读《伤寒杂病论》随想

读《伤寒杂病论》随想

作者：黑糊糊

初看《伤寒杂病论》，是在二十年前，听我祖父说，中医的最高境界就是学懂伤寒，于是我开始看这个书，初看几天，觉得一头雾水，没有任何感觉。去问我祖父：这个书到底能不能学懂？祖父答：世人学经典的不少，学懂的不多，要是在最初期不懂就不学了，以后你看病最多只能是个半瓶醋！要么就坚持下去，要么从此不要再学中医！

接下来的时间，硬着头皮把伤寒从头到尾过了一遍，虽然这样看过一遍，其实对这个书的理解是微乎其微的，也就是知道几个熟悉点方子可以治什么样的病，也只是留下个大体的印象而已。此后的时间，一般是每年把《伤寒杂病论》看上一遍，随着次数的增多，对这个书的感觉就不同了，我看书从来没什么记忆，特别是不理解的东西，脑子中一片空白。后来看一些其它书，发现许多作者对伤寒推崇备至。这使我不得不重新认识这个书的价值。

家中传下来的书，以前有四大竹箱，其中医书占大半，以前本草类的书看得最多，也跟着民间医生学了些草药单方的用法，他们的话让我对伤寒也另眼相看，他们都说用单方是因为药力大，病看准了，用了就有效，但不是什么病都能治的。问题出在什么地方呢？他们回答：因为学不懂伤寒，这倒不是谦虚，而是确实不能深入理解伤寒。

随着时间的流逝，对伤寒的认识也进一步加深，特别是自己上了临床，更是对此深有感触，发现真正有益于临床的书不多，而《伤寒杂病论》就是其中的典范。

对于学习伤寒，我觉得首先要把握一个纲领，也就是要知道伤寒是一部什么书。伤寒是一部中医临床著作，就不用赘述了，有人提出，说古代的伤寒，与现今看到的病不是一回事，所谓古方今病两不相能；还有人说，伤寒只论述了“寒”邪所致的病，其它病邪，特别是“温”邪所致的病，不包括在其中。真是这样的吗？绝对不是！以我粗浅的看法，《伤寒杂病论》是一部大匠之作，所谓大匠示人规距，不示人以巧。运用之妙，存乎一心。书中记录的内容，是作者对临床的理解，包含了中医理论在具体的病情下各种灵活的运用，各种法则兼备，该书的分类明细，从病因上入手，分伤寒与杂病，然后再往下逐次细分，伤寒先分为太阳病、阳明病……，然后病有“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，往下再分，在各条中，仍然是这样的分类方法，太阳病中有“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。再往下，桂枝汤证，则有“荣弱卫强、卫气不和与卫气不共荣气谐和”等不同的情况；阳明病中有太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明种种不同，等等。阳病阴病，也有分类：“问曰：阳病十八何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中”。标本缓急同样是这种分类方法：“病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。夫病痼疾加以卒病，当

先治其卒病，后乃治其痼疾也”。全书把中医理论完整的灵活运用，目的就在于示人以规距。

下面就几个问题提出自己的肤浅看法：

关于病因学说

仲景说：千般疢难，不越三条；一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。后世的三因学说，把病因分为内因外因与不内外因，看似明白，实无助于临床。仲景的分类法，则是“为内所因”的归为杂病，“为外皮肤所中”的归为伤寒。大凡看法，以此为别。五邪中人，各有法度，，则是从另一层面的“病因”。两者的区别在于，一个是病的起始因素，一个是这些因素作用于人体后出现的综合性结果。伤寒里所言则为后者。

《黄帝内经·阴阳应象大论》中有云：善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。伤寒体现的正是这种治疗上先机而发，故病因学并非表面现象上看到的内因与外因。并且进一步阐明：夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也

关于方证对应和见病知源

书中有两句话，一是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，多数人对此熟悉。另一句话是仲景自序中说的：“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》……虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能循余所集，思过半矣”。许多伤寒名家提出方证

对应，笔者觉得并不太妥当，首先方从法出，法随证变。不管什么方，都是在见到相应的病之后才立法处方的，所以方并非天生的，也不是一成不变的，总是以病、以证的治疗为准则，仲景也是这样用方的，病是动态的，诊治当然也应该是动态的。伤寒和杂病不一样，杂病相对伤寒来说，稳定性强一些，变化不大，可以方证对应，而伤寒则不能，古人有“走马看伤寒”的说法，意思就是伤寒的变化快，以不变之方对应变化之病，无异于刻舟求剑。个人认为，学习伤寒，有几个层次，一是按证索方，一是方证对应，再就是见病知源，而见病知源可能是我们不能达到的，行医也分几种境界：一是临证时心无定见，看病摸不着头脑，这种医生几乎不会看病；二是能大体看出个所以然，然后专病专方套用；三是辩证加辩病，可以套方，也可以自己加减。四是方证对应，能灵活使用经方，治病多有效验；五是见病知源，面对患者时，能知根知底，清楚知道病性、病位与病之轻重缓急，知道病因何而发，现在处于哪个阶段，它的发展趋势往什么方向，治疗上可以选择什么方案，在所有方案中，最恰当的是什么方案，能预测它将来会怎样，但这很难做到。甚至在人没病时就可以看出将来的问题，所谓治未病是也；六是尽愈诸病，这就是理想状态了，呵呵。

我们做不到高层次，不能成为“上工”所以只有下降一下台阶，观其脉证，知犯何逆，随证治之了，再不行，就方证对应算了，再不行，就用八纲辩证了，再不行，就用经验来看了，再不行，道听途说来治，还不行，杂方乱投，到了这样的层次，就失去了中医的面目。其实观其脉证，知犯何逆，随证治之是仲景治坏病的一种方法，这里借用一

下。成了平时见招拆招的最好办法。也就是现在说的方证对应，但离见病知源有距离，意思不一样。

《伤寒杂病论》，不只是讨论伤寒，也讨论了杂病，同样在治杂病时提出“见肝之病当先实脾”，与治伤寒的见病知源同出一辙，都是治未病思想的体现，而操作上稍有不同。可能更接近“方证对应”。

“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。一个病的自然过程，有其自己的属性，在这个变化的过程中，见病知源，才可以预见其将来的传变或者不传，方证对应，割裂了伤寒论的整体性，和见病知源背道而驰了。见病知源和观其脉证，知犯何逆，随证治之，不是一回事，见病知源能从根本上把握一个病的来去顺逆，前因后果。见病知源是伤寒的精髓所在！同时，这也是上工治未病的思想在伤寒的体现。

曾治一女性，36岁，2007年9月20日来诊，自诉“感冒”两天，在卫生院输液一次，无好转来看中医。当时见证为：初起流鼻涕，打喷嚏，第二天全身酸痛无力，有汗出，不呕不渴，大小便正常，打针后感觉症状没减轻反加重，还不想吃饭。舌红苔薄白，脉浮而缓。据当时情况，开桂枝汤一剂。21日病人来复诊，说前面的药吃后，汗出，胃中难受，火辣辣的，口渴口苦，时时恶心，身体痛倒是缓解了，但现在纯不想吃饭了！一把脉，昨天的浮缓脉变成了弦脉，太阳证已解，转入少阳了，开小柴胡汤一剂：