面积60%以上。

10、极低出生体重儿：出生体重≤1500g，胎龄＜32周。

二、各系统器官功能不全评估：1、呼吸功能不全评分标准：评分神志紫绀呼吸困难呼吸频率（次/分）节律及幅度0 清无无正常，40 正常1 烦躁或嗜睡轻鼻扇或三凹征较快≥60 暂停≥10秒2 昏迷重点头或颌式呼吸甚快≥80或＜30 暂停≥15秒注：紫绀：轻——一般吸氧10分钟，口鼻周围发绀消失；重：——一般吸氧10分钟以上，紫绀持续存在2、循环功能不全评分标准：评分四肢温度股动脉搏动血压（kPa）皮肤颜色皮肤循环0 正常正常＞8.0 正常正常1 较凉弱 6.1-8.0 苍白较慢2 甚凉触不到＜6.1 花纹甚慢注：四肢温度：肢端发凉至膝肘以下为较凉；冷至膝肘以上为甚凉皮肤循环：指压前臂内侧皮肤，放手后3-4秒转红为较慢，＞4秒为甚慢3、急性脑水肿评分标准：评分神志颅内压肌张力增高瞳孔呼吸节律0 清前囟平无正常正常1 烦躁或嗜睡紧张，尖叫偶有忽大忽小，迟钝偶不规则2 昏迷膨隆，突出频繁或惊厥不等大，光反应消失不规则4、急性肾功能不全评分标准：评分BUN（mmol/L）血钾（mmol/L）血压（kPa）尿量尿比重0 ＜7.14 正常正常正常正常1 7.14-14.3 5.5-7.0 ＞12 ＜2ml/（kg.h）＜1.0182 ＞14.3 ＞7.0 ＞14.7 ＜1ml/（kg.h）固定，1.010左右其他：评估等级：危重、一般危重、非危重护理等级：重症监护、一般监护不良后果及大致预后：患儿家属注意事项：诊疗计划：收集资料时间：提供资料者：评估医师签名：上级医师签名：评分方法：根据检查结果，对各系统器官功能不全进行评分。

Caprini风险评估量表

青岛西海岸新区中医医院
Cparini风险评估量表
科室：床号：姓名：年龄：性别: 诊断: 入院日期：
备注：1.风险级别：低危:0-1分;中危：2分;高危: 3—4分；极高危：≥5分。

2.评估时机:患者入院2小时内完成评估,如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估,遇抢救等情况可延长至6小时内完成评估。

低危患者每周评估一次;中危患者至少每周评估2次；高危及以上患者每日评估一次.(每个住院患者都要评估）。

3。

有以下情况者需随时评估：手术、分娩、病情变化等；出院时评估。

4.评分3分以上需上报护理部。

VTE危险因素评估告知书
尊敬的患者（或家属）:
根据患者的病情，依据Cparini风险评估表评分为分，为，所以在住院期间可能会出现静脉血栓栓塞症,特告知.在此期间我们会尽最大努力采取一切方法避免这种情况发生，谢谢您的配合！具体干预措施如下：
1.低危：尽早活动，物理预防：如使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵.（ )
2.中危:无出血风险者给予药物预防加物理预防,有出血风险者给予物理预防。

加强健康宣教，向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超。

（）
3.高危:床边挂VTE高风险警示标识，加强健康宣教,向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超,遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。

（）4。

极高危:措施同高危（）
责任护士签名：病人∕家属签名: 告知日期：。

各种医学评分表word版本

视觉模拟评分法<Visual Analogue Scale/Score,简称VAS>：该法比较灵敏,有可比性.具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线,横线的一端为0,表示无痛；另一端为10,表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛.让病人根据自我感觉在横线上划一记号,表示疼痛的程度.轻度疼痛平均值为2.57±1.04；中度疼痛平均值为5.18±1.41；重度疼痛平均值为8.41±1.35〔1〕.VAS用于疼痛的评估在我国临床使用较为广泛,基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺,一面标有10各刻度,两端分别为"0”分端和"10”分端,"0”分表示无痛,"10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛,临床使用时将有刻度的一面背向病人,让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,医师根据病人标出的位置为其评出分数,临床评定以"0-2”分为"优","3-5”分为"良","6-8”分为"可",＞"8”分为"差".临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分,并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价.此方法简单易行,相对比较客观,而且敏感,目前临床常用的VAS尺正面"0”端和"10”端之间有一游动标,背面有"0-10”的刻度,实用而方便.[ASA评分]美国麻醉医师协会〔ASA〕根据病人体质状况和对手术危险性进行分类,于麻醉前可将病人分为5级：Ⅰ级：正常健康.除局部病变外,无系统性疾病.Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病.Ⅲ级：有严重系统性疾病,日常活动受限,但未丧失工作能力.Ⅳ级：有严重系统性疾病,已丧失工作能力,威胁生命安全.Ⅴ级：病情危重,生命难以维持的濒死病人.如系急诊手术,在评定上述某级前标注"急"或"E".Ⅰ、Ⅱ级病人,麻醉和手术耐受力良好,麻醉经过平稳.Ⅲ级病人麻醉中有一定危险,麻醉前准备要充分,对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施,积极预防.Ⅳ级病人麻醉危险性极大.Ⅴ级病人病情极危重,麻醉耐受力极差,随时有死亡的威协,麻醉和手术异常危险,麻醉前准备更属重要,做到充分、细致和周到.[Apgar评分]=====================体征评分标准=========================== ―――――――――――――0分―――――――1分―――――――2分皮肤颜色――――――――青紫或苍白―身体红、四肢青紫――全身红心率<次/分>――――――无―――――小于100次／分―――大于100次弹足底或导管插鼻反应―无反应――有些动作如皱眉―――哭、喷嚏肌张力――――――――松弛―――四肢略屈曲―――――四肢能活动呼吸―――――――――无――――慢、不规则―――――正常、哭声响================================================================= 注：娩出后1分钟评定一次,称Apgar 1min评分；娩出后5分钟评定一次,称Apgar 5min评分.[全麻效果评级标准]Ⅰ级：1、麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳与血液动力学的变化,插管顺利无损伤.2、麻醉维持期深浅适度,既无明显的应急反应,又无呼吸循环的抑制,肌松良好, 为手术提供良好的条件.3、麻醉结束,苏醒期平稳,既没有过早或过迟苏醒,呼吸和循环各项监测正常,肌松恢复良好,拔管恰当,无不良反应.4、无并发症.Ⅱ级：1、麻醉诱导时稍有呛咳和血液动力学的改变.2、麻醉维持期深度掌握不够熟练,血液动力学有改变,肌松尚可,配合手术欠理想.3、麻醉结束缝皮时病人略有躁动,血压和呼吸稍有不平稳.4、难以防止的轻度并发症.Ⅲ级：1、麻醉诱导经过不平稳,插管有呛咳、躁动,血液动力学不稳定,应激反应强烈.2、麻醉维持期深浅掌握不熟练,致使应激反应激烈,呼吸和循环的抑制或很不稳定,肌松不良,配合手术勉强.3、麻醉结束,病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳；被迫进行拔管,拔管后呼吸恢复欠佳.4、产生严重并发症.[椎管内麻醉〔硬、腰、骶〕效果评级标准]Ⅰ级：麻醉完善、无痛、肌松良好、安静,为手术提供良好条件,心肺功能和血流动力学保持相对稳定.Ⅱ级：麻醉欠完善,有轻度疼痛表现,肌松欠佳,有内脏牵引痛,需用镇静剂,血流动力学有波动.〔非病情所致〕Ⅲ级：麻醉不完善,疼痛明显或肌松较差,呻吟躁动,辅助用药后,情况有改善,但不够理想,勉强完成手术.Ⅳ级：需该其他麻醉方法,才能完成手术.[神经阻滞效果评级标准〔颈丛、臂丛、下肢神经等〕]Ⅰ级：阻滞范围完善,病人无痛、安静,肌松满意,为手术提供良好条件；Ⅱ级：阻滞范围欠完善,肌松效果欠满意,病人有疼痛表情；Ⅲ级：阻滞范围不完善,疼痛较明显,肌松效果较差,病人出现呻吟、躁动,辅助用药后,情况有所改善,但不够理想,勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败,需改用其他麻醉方法后才能完成手术.[改良Bromage评分]0级——无运动神经阻滞；1级——不能抬腿；2级——不能弯曲膝部；3级——不能弯曲踝关节.[Ramsay镇静评分]1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡,能听从指令4分为睡眠状态,但可唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6分为深睡状态,呼唤不醒.其中2～4分镇静满意,5～6分镇静过度.[BCS〔Bruggrmann fort scale〕舒适评分]0分为持续疼痛;1分为安静时无痛,深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2分为平卧安静时无痛,深呼吸或咳嗽时轻微疼痛3分为深呼吸时亦无痛;4分为咳嗽时亦无痛.[Ramsay镇静程度评分]Assess the level of sedation in patients receiving intravenous sedation.『静脉注射镇静药的镇静水平评定』[观察項目]============================ [计分]焦慮, 躁動,坐立不安======================== 0合作, 定向感佳, 安靜======================- 1入睡, 可唤醒==============================- 2入睡, 輕搖肢體,或輕敲額頭,或大聲叫可唤醒==== 3強刺激可唤醒, 如捏皮肤====================- 4任何刺激都唤不醒==========================- 5總分：代表鎮靜程度： 0无镇静； 1～3浅镇静； 4深镇静； 5过度镇静.[心脏危险程度改良Goldman评分]『Modified Goldman Cardiac Risk <Non-Cardiac Srugery>』1. 病史年齡大於70========================================== [5]6個月內有心肌梗塞==================================- [10]2.物理檢查奔马率〔S3 gallop〕or 颈静脉怒张〔JVD〕==============[11]显著的主动脉瓣狭窄〔Important VAS〕==================[4]3.心電圖非窦性心律or 房性期前收缩〔PACs,最末一次EKG〕======[7]室性早搏>5 bpm〔PVCs,任何时候的EKG〕================[7]4.一般狀況PaO2 <60 or PCO2 >50； K <3.0； HCO3 <20； BUN >50； Cr >3.0；GOT 不正常；慢性肝病征像；病人非心脏原因的卧床不起============- [3]5.手術种類腹腔, 胸腔內,或主動脈手術==========================- [3]急診手術============================================ [4]注：總分累计分越高,心血管并发症的風險性越大.[术前困难插管的评估与评分][張口]> 4 cm< 4 cm[Thyromental距離]〔喉结上缘至颏之间的距离〕>6.5 cm6.0-6.5 cm<6.0 cmMallampati <见下注解>IIIIII[頸部伸展度]〔头后仰度〕>90度80-90<80度[下颌前移动作]可以不可以[體重]〔磅〕< 9090-110>= 110[插管困難史]無不確定有有注：總分＝難易度＝[Mallampati Score]〔马氏评分〕分類====== 描述可看到的咽喉構造I ========-可看到悬雍垂、咽喉劈雳柱、软腭II======== 只看到咽喉劈雳柱、软腭III========只看到软腭[Modified Mallampati Score]〔改良马氏评分〕分類====== 描述可看到的咽喉構造I==========看到悬雍垂、咽喉、劈雳柱、软腭II======== 只看到悬雍垂、咽喉、软腭III======- 只看到悬雍垂根部、软腭IV========-软腭也看不到[术前ASA麻醉危险度分级][年齡]2个月～80歲之間2个月以内,或80岁以上[重要系统器官存在問題的數目]0個1個2個以上<如高血壓+糖尿病>,或一個主要系統疾病<心,肺,腦>[全身状态存在的問題]健康受到控制未控制,或末期[对身體功能的影响]無損受限制,無失调失调[生命危險性]無可能有濒死[ASA 分级 ][分级]====== [描述]I======== 身體健康,不包括 < 2个月或 >80 歲的年齡层.II======- 1個生理系統存在問題,在控制中,無身體活動限制.III======-1個以上或1個主要系統存在問題,在控制中,身體活動受限制,但尚未达到失代偿狀态,且无立即的生命危險.IV========至少1个器官系统有嚴重問題, 未得到控制,或达到末期狀態,失代偿,可能有生命危險.V========-濒死狀態,隨時有生命危險.[术后苏醒评估项目]『术后苏醒评估项目〔POR〕計分』[四肢活动度]自发性或命令可活动4个肢体自发性或命令可活动2个肢体四肢都不會动[呼吸功能]可做深呼吸或咳嗽呼吸困難或呼吸淺、慢完全無呼吸[收縮血壓]波动在術前血壓的20%以內波动在術前血壓的20-50%以內波动在術前血壓的50%以外[意識狀態]完全清醒可叫醒有反應[皮膚色]粉紅色蒼白,灰黑色,黃疸色,污锈色發紺色Score= 判讀=[心脏危险程度改良Goldman评分〔适用于非心脏手术病人〕] 『Modified Goldman Cardiac Risk <Non-Cardiac Srugery>』1. 病史年齡大於70========================================== [5] 6個月內有心肌梗塞==================================-[10] 2.物理檢查奔马率〔S3 gallop〕or 颈静脉怒张〔JVD〕==============[11] 显著的主动脉瓣狭窄==================================-[4]3.心電圖非窦性心律or 房性期前收缩〔PACs,最末一次EKG〕======[7] 室性早搏>5 bpm〔PVCs,任何时候的EKG〕==============-[7] 4.一般狀況PaO2 <60 or PCO2 >50； K <3.0； HCO3 <20； BUN >50；Cr >3.0；GOT 不正常；慢性肝病征像；病人非心脏原因的卧床不起==========================================- [3] 5.手術种類腹腔, 胸腔內,或主動脈手術========================== [3] 急診手術==========================================- [4] 總分：分級: 心血管併發症風險:[ASA分级<6级评级制>]ASA 1级无器官、生理、生化或精神系统紊乱.举例：无.ASA 2级伴有系统性疾病,尚无功能受限.举例：控制良好的高血压；非复杂性糖尿病.ASA 3级伴有严重系统性疾病,已出现功能不全.举例：糖尿病伴血管系统并发症；既往心肌梗塞史.ASA 4级伴有严重系统性疾病,经常威胁着生命.举例：充血性心力衰竭；不稳定型心绞痛.ASA 5级濒死病人,无论手术与否,不抱挽回生命的希望.举例：主动脉破裂；颅内出血伴颅内高压.ASA 6级确证为脑死亡,其器官拟用于器官移植手术.举例：ASA 1E病人脑死亡；又如健康病人急诊阑尾手术脑死亡E 需要急诊手术的病例〔在相应的ASA 级数之后加"E"字〕. [Steward苏醒评分]清醒程度==========================评分完全苏醒========================== 2对刺激有反应====================== 1对刺激无反应====================== 0呼吸道通畅程度可按医师吩咐咳嗽==================2呼吸支持可保持呼吸道通畅========- 1呼吸道需要给以支持==============- 0肢体活动度肢体能有意识的活动==============- 2肢体无意识活动==================- 1肢体无活动======================- 0注：评分在4分以上,方能离开手术室或恢复室.[焦虑视觉模拟评分〔anxiety visual analog test,AVAT〕]在一根长100mm的直线上,0代表完全无焦虑,100代表最剧烈的焦虑,由患者根据其自觉焦虑程度在直线上做标记,记录长度〔mm〕.[Tarlov 神经功能评分标准]0级：下肢完全瘫痪；1级：可觉察的下肢关节运动；2级：下肢可自由运动,但无法站立；3级：可站立但无法行走；4级：下肢运动功能完全恢复,能正常行走.[病人合作评分]1分：不合作；2分：稍合作,需固定四肢；3分：稍合作,但多语；4分：合作良好；5分：完全合作.=================================================[术后满意度评分]1分：非常不舒服；2分：比较舒服；3分：非常舒服.===============================================[镇静评分]1分：完全清醒；2分：思睡；3分：入睡,唤之睁眼；4分：入睡,轻物理刺激有反应〔牵拉耳垂〕；5分：入睡,轻物理刺激无反应.============================================[寒战评分]0级：无寒战;1级：面部或颈部轻度肌束寒战或心电图有细杂波形；2级：超过1个肌群有可见的寒战；3级：多个肌肉包括全身活动.[格拉斯哥〔Glasgow〕评分标准]格拉斯哥评分标准是国际上通用的评价病人意识和判断预后的方法.评分3~5分,表示有严重脑损害.文献报道病死率在6~8分是3倍.动态观察评分有助于了解病情变化的趋向.评分.........睁眼..............言语反应..........运动反应1分..........不睁眼...............无反应............无反应2分..........疼痛刺激时睁眼......不理解、无意识发音 ...去脑强直3分.........呼唤睁眼...........不确切、不能交谈....去皮质状态4分..........自由睁眼.......可交谈、言语紊乱不上...有疼痛躲避反应,但不定向5分..........对答切题..........能推避疼痛刺激6分 ...........................听从言语命令运动[新生儿疼痛评估量表 <NIPS评分>]面部表情0：肌肉放松：面部表情平静,中性表情1：皱眉头：面部肌肉紧张,眉头和下巴都有皱纹〔面部表情痛苦〕哭闹0：不哭：安静、不哭1：呜咽：间断的、轻微的哭泣2：大哭：大声尖叫、声音不断响亮的、刺耳的、持续的呼吸形态0：放松：孩子平常的状态1：呼吸形态改变：不规则、比平常快,噎住、屏气手臂0：放松或受限：没有肌肉的僵直,偶尔手臂随机的的运动1：屈曲、伸展：紧张、手臂伸直、很快地伸展或屈曲腿0：放松或受限：没有肌肉的僵直,偶尔腿部随机的运动1：屈曲、伸展：紧张、手臂伸直、很快地伸展或屈曲觉醒的状态0：入睡、觉醒：安静、平和、入睡或觉醒或平静的1：紧急、局促不安：激惹NIPS评分适用于婴儿、幼儿或任何不会讲话的孩子；对于严重生长发育迟缓或严重智力障碍患儿,在使用NIPS时需要家长协助合作,以更好地代表孩子的疼痛行为.[Ramsay 镇静分级标准]Ⅰ级：病人焦虑和〔或〕烦躁不安；Ⅱ级：安静合作,定向准确；Ⅲ级：仅对指令有反应；Ⅳ级：入睡,轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；Ⅴ级：入睡,轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝；Ⅵ级：入睡,对刺激无反应.注：Ⅱ—Ⅴ级为理想镇静状态.[气管插管时肌松程度分级]1级：肌松差,呛咳与肢体活动,插管困难；2级：肌松一般,呛咳,可插管；3级：肌松较好,声门轻度活动,不妨碍插管；4级：肌松完全,插管容易,无任何反应.[内脏牵拉反应]0级：病人安静,无痛与不适感,无恶心与呕吐；1级：轻度不适,恶心,无牵拉痛、呕吐；2级：诉恶心,轻度牵拉痛,无呕吐；3级：牵拉痛明显,有恶心、呕吐、鼓肠.[清醒程度分级]0级：病人入睡,呼唤无任何反应；1级：病人入睡,呼唤时有肢体运动或睁眼、头颈部移动；2级：病人清醒,有1级的表现同时能张口伸舌；3级：病人清醒,有2级的表现并能说出自己的年龄或##；4级：病人清醒,有3级的表现并能认识环境中的人或自己所处的位置. [改良的OAA/S评分]<The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale>1级：完全清醒,对正常呼名的应答反应正常；2级：对正常呼名的的应答反应迟钝；3级：对正常呼名无应答反应,对反复大声呼名有应答反应；4级：对反复大声呼名无应答反应,对轻拍身体才有应答反应；5级：对拍身体无应答反应,但对伤害性刺激有应答反应.对伤害性刺激无反应,为麻醉状态.注：一般而言,手术所需要的镇静深度为3或4级.[MAC离院评分标准]1．麻醉后病人生命体征平稳,且与术前基础水平接近>1小时,2分；2．病人必须认知人员、地点、时间,能穿衣避让和自主行走,2分；3．病人无恶心、呕吐,2分；4．无剧烈疼痛、出血,2分；5．疼痛的部位、类型和范围与手术相符,2分.[改良Maab疗效评定标准]优：症状完全消失,恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响；可：症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别,甚至加重.。

医学评估表

药物用法用量：
药物治疗方案：
口单药
口联合化疗，化疗方案：
口联合抗血管治疗，抗血管治疗方案：
口其他治疗方案：
使用期间是否有停药：
口是
口否
使用期间是否调整剂量：
口是
口否
治疗期间如有停药或剂量调整请详细说明：
医院周期
医生建议是否同意使用药物：
建议使用剂量为：
计划使用开始时间：
年
口是月
口否日
注册医生签字及日期
注册医生盖章
Байду номын сангаас
医学评估表
医生姓名患者姓名患者电话是否有可医学评价病灶是否预期能从治疗中获益目前疾病情况
治疗方案
治疗史
口是口否口是口否，
所在医院身份证号联系地址是否有转移灶口无口有，转移部位：
口 CR
口 PR
口 SD
口 PD
就诊医院：
省
市
就诊科室：
首次使用时间：
年
月
日使用至今的用药记录

入院患者首次评估单

XX 市中心医院入院患者护理评估单姓名： _______ ___ 性别： ______ 年龄： _____ 科别： _______ 病室： ______ 床号： __ __ 住院号： __职业： _______ ___ 婚姻： ______ 民族：_____ 文化程度： ___________收集资料时间：入院时间： _ _____ 年__ __月 ____ 日__ __时 ____ 分入院方式 :□步行 □扶行 □轮椅 □平车入院原因（主诉和简要史）： _______________________________________________________________________________、生理评估意识： □清醒□意识模糊 □嗜睡 □谵妄 □昏迷吞咽： □正常 □易呛咳 □困难 / 原因： ___语言：□清楚 □含糊 □语言障碍 □失语皮肤：颜色 : □正常 □潮红 □苍白□青紫 □黄染温度: □正常 □发红□发热□湿冷湿度 :□正常 □干燥 □潮湿□多汗弹性：□好 □中□差水肿： □无 □有 / □轻 □中□重□精神病 □传染病:□其他: 完整性 : □完整 □皮疹 □出血点 □破损 / 部位: 面积: 口腔：□正常 □充血 □出血点 □糜烂溃疡 □疮疹□白斑呼吸：方式： □自主呼吸 □机械呼吸节律： □规则 □异常深浅度：□正常□深 □浅呼吸困难：□尢 □轻度 □中度 □ 重度咳嗽: □尢□有咳痰： □尢 □易咳出 □不易咳出痰：色 ____ 量 ____ □粘稠 □易咳出□不易咳出心律： □规则 □心律不齐水肿： □尢 □有/ 部位： __________ 程度： □轻 □中 □重胃肠道症状 :□恶心 □呕吐/ 颜色：性质： _________ 次数： ________ 总量：_____ m l□嗳气 □反酸 □烧灼感 □腹胀□腹痛 / 部位： __ _________ 性质：__腹部： □软□肌紧张 □压痛 / 反跳痛□可触及包块 / 部位： _ _________ 性质： _□腹水 / 腹围： _______ cm导管： □尢 □有/ 管道名称：_______ 部位： ___月经： □正常 □紊乱 □痛经□月经量过多□绝经疼痛： □尢□有/ 部位： ____ 性质： _______视力： □正常 □远视 □近视 □散光□失明 / □左眼 □右眼 □双眼听力： □正常 □耳鸣 □重听□耳聋 / □左耳 □右耳 □双耳触觉： □正常□障碍 / 部位： _□褥疮 / 部位: 程度：口1期 □□期□川期□"期面积: T ：次 /min R ：次 /min Bp ： mmHg 身高： cm 体重： kg史:史: □无 □有 /□药物: □食物: □其他:史: □高血压病 □冠心病 □遗传病 □糖尿病 □肿瘤：□癫病嗅觉：□正常 □减弱 □缺失思维过程：□正常□注意力分散 □记忆力下降 □思维混乱 □其他: 二、生活及自理能力评估饮食：□普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食□治疗饮食 / □高热能饮食 □高蛋白饮食 □低蛋白饮食 □低脂肪饮食 □低胆固醇饮食□低盐饮食 □无盐低钠饮食 □高纤维素饮食 □少渣饮食食欲：□正常 □增加 □亢进 □下降/厌食近期体重变化：□无明显变化□增加明显 □下降明显睡眠： □正常 □入睡困难 □易醒 □早醒 □多梦 □恶梦 □失眠□需用药入睡休息：休息后体力是否容易恢复 : □是 □否 /原因： _活动：活动能力： □正常 □他人帮助 □轮椅活动□卧床 / □自行翻身□他人协助翻身步态：□稳 □不稳/原因:排便：习惯 _ 次/d 性状：□正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘排尿： □正常□失禁 □潴留 □尿管尿液：颜色 ________ 性状 ________ 量 ______ __ml/24h嗜好： □烟□酒 □浓茶 □咖啡吸烟： □不吸烟 □偶尔吸烟□经常吸烟 _ ___年____支/天 □已戒烟 / 戒烟 ___年饮酒/酗酒：□无 □偶尔饮酒 □经常饮酒 _____ 年_ ___ml/d □已戒酒 / 戒酒 _ __年自理能力：□全部自理 □部分自理 □完全依赖 □医疗/ 疾病限制三、安全评估入院介绍（患者知道）： □责任医生 □责任护士 □病室环境 □级别护理 □标本留取方法□病室制度 / □查房制度□探视制度 □用膳 □作息时间五、健康教育认知评估宗教信仰：□无 □佛教□基督教 □天主教 □其他： ___对疾病的认识：□认识 □部分认识 □不认识遇到困难最愿向谁倾诉：□父母 □子女 □其他对健康教育的需求：□有需求□无需求生理安全：□无 □存在危险因素 / □器官衰竭 □出血 □感染 □并发症 □药物过敏心理安全：□无环境安全：□无 □存在危险因素 /□自伤 □存在危险因素 /□跌倒□攻击行为 □心理疾病 □人际关系紧张 □坠床 □火灾 □电损伤 □意外四、心理、社会评估情绪状态：□镇静 □易激动 □焦虑 □恐惧□悲哀 □无反应就业状态：□固定职业 □丧失劳动力 □失业 □待业沟通：□希望与更多的人交往医疗费用来源：□自费 □公费与亲友的关系：□和睦 □冷淡 □语言交流障碍 □不愿与人交往 □医疗保险 □其他 □紧张。

儿科入院评估单-图文

儿科入院评估单-图文入院评估单压疮风险初筛：□无压疮风险可能□有压疮风险可能（□意识不清□瘫痪□大小便失禁□长期卧床□限制活动□消瘦□大手术后□呼吸机辅助治疗□使用外固定器□其他）“有压疮风险可能”患者启用以下Braden-Q评分。

Braden-Q评分：Braden-Q评分风险评价：□低危：17-21分（启动压疮预防措施）□高危：≤16分（启动压疮预防措施并压移动能力：□1分完全不能移动□2分严重受限□3分轻度受限□4分不受限疮活动能力：□1分卧床不起□2分局限于椅□3分偶尔行走□4分经常行走评感觉：□1分完全受限□2分严重受限□3分轻度受限□4分没有受损估潮湿：□1分持久潮湿□2分非常潮湿□3分偶尔潮湿□4分很少潮湿营养：□1分营养很差□2分营养不足□3分营养充足□4分营养良好组织灌注氧合：□1分严重受损□2分受损□3分充足□4分良好摩擦和剪切力：□1分存在严重问题□2分存在问题□3分有潜在问题□4分无明显问题经信压疮高危预报）总评分：分STRONGkid评估表1.高风险疾病：□有2分□无0分风险评估：2.主观判断患儿有无营养不良的临床表现：□有1分□无0分□低危：0分3.在近一月内是否存在体重减轻或1岁内儿童存在体重增长过缓：□有1分□无0分□中危：1-3分4.有以下情况1分：□有1分□无0分（科内处置）□高危：4-5分（联合处置）营□最近3天大便≥5次/天或呕吐3次/天□入院前3天主动摄食减少养□入院前已有进行营养干预的建议□因为疼痛缺乏足够的摄入总评分分评估高风险疾病包括23种：支气管肺发育不良（≤2岁）、烧伤、神经性厌食、乳糜泻、囊性纤维化、慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻（≥2m）、未成熟儿或早产儿（纠正胎龄≤6m）、慢性心脏疾病、AIDS、炎症性肠病、肿痛、心理障碍/精神发育落后、择期大手术（重要脏器）、吞咽困难、胰腺炎、肠综合症、肌肉疾病、代谢性疾病、外伤（不包括皮肤损伤）、多种食物过敏/不耐受、消化道畸形脸谱疼痛评分疼痛评分：分□脸谱评分□FLACC 评分疼痛程度：无痛有点痛疼痛轻微疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈□无痛（0分）□轻度（1-3分）（物理方法）□中度（4-6分）（药物治疗）□重度（7-10分）（药物治疗）部位：性质：□钝痛□酸痛□胀痛□绞痛□刺痛□灼痛□其他□不能描述频率：□周期性□间歇性□持续性伴随症状：□无□有□恶心□呕吐□便秘□焦虑□抽搐□瘙痒□视力模糊□幻觉□口干□其他FLACC评分疼痛面部表情评估腿部活动0分微笑放松体位1分偶尔皱眉、面部扭歪紧张、不安静2分常下颌颤抖或紧咬腿踢动身体屈曲、僵直或急扭躯体活动静卧或活动自如来回动哭闹可否安慰无无需安慰呻吟、呜咽、偶诉持续哭、哭声大轻拍可安慰很难抚慰入院评估单2、青春期：男孩13-20岁，女孩11-18岁。

申请低保家庭生活状况评估表(初评表)

3、如调查事实与本人陈述情况不符，将实行一申请低保家庭生活状况评估表（初评表）
申请人姓名：
申请地：
有病
身体状况
残疾
年龄
分类
重特大病
大病
慢性病
一、二级
三级
四级
男60以上男55-60 女50以上女45-50
2分主要劳动力
1分 0.5分 2分
1分 0.5分 0.5分
家庭单亲；只有一个子女且已成家总体主要劳动力以外的家庭成员中有需要照顾的重病重残人员情况法定赡养、抚养人生活水平低于平均标准；子女上大学（自费除外）
户主家庭分数合计
1.5分
男50-55 女40-45
1分
时间：
就业及收入状况（单选）
城市
农村
半年内，无固定职业和稳定收入
无土地、没有任何种、
养殖业
1分
1分
1分 1.5分 1分
配偶
子
家庭成员
女
父
母
赡养、抚养人分数合计
说明 (同上打分，仅作参考)
核算收入情况
1、乡镇根据申请人现场口述，初步了解评分，合格再予以受理。备注 2、家庭总体情况可累计，可根据户主家庭、法定赡养、抚养人生活水平酌情扣分。

入院评估填写说明【范本模板】

护理评估表填写说明一、入院护理评估表:1、评估对象:所有新入院病人。

2、项目填写说明:1）既往史：无既往史填写“无”。

2）生命体征：准确填写入院时所测数值 .3)神志：按照病人入院当时情况准确填写，有意识障碍者，须检查瞳孔变化,并填写相应栏目。

4）自理能力：按照《Barthel指数评分表》进行评估，填写评估结果。

5)皮肤情况：压疮选项填报“高危”者，必须与“Waterlow压疮危险因素评估表"评分结果相符；对带入的压疮患者，不再填写入院评估中的“Waterlow压疮危险因素评估表”，并按“压疮管理考核标准”相关项目执行。

6）饮食：按入院医嘱填写。

7）睡眠情况：服镇静剂者，必须进行跌倒危险因素评估。

8）心理情况：通过询问、观察，综合评价后填写结果.3、特殊说明：新病人入院评估一般在当班完成，最长不超过24小时；危重病人必须在当班完成。

二、Waterlow压疮危险因素评估表:1、评估对象:符合下列任意一条者必须评估:1)年龄≥70岁；2)神志评价为意识模糊及以上程度者;3）肢体活动评价为无力或障碍者；4）营养状况差；5）低蛋白水肿；6）危重病人;7）恶液质；8）高度衰弱；9）大小便失禁；10）皮肤状况差2、项目填写说明：1）营养状况栏：“不确定”指病人不了解消瘦前体重，但感觉体重明显下降;2）运动能力栏：①“限制的”：指术后病人短期内未苏醒、行肢体手术或肢体活动受限的病人;②“卧床”：指绝对卧床休息的病人;③“轮椅"：此项可忽略不计；3、特殊说明:1）再次评估时间为：手术时间>2小时、发生病情变化、高危压疮/压疮病人转科、使用镇静剂以及强迫体位严格限制翻身的病人及时进行评估；2)评分为“0"的项目填写“0”；3)“压疮管理考核标准”相关内容：评分〉10分<20分(内科系统科室≤15分），在“压疮统计本”上登记并通过“班情交接记录表”进行交接；评分〉15分在“科室危重及高风险患者护理质量日常监测指标表”上登记并重点交接;评分≥20分（内科系统科室〉15分)，除在“压疮统计本”上登记，通过“班情交接记录表"进行交接外，还应填写“Waterlow压疮危险因素及压疮评估登记表”（简称“登记表”) 一式两份，一份留科室,一份上报护理部；虽评分〈20分，但压疮风险较大者按分值≥20分要求执行。