中国工程院外籍院士

中国工程院外籍院士

候选人提名书

（2017年度）

被提名者姓名：

国籍：

学科专业：

中国工程院印制

姓名:性别：出生年月日：

国籍:专业技术职称：

通信地址：

工作单位全称：

主要学历：

主要学术经历：

是否是所在国工程院及(或)科学院院士：

在工程科学技术方面的主要成就及获奖情况：

对中国工程科技事业的主要贡献：

反映主要工程科技成就、贡献和学术水平，有代表性的研究成果和论文、报告、著作目录（不超过15篇。论著如有合作者，请按发表时署名顺序排列）：

提名人意见：

院士签名（盖章）：

年月日