合江县利城高级中学校学生健康卡(开学返校时填)
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合江县利城高级中学校学生健康卡（开学返校时填）
姓名 年级
假期常住地 址
返校前14天 身体健康状 况（正常/ 感冒/感冒 已痊愈）
Leabharlann Baidu
家庭成员健 康状况（正 常/感冒/感 冒已痊愈）
是否曾往疫 情防控重点 地区
是否接触过 来自重点疫 区亲友
是否接触过 确诊者或疑 似患者
如属县外返 合学生，返 回合江日期 。
县外返合至 开学，是否 自我隔离满 14天。
监护人签字 /日期
说明：返校时将纸质表交学校审核存档备查。
姓名 年级
假期常住地 址
返校前14天 身体健康状 况（正常/ 感冒/感冒 已痊愈）
Leabharlann Baidu
家庭成员健 康状况（正 常/感冒/感 冒已痊愈）
是否曾往疫 情防控重点 地区
是否接触过 来自重点疫 区亲友
是否接触过 确诊者或疑 似患者
如属县外返 合学生，返 回合江日期 。
县外返合至 开学，是否 自我隔离满 14天。
监护人签字 /日期
说明：返校时将纸质表交学校审核存档备查。