超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识 PPT

干预靶点：
血脂异常特别是血清LDL-C水平升高是 ASCVD的重要危险因素。血脂异常的治疗原 则是通过降脂治疗以降低患者ASCVD的风险。 现有研究证实LDL-C水平是ASCVD事件的重 要影响因素。因此LDL-C是降脂治疗的首要 干预靶点，非HDL-C是降脂治疗的次要干预 靶点
干预靶标
大家有疑问的，可以询问和交流
血脂康胶囊虽被归入降脂中药，但其降 脂机制与他汀类似，系通过现代药品生 产质量管理规范标准工艺，由特制红曲 加入稻米生物发酵精制而成，主要成分 为 13 种天然复合他汀，系无晶型结构 的洛伐他汀及其同类物。常用剂量为0.6 g，2次/d。
2.非他汀类药物治疗
非他汀类降脂药物，包括其他降低 LDLC 的药物，如胆固醇吸收抑制剂（依折 麦布）、PCSK9抑制剂、胆酸螯合剂；降 低TG的药物如贝特类、烟酸类；其他降 脂药，如omega-3脂肪酸等。
极低LDL-C水平的安全性
极低 LDL-C水平通常是指LDL-C<1.0 mmol/L的患者。目前的研究尚未发现极 低LDL-C水平与低或正常 LDL-C水平的不 良事件发生率之间存在差异
2019年ESC/EAS血脂异常管理指南中指出， 目前尚无极低 LDL-C 水平（例如<1.0 mmol / L）相关不良反应的证据。但是对于LDLC<0.6 mmol/L的患者，专家组建议可个体化 适当调整降脂治疗方案。对于75岁以上的老 年患者，目前PCSK9抑制剂的相关研究中未 观察到这类人群有不良事件发生率显著增加。
PCSK9抑制剂：
PCSK9主要在肝脏内质网合成，在高尔基 体内乙酰化后分泌至血液中。PCSK9可降 解低密度脂蛋白受体影响LDL内化，使 LDL不能被清除，从而导致LDL-C水平的 升高。PCSK9抑制剂如依洛尤单抗、阿利 西尤单抗可结合PCSK9，抑制其与LDLR的 结合，进而阻止LDLR的降解,使肝脏表达 更多的LDL-R，降低血浆LDL-C水平
可以互相讨论下，但要小声点
降脂药物治疗
1. 他汀类药物治疗 2.非他汀类药物治疗
1、他汀类药物治疗
他汀类药物，是超高危ASCVD患者二级预防的基石。 其通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶HMGCoA 还原酶，使细胞内胆固醇合成减少，肝细胞 内胆固醇水平下降，继而通过负反馈调节使肝细 胞表面的LDL受体明显上调，循环中LDL和极低密 度脂蛋白（VLDL）颗粒表面的载脂蛋白B和E与上 调的受体相结合，将循环中的LDL和VLDL颗粒大量 转移至肝细胞内，从而使血中的LDL-C和VLDL-C水 平显著下降。他汀类药物可显著降低血清总胆固 醇、LDL-C，对甘油三酯。
4、它是注射剂且患者可自行注射，无需每天 服用，患者的依从性和耐受性也更高
肝或肾功能受损的患者不必调整阿利西 尤单抗（alirocumab）或依洛尤单抗 （evolocumab，商品名瑞百安）的剂量, 但目前没有重度肝或肾功能受损患者的 用药数据。
用药剂量
依洛尤单抗（商品名瑞百安）用于原发 性或混合性血脂异常的推荐剂量为一次 140mg、每2周1次，或一次420mg、每月1 次，均为皮下给药；2种剂量在临床上等 效。
使用他汀类药物时，循环中的PCSK9水平上 调，这提示抑制PCSK9通路有可能补充他汀 类的降LDL-C作用。
PCSK9优点
1、其作用于与其他降脂药物不同的靶点，通 过联合应用可实现机制互补。
2、它不能进入细胞内，只是在细胞表面与受 体结合，因此不会带来过多的代谢性影响。
3、此外，由于它是大分子，无法通过血脑屏 障，也就不存在对于中枢神经系统的影响。
PCSK9抑制剂以剂量依赖的方式降低 LDL-C，最多可降低70%，在他汀类 治疗之上最多可再降低60%。PCSK9 抑制剂减少了全因死亡率、心血管 死亡率和心肌梗死，风险越高的患 者，接受 PCSK9 抑制剂治疗的获益 越大。
有研究者提出，除了降LDL-C外，PCSK9抗体 还可能通过其他机制来改善心血管结局。这 些机制包括减轻动脉粥样硬化斑块内的炎症 和氧化应激，以及抑制促血栓形成途径。这 些作用对于ACS患者可能格外重要
阿利西尤单抗（波立达）的起始剂量是一次75mg、皮下注射、 每2周1次。维持剂量是一次75-150mg、皮下注射、每2周1次。 开始用药或调整剂量后应在4-8周内测定血浆LDL-C水平，如果 LDL-C降低不充分，则上调剂量至150mg。
若患者倾向于减少给药频次，阿利西尤单抗的另一种起始剂量 为一次300mg，每4周1次。接受该剂量方案的患者，应在预定 的下1剂给药之前检测LDL-C。如果LDL-C降低不充分，可给予 一次150mg、每2周1次，在预定的下1剂给药日开始采用这种新 剂量。调整剂量后应在4-8周内复测LDL-C。
超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂ຫໍສະໝຸດ Baidu管理中国专家共识
一、ASCVD的定义
临床ASCVD包括急性冠状动脉综合征、 心肌梗死史、稳定或不稳定心绞痛、 冠状动脉或其他血管重建术、缺血性 卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管 病变等，以上均为动脉粥样硬化相关 性疾病
超高危ASCVD人群的定义
定义为发生过≥2次严重的ASCVD事 件或发生过1次严重的ASCVD事件合 并≥2个高风险因素的患者为超高 危ASCVD患者
依折麦布：
依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。 此外，他汀类药物与依折麦布具有协同作用， 两者联合治疗可进一步降低血清LDL-C水平， 同时不增加他汀类药物的不良反应，对于接 受最大耐受剂量他汀类药物治疗 4~6 周后 LDL-C水平仍不达患者，可联合依折麦布进 行治疗，以达到LDL-C水平＜1.4 mmol/L且 较基线降幅超过50%以上的治疗靶标